圍術期質子泵抑制劑質控模式的建立及效果▲

朱宇歡 區家茵 曹 強 李愛平 唐 衛

(廣西壯族自治區人民醫院邕武醫院藥劑科，南寧市 530001，電子郵箱：whydydy@163.com)

質子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)是治療消化性潰瘍的一類藥物，該類藥物通過阻斷胃酸分泌的最后通道以阻滯氫離子與鉀離子的交換，從而抑制胃酸分泌，具有特異性高、抑酸作用強的特點[1-2]。在圍術期，經常使用PPI防止患者出現應激性潰瘍[3]，但與此同時PPI的不合理使用現象也越來越嚴重，用藥風險發生率不斷上升。國內研究顯示，PPI的不合理使用主要表現在無用藥指征、超劑量使用、療程過長應用等[4-5]，而長療程、超劑量使用PPI可能會導致多種嚴重不良反應，如低鎂血癥、骨質疏松、維生素B12缺乏、貧血、肺部及腸道感染、增加息肉形成風險等。因此，圍術期必須注意PPI用藥的合理性和規范性。我院利用“處方前置審核+病歷點評+PDCA循環法[Plan(計劃)、Do(執行)、Check(檢查)和Act(處理)]+行政輔助”的四維管理，建立圍術期PPI的用藥質控模式，以促進其合理用藥。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 利用醫院信息系統獲取我院2019年7～12月住院患者在圍術期使用PPI的全部醫囑作為研究對象，共計563份病歷、5 937條醫囑。使用科室包括肝膽外科319例(56.7%)、骨科64例(11.3%)、泌尿外科55例(9.8%)、急診外科99例(17.6%)、婦科26例(4.6%)。

1.2 建立圍術期PPI的質控模式

1.2.1 梳理質控藥品清單:根據質控要求梳理我院所有PPI，并在醫院信息系統及處方前置審核系統中用前綴標注，以便后續進行質控檢查。藥品清單包括蘭索拉唑、奧美拉唑、埃司奧美拉唑鈉、泮托拉唑、雷貝拉唑、艾普拉唑的所有規格及劑型。

1.2.2 處方前置審核系統:處方前置審核系統是將“用藥合理性實時審核功能”嵌入到醫生工作站與藥師工作站中，在醫生開具處方之前，基于“臨床合理用藥專業知識庫”與“用藥合理性審核引擎”進行實時、快速的事前審核，并依據審核問題的嚴重程度，給予醫生及審方藥師信息警示[6]。于2019年7月在醫院信息系統住院醫生工作站嵌入處方前置審核系統，并對圍術期PPI使用醫囑進行在線審核試運行，試運行期為半年。處方前置審核規則符合《應激性潰瘍防治專家建議》(2015版)[7]《應激性黏膜病變預防與治療-中國普通外科專家共識(2015)》[8]《質子泵抑制劑臨床應用的藥學監護》[9]，并與在院使用的所有PPI說明書相符。醫生在開具PPI醫囑時，若觸犯審方規則，系統會有提示及說明(提示醫囑)，醫生可以根據提示選擇修改(或不修改)，同時系統將未修改部分作為問題醫囑進行后臺記錄。

1.2.3 病歷點評:由臨床藥學專業并經過培訓的專職審方藥師從處方前置審核系統提取全部問題醫囑，結合醫院信息系統記錄患者的詳細資料進行綜合點評，根據是否存在預防用藥不適宜、用法用量不符、療程過長、給藥途徑不適宜4個指標進行再評價，判定其用藥的合理性，同一病歷如存在2種以上不合理用藥情況，取主要不合理用藥情況進行歸類。評價規則與處方前置審核系統規則相符。

1.2.4 采用PDCA循環法進行反饋整改:(1)計劃階段。成立以業務院長為組長，由醫教科、藥劑科、手術科室主任等組成的質控小組，藥劑科負責收集、評價及反饋PPI的不合理使用情況，以降低圍術期PPI預防用藥不適宜、用法用量不符、療程過長、給藥途徑不適宜的發生率作為計劃目標。(2)執行階段。組織手術科室臨床醫生對《應急性潰瘍防治專家建議(2015)》[7]和《應激性黏膜病變預防與治療-中國普通外科專家共識(2015)》[8]進行學習，主要由藥劑科負責，主要學習形式包括處方專項點評、PPI預防性合理應用專題講座、用藥指南學習等，促進手術科室醫生的合理用藥水平。同時加強審方藥師培訓，審方藥師需進行并通過專項審方考試。審方藥師每月定期向臨床醫生反饋病歷點評情況，互相交換意見，針對在溝通中雙方共同認可的，并且在已有規則庫中不合理的或不完善的內容，共同確定合理的藥物“適應證”“用法用量”“臨床診斷與用藥不符”及“相互作用”等規則，經科室主任簽名后以科室為單位提交藥事會,藥事會成員包括正院長、分管院長、醫教科、藥劑科、各臨床科室負責人等。(3)檢查階段。以月為時間段，評價PPI預防用藥不適宜、用法用量不符、療程過長、給藥途徑不適宜的整改情況。(4)處理階段。以季度為時間段，反饋病歷點評情況，對各科室修改規則庫數據的申請提交藥事會討論，對討論通過的規則經醫教科備案，由藥劑科納入規則庫。整改不佳的問題帶入下一季度質控計劃目標。在4個評價指標中，對于同一個指標有3份不合理病歷的醫生，按本院PPI預防性合理使用管理規定進行公示。

1.2.5 行政輔助管理措施:我院管理層高度重視圍術期PPI的合理使用情況，制定PPI合理使用管理規定及人性化的獎罰機制。(1)對合理用藥的病歷按優質病歷進行相應獎勵；(2)對不合理使用PPI的個人及科室，改變過去與績效掛鉤的處罰，實行限量或停供方式，即對同一品規藥物，如果科室內超過3名臨床醫生被公示，將對該品規藥物在此科室采取限量供應；(3)限量用完后如有非預防的治療需要，需以科室名義經科主任簽名后向醫務科按具體患者需要提出書面申請，藥劑科將對這部分醫囑進行重點檢查；(4)個人累計被公示2次，將取消其對該品規藥物下一個月的使用資格。我院圍術期PPI質控模式見圖1。

圖1 圍術期PPI質控模式流程圖

2 結 果

2.1 實施質控后圍術期PPI問題醫囑的變化情況 2019年7～12月期間，我院圍術期PPI的醫囑從1 230條減少至766條，下降37.72%；系統篩選出來的提示醫囑從717條減少至316條，下降55.93%；臨床醫生對提示醫囑主動修改率從17.71%(127/717)提高到33.54%(106/316)，問題醫囑占比從47.97%下降至27.42%。見表1。

表1 2019年7～12月我院圍術期PPI醫囑情況分析

2.2 圍術期PPI不合理用藥情況 2019年7～12月期間，我院圍術期PPI不合理用藥病歷數從7月的98份下降到12月的35份，下降幅度為64.29%；不合理用藥類型主要表現為預防用藥不適宜及給藥途徑不適宜。見表2。

表2 2019年7～12月PPI不合理用藥類型分布[n(%)]

3 討 論

我院通過“處方前置審核+病歷點評+PDCA循環法+行政輔助”的四維管理，建立圍術期PPI的質控模式，使得臨床醫生合理用藥意識的增強，圍術期PPI醫囑數量持續降低，從2019年7月1 230條下降至12月的766條，下降幅度為37.72%；問題醫囑占比從2019年7月的47.97%下降至12月的27.42%，說明通過圍術期PPI的質控模式，不必要的PPI預防性使用得到有效控制，這有利于抑制PPI費用的不合理增長。另外，2019年7月至12月，臨床醫生對審核系統篩選出來的提示醫囑主動修改率從17.71%上升至33.54%，提示臨床醫生對系統提示的依從性提高。但筆者認為提示醫囑主動修改率的提高不完全是醫生對審核系統規則的認可，有可能是因為醫生受到獎罰機制的制約，才主動修改醫囑。本研究中，不合理用藥病歷主要體現在預防用藥不適宜上，這提示減少圍術期PPI濫用仍是質控的首要目標。療程過長、給藥途徑不適宜可能與醫生的用藥習慣有關，要通過質控模式的循環整改以加強臨床醫生的重視。

PPI不宜與胃腸動力藥(如多潘立酮片)同時聯用，因為后者可促進胃腸蠕動從而減少PPI在胃腸內的滯留與吸收，如需聯用，兩藥應至少間隔1 h以上。處方前置審核系統在醫囑中提示聯合用藥不適宜時，醫生通常情況下會根據提示修改換藥，但同時也有部分醫生會通過電話溝通方式與審方藥師提出不同的用藥疑問；審方藥師在除對臨床醫生做詳細解答外，事后還通過處方專項點評講座對臨床科室醫生進行普及，并及時將具體原因維護進審核系統。隨著處方前置審核在臨床的普及應用，類似情況會越來越多，這不僅說明醫師、藥師之間在治療與用藥上存在認知偏差，也說明隨著醫療技術的不斷提高，處方前置審核系統數據要有主動學習及持續升級功能。如何加強醫、藥之間的相互溝通及學習，不斷完善處方審核規則庫，這給質控模式的循環改進提出新的階段目標。

隨著處方前置審核系統在我院住院部的試運行，實現了利用信息化手段對住院用藥醫囑進行全審核的可能，審方藥師只需要審核處方前置審核系統篩選出來的問題醫囑，結合患者綜合信息進行再審核其是否用藥合理即可。這不但改變藥師以往只能對海量住院醫囑進行抽查的工作模式，極大地提高了藥師工作效率，同時也可以借助信息化系統對所有數據進行客觀、全面的用藥分析。審方藥師在對問題醫囑的審核過程中，通過不斷地與臨床醫生進行溝通和意見交換，不但促進醫師、藥師之間知識的互補，發揮各自專業特長和優勢，也為處方前置審核的良好運行提供更多的數據支持。處方前置審核在對醫囑的審核過程中，常有“假陽性”及“假陰性”醫囑發生，這是由于每個醫院、每位患者均會有個性化的診療方案，這些方案可能會與數據庫內的規則不符合，通過模式兼容、管理升級，在一區域內建立“一個審方中心+ 多個分中心”的處方審核機構，可實現對同一區域多醫聯體的支撐，并依托醫聯體，形成統一、有效區域處方前置審核系統[10]，通過構建更全面合理的審核規范，利用先進的醫學信息化管理，科學地促進區域性合理用藥水平。

行政管理輔助措施是保證質控模式良好運行的有力支撐。以往臨床上將不合理用藥獎罰與績效掛鉤，一方面打擊臨床醫生工作的積極性，另一方面也因獎罰力度較小，不能引起醫生足夠的重視，以至于整改成效不佳。這次行政管理輔助措施以限量甚至停用藥物作為懲罰手段，處罰范圍涉及個人及科室，在有真正治療需要時可按規定流程申請使用，這在不影響正常治療情況下，對個人及科室規范用藥起到良好的約束作用。

目前圍術期PPI醫囑的質控模式尚無固定方法可循，建立合理的圍術期PPI質控模式，一方面需要長期、連續和系統地收集醫囑點評資料，通過研究和評價，動態觀察不合理用藥情況的分布，從而發現藥品不良反應發展趨勢；另一方面，通過信息化手段與持續的循環改進，能高效地加強重點藥品的監管，從而減少藥品濫用的發生。