不同口腔涂抹劑對極低出生體重早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力及臨床結(jié)局的影響

王曉燕 李勝玲 劉琴 孫彩霞 米光麗

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，寧夏 銀川 750004；3.寧夏銀川市婦幼保健院，寧夏 銀川 750001)

極低出生體重早產(chǎn)兒因吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調(diào)、行為狀態(tài)組織能力下降等問題，通常不能早期經(jīng)口喂養(yǎng)，從而導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)的延遲[1-2]。故如何使極低出生體重早產(chǎn)兒在出生早期即得到母乳無疑已經(jīng)成為醫(yī)務(wù)人員所關(guān)心的問題之一，而初乳口腔涂抹(Own mother's colostrum,OMC)是指使用無菌注射器將少量初乳涂于早產(chǎn)兒口腔兩頰的過程[3]，在口腔涂抹過程中，可刺激口咽部特定的細(xì)胞，促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)和吸收功能，從而刺激消化系統(tǒng)的成熟[4]。研究表明，OMC是一種免疫療法和營養(yǎng)性喂養(yǎng)的補(bǔ)充，可改善極低出生體重早產(chǎn)兒在出生的前幾天吸收母乳零含量的狀況[5]，但是，母親由于特殊性疾病等因素限制，不少極低出生體重早產(chǎn)兒在住院期間不能獲得親母母乳，此時(shí)捐獻(xiàn)母乳成為極低出生體重早產(chǎn)兒在住院期間營養(yǎng)支持的選擇之一[6]。因此，本研究旨在探討并比較親母初乳、捐獻(xiàn)母乳、生理鹽水3種口腔涂抹劑對極低出生體重早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力、喂養(yǎng)進(jìn)程的影響，為極低出生體重早產(chǎn)兒早期積極的營養(yǎng)喂養(yǎng)干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月-2019年11月出生于銀川市婦幼保健院并入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(Neonatal intensive care unit，NICU)的極低出生體重早產(chǎn)兒為研究對象。極低出生體重早產(chǎn)兒納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎齡為28～34周。(2)出生體質(zhì)量<1 500 g。(3)母親(12～48)h內(nèi)可提供初乳。(4)接受全管飼喂養(yǎng)，或管飼喂養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相結(jié)合。極低出生體重早產(chǎn)兒母親納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)母親愿意提供初乳。(2)母親愿意接受捐獻(xiàn)母乳。(3)母親自愿參加、同意長期合作、定期隨訪，簽署知情同意書。極低出生體重早產(chǎn)兒排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重并發(fā)癥(腦室內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎、重度窒息、新生兒敗血癥等嚴(yán)重感染等)。(2)消化道畸形者。極低出生體重早產(chǎn)兒母親排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)母親血清學(xué)檢測陽性者，如HIV、乙肝、丙肝、巨細(xì)胞病毒和梅毒等。(2)母親長期藥物治療史及近半年內(nèi)有血制品輸注史者。(3)母親發(fā)生急性感染如乳腺炎等需要長期抗生素者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究過程中發(fā)生如腦室出血等或其他影響研究結(jié)果者。(2)家屬要求退出本研究、轉(zhuǎn)院、提前出院或死亡者。(3)已納入親母初乳組的極低出生體重早產(chǎn)兒母親中途因各種原因無法繼續(xù)提供初乳者。本研究共納入96例極低出生體重早產(chǎn)兒，最終完成本研究的87例，完成有效率90.63%，失訪率約9.37%。87例極低出生體重早產(chǎn)兒平均胎齡(32.04±1.69)周；平均體質(zhì)量(1.35±0.13)kg，平均身長(39.16±3.00)cm，平均頭圍(27.92±1.88)cm，Apgar評(píng)分1 min(8.53±1.25)分，5 min(9.49±0.73)分。3組極低出生體重早產(chǎn)兒基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組極低出生體重早產(chǎn)兒基線資料比較

1.2方法

1.2.1初乳的獲取及儲(chǔ)存 對符合條件的極低出生體重早產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)人進(jìn)行一對一、面對面的宣傳指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)初乳的采集、運(yùn)送和儲(chǔ)存的重要性；鼓勵(lì)極低出生體重早產(chǎn)兒母親早期開始規(guī)律泵奶，且使用一次性保鮮儲(chǔ)奶袋收集母乳，在儲(chǔ)奶袋上注明極低出生體重早產(chǎn)兒及母親姓名、床號(hào)、泵奶的日期、時(shí)間。采集的初乳用于口腔涂抹的置于母乳庫冰箱冷藏室內(nèi)保存，有效期為24 h。

1.2.2母乳庫捐獻(xiàn)母乳的獲取及儲(chǔ)存

1.2.2.1母乳庫捐獻(xiàn)母乳流程 見圖1。

圖1 母乳庫捐獻(xiàn)母乳流程圖

1.2.2.2母乳庫捐獻(xiàn)母乳的儲(chǔ)存 經(jīng)捐獻(xiàn)母乳流程獲取的捐獻(xiàn)母乳，存放于母乳庫冰箱待合格捐獻(xiàn)母乳區(qū)，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)合格后置母乳庫冰箱冷凍室≤-20 ℃下保存。

1.2.3常規(guī)護(hù)理 3組均給予早產(chǎn)兒發(fā)育支持護(hù)理：(1)營造NICU溫馨環(huán)境：減少聲音及強(qiáng)光的刺激，溫度24～26 ℃，相對濕度55%～65%，室內(nèi)定期消毒，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)節(jié)暖箱內(nèi)中性溫度。(2)保持舒適體位，如鳥巢式護(hù)理、袋鼠式護(hù)理等。(3)減少侵襲性操作，如采用無創(chuàng)性經(jīng)皮膽紅素測定，建立中央靜脈通道等。

1.2.43種不同口腔涂抹劑口腔涂抹頻次及時(shí)間 3組的口腔涂抹頻次均為每天6次，每次間隔4 h。口腔涂抹時(shí)間為：獲得初乳開始至初乳分泌結(jié)束。每天涂抹時(shí)段為：09∶00、13∶00、17∶00、21∶00、01∶00、05∶00。

1.2.5口腔涂抹流程 見圖2。

圖2 口腔涂抹流程圖

1.3監(jiān)測指標(biāo)與測量工具

1.3.1喂養(yǎng)情況評(píng)估

1.3.1.1評(píng)估經(jīng)口喂養(yǎng)能力 從極低出生體重早產(chǎn)兒入院第1天開始，直至達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)，每天09∶00采用早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評(píng)估量表(Preterm infant oral feeding readiness assessment scale,PIOFRA scale)測評(píng)3組極低出生體重早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)能力，該量表是由Cristina等研制，仝慧茹等[7]翻譯，包括糾正胎齡、口型、行為、口腔反射、非營養(yǎng)吸吮1min等5個(gè)維度共18個(gè)條目構(gòu)成，每個(gè)條目計(jì)分范圍為0～2分，各條目相加為總分，36分為最高分，得分越高可說明極低出生體重早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力越高，得分>30分，表明早產(chǎn)兒可以開始經(jīng)口喂養(yǎng)。該量表內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.817，內(nèi)容效度為0.889。

1.3.1.2觀察并記錄喂養(yǎng)進(jìn)程 喂養(yǎng)進(jìn)程指自開始經(jīng)口喂養(yǎng)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)所需要的時(shí)間，即喂養(yǎng)進(jìn)程=完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間-開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間。(1)開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間 有自主吸吮能力，首次經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)奶量≥5 mL/次。(2)完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間 經(jīng)口喂養(yǎng)奶量120 mL/(kg·d)，且無需管飼達(dá)48 h的時(shí)間。

1.3.2臨床結(jié)局指標(biāo)

1.3.2.1喂養(yǎng)不耐受 嘔吐次數(shù)≥3次/d；24 h腹圍增大超過1.5 cm；持續(xù)3 d以上奶量不變；胃殘留物≥2 mL/kg上，出現(xiàn)其中一種癥狀者，診斷為喂養(yǎng)不耐受。

1.3.2.2高膽紅素血癥(Hyperbilirubinaemia,HB) 出生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，程度重，持續(xù)時(shí)間長，黃疸退而復(fù)現(xiàn)，經(jīng)皮或血清膽紅素>15.0 μmol/L，或每日上升超過5 mg/dl。

1.3.2.3壞死性小腸結(jié)腸炎(Necrotizing enterocolitis,NEC) 嘔吐或從胃管內(nèi)抽出含膽汁或咖啡渣樣物、腹脹、腸鳴音減弱、大便帶血并由腹部X線確診者。

2 結(jié)果

2.13組極低出生體重早產(chǎn)兒喂養(yǎng)能力各維度得分及總分比較 見表2。

表2 3組極低出生體重早產(chǎn)兒喂養(yǎng)能力各維度得分比較 分

2.23組極低出生體重早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間和完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間及喂養(yǎng)進(jìn)程的比較 見表3。

表3 3組極低出生體重早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間及完全喂養(yǎng)進(jìn)程的比較

2.33組極低出生體重早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥比較 見表4。

表4 3組極低出生體重早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥比較 n(%)

3 討論

3.1不同口腔涂抹劑對極低出生體重早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力的影響 幫助極低出生體重早產(chǎn)兒盡早建立完善的吸吮、吞咽等反射，早期實(shí)現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)是NICU管理的重點(diǎn)[8]。且極低出生體重早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的最終目的是盡快達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)。本研究分別給予極低出生體重早產(chǎn)兒親母初乳、捐獻(xiàn)母乳及生理鹽水口腔涂抹，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在出生后第7天、第14天親母初乳和捐獻(xiàn)母乳口腔涂抹的極低出生體重早產(chǎn)兒的口腔反射維度得分高于生理鹽水口腔涂抹的極低出生體重早產(chǎn)兒(P<0.05)。這與初乳及母乳中含有多種營養(yǎng)成分、多種生長因子[9]，可刺激極低出生體重早產(chǎn)兒產(chǎn)生吞咽動(dòng)作，興奮迷走神經(jīng)，以促進(jìn)其吮吸-吞咽-呼吸功能的協(xié)調(diào)有關(guān)，在其提高極低出生體重早產(chǎn)兒口腔反射維度得分的同時(shí)，還會(huì)使其盡早開始經(jīng)口喂養(yǎng)，從而達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)[10]。因此，本研究結(jié)果也證實(shí)：親母初乳和捐獻(xiàn)母乳口腔涂抹的極低出生體重早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間和完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間明顯早于生理鹽水口腔涂抹的極低出生體重早產(chǎn)兒(P<0.05)。且親母初乳口腔涂抹的極低出生體重早產(chǎn)兒達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間更早于捐獻(xiàn)母乳口腔涂抹的極低出生體重早產(chǎn)兒(P<0.05)，這與捐獻(xiàn)母乳為成熟乳，并被儲(chǔ)存于母乳庫，使其營養(yǎng)成分如可變脂肪含量和蛋白質(zhì)含量較低有關(guān)。經(jīng)過巴氏消毒的捐獻(xiàn)母乳雖減少或消除了細(xì)菌及病毒性疾病傳給接受者的風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上保護(hù)了捐獻(xiàn)母乳的接受者[11]，但經(jīng)過巴氏消毒、冷凍、解凍后的捐獻(xiàn)母乳其蛋白質(zhì)、脂肪以及能量分別減少了12.5%、25%和16%，而IgA和IgG則降低了30%和60%[12]。因此，缺乏營養(yǎng)物質(zhì)及免疫因子刺激的捐獻(xiàn)母乳口腔涂抹的極低出生體重早產(chǎn)兒達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間晚于親母初乳口腔涂抹的極低出生體重早產(chǎn)兒，同時(shí)本研究中親母初乳口腔涂抹的極低出生體重早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程為(9.59±4.60)d短于捐獻(xiàn)母乳涂抹者(13.03±3.15)d，更短于生理鹽水口腔涂抹者(14.93±3.18)d(P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)親母初乳和捐獻(xiàn)母乳口腔涂抹可縮短完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間，無疑可縮短喂養(yǎng)進(jìn)程。

另外，本研究中親母初乳口腔涂抹和捐獻(xiàn)母乳口腔涂抹的極低出生體重早產(chǎn)兒，在出生后第14天其非營養(yǎng)性吸吮維度得分明顯高于生理鹽水口腔涂抹的極低出生體重早產(chǎn)兒(P<0.05)，這與極低出生體重早產(chǎn)兒的味覺發(fā)育對咸味反應(yīng)微弱，而對甜味呈現(xiàn)出較為積極的口腔運(yùn)動(dòng)反應(yīng)有關(guān)[13]。說明親母初乳口腔涂抹和捐獻(xiàn)母乳口腔涂抹的極低出生體重早產(chǎn)兒對甜味能呈現(xiàn)較為明顯的吸吮動(dòng)作。

3.2不同口腔涂抹劑對極低出生體重早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥的影響 極低出生體重早產(chǎn)兒由于胃腸道平滑肌功能發(fā)育不良，且消化酶分泌缺乏，胃內(nèi)激素水平低引起胃排空緩慢、神經(jīng)功能紊亂，易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受[14]；本研究結(jié)果顯示，親母初乳口腔涂抹和捐獻(xiàn)母乳口腔涂抹的極低出生體重早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率均低于生理鹽水口腔涂抹的極低出生體重早產(chǎn)兒(P<0.05)。這與早期的親母初乳口腔涂抹或捐獻(xiàn)母乳口腔涂抹，使得乳汁附著在極低出生體重早產(chǎn)兒口咽部，通過口腔黏膜直接吸收初乳中的酶類及生長因子，從而促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，為經(jīng)口喂養(yǎng)提供了很好的腸道條件有關(guān)。

3.2.1親母初乳口腔涂抹可降低HB的發(fā)生 本研究中親母初乳口腔涂抹和捐獻(xiàn)母乳口腔涂抹的極低出生體重早產(chǎn)兒HB發(fā)生率較生理鹽水口腔涂抹的極低出生體重早產(chǎn)兒明顯降低(P<0.05)，這主要是極低出生體重早產(chǎn)兒其腸蠕動(dòng)乏弱無力，胎糞排泄延遲，腸肝循環(huán)加快，而肝腸循環(huán)又增加膽紅素的重吸收，增加血清膽紅素濃度，加之伴有肝臟發(fā)育不成熟及葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶不足，因此黃疸出現(xiàn)早，程度重同時(shí)持續(xù)時(shí)間長[15]，而無論是親母初乳還是捐獻(xiàn)母乳，都含有免疫活性物質(zhì)和益生菌，即可刺激早產(chǎn)兒的免疫系統(tǒng)和消化系統(tǒng)[16-17]，還可增加膽紅素的排泄，減少肝腸循環(huán)，在一定程度上降低了高膽紅素血癥的發(fā)生，甚至減少胃腸道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，且早吸吮不僅有利于腸蠕動(dòng)，還可促進(jìn)胎便的排空、減少再吸收現(xiàn)象，從而降低血中膽紅素水平[18]，也就降低了HB的發(fā)生。

3.2.2母乳涂抹不增加NEC的發(fā)生 NEC是極低出生體重早產(chǎn)兒常見急腹癥之一，發(fā)病日齡與出生體質(zhì)量和胎齡相反，胎齡越小出生體質(zhì)量越輕，則發(fā)病日齡越晚。而不合理喂養(yǎng)被認(rèn)為是發(fā)生NEC的一個(gè)重要原因。且研究[19]證實(shí)，親母初乳及捐贈(zèng)母乳不但可有效促進(jìn)其腸內(nèi)營養(yǎng)，提高其抗感染能力，還可明顯降低早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎等的發(fā)生。但本研究中，親母初乳及捐獻(xiàn)母乳口腔涂抹不增加極低出生體重早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生(P>0.05)，這與許素環(huán)等[20]Meta分析結(jié)果相似。

綜上所述，親母初乳和捐獻(xiàn)母乳口腔涂抹均可提高極低出生體重早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力，縮短喂養(yǎng)進(jìn)程；且親母初乳口腔涂抹對提高經(jīng)口喂養(yǎng)的效果優(yōu)于捐獻(xiàn)母乳口腔涂抹，還可縮短完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間。同時(shí)親母初乳和捐獻(xiàn)母乳口腔涂抹均可降低極低出生體重早產(chǎn)兒HB癥、喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，且不增加NEC的發(fā)生。