某院門急診處方前置審核系統的運行和效果分析

閆雪連，索子強

北京豐臺醫院藥劑科，北京 100070

藥師是醫院中處方審核工作的第一責任人，對處方各項內容進行逐一審核為藥師的本職工作。 門急診中最為顯著的特點之一就是患者多而雜，因此對藥師在處方干預上的準確性、有效性要求較高[1]?，F在科技技術正處于飛速發展階段，為輔助藥師開展處方審核工作，可將相關科技性的信息系統應用進醫療機構[2-3]。先由信息系統對處方進行初步審核，針對無法審核的內容或未通過的不合理處方，再由藥師進行二次人工審核，最終使審核通過的所有處方進入劃價收費和調配環節。2019 年7月起，該院門急診開始運行使用計算機處方前置審核信息系統并設置專人專崗?，F對該院2019年7—12 月計算機處方前置審核信息系統的運行效果進行分析與總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究對象為該院門急診2019 年7—12 月期間應用處方前置審核系統的處方。

1.2 方法

應用前依靠“處方事后點評”模式，醫師在開具藥方后由審方藥師進行審核點評。應用后采用處方前置審核系統，處方前置審核系統的處方審核模式為“兩審兩攔截”審核模式。其中“兩審”指的是門診醫生開具的處方需經過該系統的預審及審方藥師的二次審核；“兩攔截”指的是審方藥師審核門診醫生開具的處方后發現問題可進行攔截，門診醫生開具的處方在審方藥師端通過后，調配藥師審核該處方后發現問題可進行二次攔截。

1.3 觀察指標

觀察每月系統的處方合格率、預審處方情況、醫生端操作記錄情況、藥師端干預情況、系統審核的不合理處方情況。 其中處方合格率=判斷為合理用藥的處方數量/總處方的數量×100%；預審不合理率=系統預審問題處方數/系統預審處方總數×100%；醫生提交前主動修改處方率=醫生提交前主動修改處方數/系統預審處方數×100%；醫生提交問題處方率=醫生提交問題處方數/系統預審問題處方數×100%；提交藥師審核率=提交藥師審核數/系統審核處方總數×100%；藥師干預率=藥師干預處方數/提交藥師審核處方數×100%；藥師干預成功率=藥師干預后醫生同意的處方數/藥師干預的處方數×100%。

1.4 統計方法

該次研究所獲數據均采用SPSS 20.0 統計學軟件處理。 計數資料用頻數及百分比（%）表示。

2 結果

2.1 每月系統的處方合格率情況

該院處方合格率在前置審核系統上線前平均值為90.74%，上線后處方合格率平均值為98.13%。上線后每月處方合格率見表1。

表1 2019 年7—12 月系統的處方合格率情況

2.2 系統預審處方情況

“第一次審核”即為系統預審，根據處方前置審核系統提取的每月預審處方總數，以及系統預審的問題處方總數， 計算得出每月預審不合理率在3.45%～6.14%之間，預審待確認率在0.00%～6.76%，預審不合理率、預審待確認率逐月下降，說明系統指標的個性化規則維護逐漸完善。 具體數據見表2。

表2 2019 年7—12 月系統預審處方情況

2.3 醫生端操作記錄情況

“第一次攔截”指的是系統對不合理處方進行提示，醫生提交前可以返回修改；“第二次審核”指的是醫生提交問題處方后由審方藥師進行人工審核。根據處方前置審核系統提取的相關數據，計算得出醫生提交前主動修改的處方率由20.25%上升至75.01%，醫生提交的問題處方率則由11.16%下降至5.47%。 具體數據見表3。

表3 2019 年7—12 月醫生端操作記錄情況

2.4 藥師端干預情況

根據處方前置審核系統提取的數據，計算得出每月提交藥師審核率由0.68%下降至0.19%、藥師干預率平均為61.35%、藥師干預成功率平均為46.1%。 具體數據見表4。

2.5 系統審核的不合理處方情況

2019 年7—12 月通過門急診處方前置審核系統共處理495 260 張處方， 系統點評不合理處方6 470 張，人工點評后不合理處方為4 046 張，不合格率為0.82%，4 046 張不合理處方中，用法用量不合理處方最多，為2 108 張，占52.10%。 具體數據見表5。

3 討論

3.1 系統預審不合理率呈下降趨勢，系統預審待確認率逐步清零

預審問題處方指的是醫生為患者開具且未生成紙質版處方，但經系統初次審核后存有問題的處方。 系統預審不合理率能直觀地反映出每月問題處方的具體情況。預審不合理率和預審待確認率的下降，主要是系統數據庫里普通規則條數不斷增多與系統審核方式不斷更新的結果。數據庫普通規則主要包括藥品的說明書信息、國內外文獻、臨床指南等相關數據。如果相關藥品的數據信息不全，系統會預判該藥物處方為不合理處方[4-5]。系統審核方式主要包括根據臨床指南、藥學工具書、專家共識等權威資料，結合臨床實際情況，建立該院的個性化用藥規則，更新系統審核方式。例如阿托伐他汀鈣片與鹽酸地爾硫卓片合用，因鹽酸地爾硫卓為CYP3A4 酶抑制劑，會使阿托伐他汀血藥濃度上升，增加不良反應發生率，系統會攔截兩藥合用。但實際臨床中，阿托伐他汀日劑量不超過20 mg，就可以與鹽酸地爾硫卓合用。 因此該院則修改規則，此類處方判定為適宜處方。

表4 2019 年7—12 月藥師端干預情況

表5 系統審核的不合理處方情況

3.2 醫生提交前主動修改處方率呈上升趨勢，醫生提交問題處方率呈下降趨勢

醫生提交前主動修改，是指當系統預審處方存在問題時，醫生可主動選擇返回修改其提示的相關問題處方。若醫生忽略系統提示，選擇強制提交處方，則必須將該不適宜處方提交到藥師端，由審方藥師二次審核。 而系統預審的問題處方，醫生可選擇主動返回修改或強制提交，因而系統預審問題處方數即為醫生提交前主動返回修改處方數與醫生提交問題處方數的總和[6-8]。

該次研究數據的變化趨勢可以說明醫生對處方前置審核工作的配合程度逐漸增強。在系統運行初期，一部分醫生對前置審核工作接受和熟悉程度較低，當系統預審其處方不合理時，部分醫生仍以僥幸的心理強制提交處方，不愿選擇主動修改，直至審方藥師干預后才返回修改。同時，醫生提交前主動修改處方率的上升和醫生提交問題處方率的下降，也說明處方前置審核系統在約束醫生開方行為、保障用藥安全方面起到了很大作用。

3.3 提交藥師審核數逐步降低，藥師干預率和藥師干預成功率均比較低

藥師干預成功，是指醫生同意藥師意見并選擇返回修改處方。藥師干預成功率可以體現醫生對藥師審核工作的認可和接受[9-10]。 通過以上數據表明，目前該院藥師干預率和成功率比較低，且審核超時現象比較多，急需解決和提高。隨著審核規則和藥師水平的不斷完善和提高，藥師干預成功率會不斷提高。例如羥基脲片，說明書適應癥為對慢性粒細胞白血病（CML）有效，并可用于對馬利蘭耐藥的CML；對黑色素瘤、腎癌、頭頸部癌有一定療效，與放療聯合對頭頸部及宮頸鱗癌有效。 但在治療血小板增多癥方面，用法用量與說明書不符，屬超說明書用藥，并且已被專科證實。但藥師在臨床指南方面，掌握的不及時，藥師干預意見醫生不予采納，藥師干預率降低。由此可見，審方藥師需要加強臨床知識的學習，并且需要及時更新。

3.4 不合理處方情況分析

不合理處方的主要問題匯總為抗菌藥物預防性應用療程過長、聯合用藥易出現較多的不適宜情況、抗菌藥物使用頻次不合理、臨床診斷與用藥不符及重復用藥問題等。因而在臨床上要根據不合理處方的情況采取針對性的干預措施，合理使用抗菌藥物，避免重復用藥，用藥要與臨床診斷相符。例如一位患者在呼吸科因細菌感染使用頭孢克肟分散片；患者又因尿道炎來到泌尿外科就診，醫生開具頭孢呋辛酯，但藥師發現這屬于抗菌藥物的重復使用，隨即干預，并告知泌尿外科醫生患者之前在呼吸科就診時已經開具同類抗菌藥物，無需再開具頭孢呋辛酯。

3.5 前置審核系統的不足及完善

在引進使用前置審核系統之前，為讓醫師適應，需要對各科室醫師進行相關的培訓，但在系統運行前期，因醫師對系統較為陌生，難免會在一定程度上對其診療進度造成影響，使患者的就診時間有所延長，對于醫院來講，為解決醫師在新系統使用期間出現的問題，軟件工作人員及審方藥師會相應增加，直接現場指導醫師，溝通并傳授相關的使用經驗。 當醫師能夠熟練應用系統后，將該系統進行覆蓋式推廣，能夠減少因處方不合理導致的各類問題，大大提升醫師的工作效率[11]。

該院推廣使用門急診前置審核系統后，雖能在一定程度上降低問題處方的發生率，但仍存在難以全面覆蓋患者臨床資料的問題，針對該問題，建議可將HIS 系統與患者的電子病歷進行聯合應用，從而進一步完善前置審核系統，保證患者信息的完整與準確。

3.6 前置審核系統運行的行政支持

該次在醫院內應用前置審核系統獲得了該院行政部門的支持，并且還得到了藥劑科、醫務處等個部門專業技術人員的支持，對于處方用藥的不合理情況，每周都會進行相應的點評并給出建議，若某一醫師每周的問題處方較多，會通過院內辦公系統進行公示，進一步引起醫師重視并增加其責任心。

該院前置系統的應用，增進了臨床科室與醫師間的距離，同時發揮出了較大的醫學服務作用，逐漸成為藥劑科服務流程中的重要患者，不僅能夠使藥師的專業性得到充分的發揮，還能提升藥師面對患者的服務熱情。獲得醫院各科室醫護人員及患者的好評認可的同時，也為我國后期醫藥衛生體制改革中藥學服務方面提供新思路[12]。

4 小結

門急診處方前置審核系統的應用，能夠有效地促進合理用藥，大幅提高了該院的處方合格率。 相比之前傳統的處方審核和處方點評模式，合理用藥監測系統+人工實時審核+定期全處方點評，更科學、合理、全面的規范了處方審核模式，有據可依、節約時間、釋放人力。同時，也對審方藥師提出了更高要求，藥師需要不斷地完善數據庫藥品規則、不斷地加強自身能力建設、不斷地更新系統軟硬件資源、不斷地規范審核制度，才能進一步提高處方前置審核的質量，提高合理用藥水平，保障患者用藥安全。