2018 年湘西地區醫院臨床耐藥菌株分布及耐藥性分析

扎西措，張美玲，李倩薇，李霞，黃湘鄂，李輝

1.吉首大學醫學院2017 級醫學檢驗技術班，湖南吉首416000；2.吉首大學醫學院，湖南吉首 416000

世界衛生組織（WHO）公布的2019 年全球十大健康威脅排在第5 位的為抗微生物藥物耐藥性[1]，細菌耐藥問題已成為全球性的問題，如何有效緩解耐藥菌的產生和蔓延，儼然已成為備受醫學界、政府和社會關心的問題[2]。 對細菌進行耐藥監測是臨床合理用藥的重要手段，并能有效地幫助臨床了解和控制細菌耐藥的傳播。同時，由于我國地域遼闊、區域經濟發展不均衡以及臨床醫生用藥習慣的差異，使各地區耐藥情況不盡相同。湘西地處湖南西北部的武陵山區，是湖南省少數民族的聚居地，也是西部欠發達地區。為了解湘西山區醫院臨床細菌的分布和耐藥狀況，以及山區醫院臨床分離的細菌耐藥性與城市綜合醫院臨床分離的細菌耐藥性有無差異，該課題組對湘西自治州人民醫院2018 年1—6 月收集的908 株細菌的耐藥性進行回顧性分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供數據參考，細菌耐藥結果監測報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 湘西自治州人民醫院2018 年1—6 月收集的菌株，包括其標本種類、菌種名稱和藥敏情況，標本主要來自住院患者的痰液、血液、尿液、傷口分泌物、膽汁、胸水等，從中分離到的各類菌株共908 株。

1.1.2 試劑與儀器 嚴格按照《臨床微生物檢驗標準化操作》中病原菌分離培養相關方法，使用法國梅里埃公司的VITEK 全自動細菌鑒定系統進行菌株鑒定及藥敏分析，藥敏紙片購自英國Oxoid 公司。 采用CLSI 2019 年版推薦的雙紙片協同法和確認實驗測定產ESBLs，并參照CLSI 2019 判定標準對藥敏結果進行分析。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 抗菌藥物敏感實驗采用自動化細菌鑒定及藥敏分析儀、紙片瓊脂擴散法（K-B 法）(紙片瓊脂擴散法作為自動化儀器法的補充)進行藥敏試驗。 藥敏試驗質控菌為:大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎鏈球菌ATCC49619 和肺炎克雷伯菌ATCC70063。

1.2.2 β-內酰胺酶(OXD)檢測 采用OXD 試紙與被測菌接觸，室溫下變紅色為陽性，不變色(黃色)為陰性。

1.2.3 判斷折點 藥物敏感性試驗判斷標準參照美國臨床實驗室標準化協會判斷標準協會CLSI-M100ED29-2019 版推薦的折點標椎。

1.3 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行統計分析。

2 結果

2.1 細菌分布

2018 年1—6 月共收集臨床分離株908 株，其中革蘭陽性菌（G+）317 株，占34.9%，革蘭陰性菌（G-）591株，占65.1%。前5 位分離菌株依次為：大腸埃希菌203株（22.4%）、金黃色葡萄球菌103 株（11.3%）、銅綠假單胞菌95 株（10.5%）、肺炎克雷伯菌90 株（10.0%）、肺炎鏈球菌58 株（6.4%）。 標本分布中痰液標本占44.6%、尿液17.8%、傷口膿液13.3%、血液10.6%、無菌體液標本5.3%、生殖道分泌物1.5%和其他標本6.9%。 臨床科室分布中占前3 位的是兒科（21.2%）、泌尿科（11.7%）和呼吸科（7.4%）。

2.2 主要分離菌對各類抗菌藥物的耐藥率

2.2.1 腸桿菌屬細菌耐藥監測數據分析 腸桿菌屬細菌共分離到203 株，檢出率較高的主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。表1 顯示，大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松、環丙沙星和氨芐西林/舒巴坦的耐藥率均接近50%或以上。根據原衛生部頒布的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（84 號文）規定：對主要目標細菌耐藥率超過50% 的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用，即建議臨床不宜將上述藥物（青霉素類、一二代頭孢菌素、頭孢曲松） 用于高度懷疑大腸埃希菌所致疾病的經驗性治療[3]。除環丙沙星、哌拉西林他唑巴坦和妥布霉素外，肺炎克雷伯菌對其他抗菌藥物的耐藥率均高于大腸埃希菌。腸桿菌科細菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率，見表1。

2.2.2 金黃色葡萄球菌耐藥監測數據分析 金黃色葡萄球菌對青霉素呈高耐藥狀態，為79.5%，其次紅霉素和苯唑西林耐藥率較高，分別為54.3%和52.0%。 對萬古霉素、利奈唑胺、慶大霉素、呋喃妥因、奎奴普丁/達福普汀和利福平較敏感，耐藥率均＜30%，對其他抗菌藥均出現一定的耐藥率。未發現利奈唑胺和萬古霉素耐藥的葡萄球菌分離株。 見表2。

表1 腸桿菌科對臨床常用抗菌藥物的耐藥率（%）

表2 金黃色葡萄球菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率

2.2.3 銅綠假單胞菌耐藥監測數據分析 銅綠假單胞菌總體耐藥率較高，其中對頭孢唑林和氨芐西林耐藥率最高，分別為88.2%和86.9%。其次為氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松和環丙沙星，耐藥率在37.5%～75.5%，因此，一、二代頭孢菌素、頭孢曲松、青霉素類氨芐西林對銅綠假單胞菌無效，不適用于治療銅綠假單胞菌感染。對碳青霉烯類亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為19.1%和23.1%，耐藥率最低的是阿米卡星為9.5%，見表3。

2.3 產ESBLs 菌耐藥監測數據分析

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產超光譜β-內酰胺酶（ESBLs）的檢出率分別為11.3%、18.9%。除碳青霉烯類外，產ESBLs 菌株對其他藥物的耐藥率顯著高于非產ESBLs菌株，大腸埃希菌對青霉素類的氨芐西林和第一代頭孢中的頭孢唑林耐藥率最高，均為100.0%，對亞胺培南和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率最低，分別為4.3%、13.6%，見表4。

表3 銅綠假單胞菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率

表4 產ESBLs 菌和非產ESBLs 菌的耐藥率比較

3 討論

3.1 總體情況

細菌耐藥已經成為全球公共健康領域面臨的一項重大挑戰，合理應用抗菌藥物是延緩細菌耐藥性產生與發展的重要手段，而細菌耐藥監測可為合理應用抗菌藥物提供依據[3]。全國各地區用藥情況不同，細菌耐藥情況也不同[4-5]。 該研究，從2018 年1—6 月共分離出病原菌908 株，經分析發現該地區臨床各科室存在的病原譜很廣，從細菌分布看，革蘭陰性菌、革蘭陽性菌的構成比分別為65.1%、34.9%，標本來源主要為呼吸道標本、尿液、膿液及分泌物、血液等標本，說明以上部位為醫院感染高危部位，這與目前諸多報道結果一致[6-7]。 在革蘭陰性菌中，大腸埃希菌占總細菌的22.4%、銅綠假單胞菌占10.5%、肺炎克雷伯菌占10.0%。產ESBLs 的大腸埃希菌和產ESBLs 的肺炎克雷伯菌檢出率分別為11.3%、18.9%。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，占11.3%。 以上結果與同期2018 年CHINET 報告結果基本一致。科室分布排首位的是兒科，科室檢出率與安徽某醫院的有所差異[9]。

3.2 各類臨床常見細菌的耐藥性分析

該次調查中占比最大的為大腸埃希菌。 近年來，在我國，大腸埃希菌耐藥現象呈逐漸加重趨勢。該研究結果顯示，大腸埃希菌對氨芐西林、氨芐西林舒巴坦、頭孢唑林、環丙沙星、頭孢曲松明顯耐藥，均超過60%，尤其對氨芐西林耐藥最高，高達84.3%，因此，氨芐西林已不適宜用于控制腸桿菌感染。 相比之下，阿米卡星對腸桿菌科的敏感性較高,可以選擇使用。大腸埃希菌對碳青霉烯類、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率都＞10%，與四川省75 家醫院匯總的數據＜10.0%存在差異[8]。

在過去的10 年中，碳青霉烯類藥物被認為是治療耐藥革蘭陰性菌感染的最后一道防線。隨著碳青霉烯類耐藥菌株，尤其是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌的快速上升，已成為當前臨床抗感染治療的難題[9]。該次監測結果顯示，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率均＞20%，與同期2018 年CHINET 報告結果一致。

腸桿菌科細菌產ESBLs 在各個國家地區均有報道，是細菌對頭孢菌素類抗生素耐藥的重要機制之一[10-11]。大腸埃希菌產ESBLs 株對青霉素類的氨芐西林和第一代頭孢中的頭孢唑林耐藥率最高，均為100%，對頭孢曲松、環丙沙星等抗菌藥物的耐藥率也較高，該次調查發現，產ESBLs 陽性菌株患者使用第三代頭孢菌素類如頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松治療的比率較高，表明臨床較頻繁使用頭孢菌素類廣譜抗菌藥物，可能是導致產ESBLs菌株增多的原因。 由此可知，在大腸埃希菌的經驗治療中，不應再用氨芐西林、頭孢唑啉和頭孢曲松，同時喹諾酮類的抗菌藥物也不適用。

金黃色葡萄球菌對青霉素呈現高耐藥狀態，耐藥率在70.0%以上；目前萬古霉素仍是治療金黃色葡萄球菌感染的一線用藥，本研究未發現對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。總體來看，調查的北京[12]和天津[13]兩地的細菌耐藥結果數據大致與湘西地區相似，其他地區與湘西地區比較還有一定的差異。中南大學湘雅醫院的研究結果顯示金黃色葡萄球菌對紅霉素的耐藥率為81.5%，遠遠超過本地區；綜合比較廣州市某醫院[14-16]調查的金黃色葡萄球菌對不同抗菌藥物的耐藥率均要高于本地區。

數據顯示，對銅綠假單胞菌耐藥性強的藥物分別是頭孢唑林、氨芐西林、氨芐西林舒巴坦，分別占88.2%、86.9%、75.5%。 對亞胺培南和美羅培南（碳青霉烯類藥物）的耐藥率為19.1%和23.1%，均低于2018 年CHINET[17]的監測結果，這與張慧[18]的報道相一致，但在阿米卡星、氨曲南、頭孢吡肟、環丙沙星、慶大霉素的耐藥率方面均有不同程度的升高，可能與地處偏遠山區，經濟落后，較少使用碳青霉烯類廣譜高效抗菌藥物等原因有關。 除此之外，銅綠假單胞菌還對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢挫林、頭孢曲松的耐藥率較高，均＞50%；對妥布霉素、哌拉西林他挫巴坦的耐藥率較低，這與湖南劉艷君[19]的報道有一定的相似性。

4 結論

綜上所述，湘西地區與多個一線城市的細菌耐藥有一定的地區差異，這也提示在選擇抗生素治療時，一定要遵循抗生素使用指導原則的基礎上，要根據本地區甚至本醫院的細菌培養及藥物敏感試驗結果進行選擇，制定適合自己地區甚至本院的抗生素使用參考。