運用品管圈提高血藥濃度監測及個體化服務項目的認可度

?；ǎ读x鳳，蔡亮亮

南通大學附屬醫院藥學部，江蘇南通 226001

品管圈（QCC-quality control circle）是由相同、相近或互補性質的工作場所的人們自動自發組成數人的小圈團體（又稱QC 小組），全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序來解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題。它是一種比較活潑的品管形式，目的在于提高產品質量和提高工作效率。 目前，品管圈活動作為提高工作質量的手段，廣泛應用于醫院藥劑科的質量管理與患教服務中[1-3]。 該院藥劑科從2019 年1 月開始開展血藥濃度監測及個體化服務，開展初期監測量較低，遠未達到國家臨床重點?？频目己酥笜恕檫M一步提高醫生和患者對該項目的認可度，該研究從2019 年1—7 月開展了以“提高血藥濃度監測（TDM）及個體化服務項目的認可度”為主題的品管圈活動，經過全院的努力，取得了不錯的效果。 現報道如下。

1 資料來源

統計了該院藥學部藥學研究室三色圈運用品管圈方法，分析、歸納、統計品管圈活動前后，醫生、患者對TDM 監測項目的認可度。

2 方法與結果

“三色圈”由9 名藥學研究室人員組成，根據計劃（Plan）-實施（Do）-確認（Check）-處置（Action）循環展開該次品管圈活動。

2.1 計劃（Plan）

計劃分為主題選定、活動擬定、現狀把握、目標設定、解析和對策擬定6 個部分。

2.1.1 主題選定 圈員對目前TDM 項目所存在的影響監測數目及服務質量的問題進行分析，通過頭腦風暴法提出5 個主題，打分后確定“提高血藥濃度監測（TDM）及個體化服務項目的認可度”為該次品管圈的主題。該主題契合《三級綜合醫院醫療服務能力指南（2016 版）》[4]中指出的藥劑科門服務能力：“合理用藥檢測與抗菌藥物監測”與“能夠提供個體化治療方案設計與指導”。

2.1.2 活動計劃擬定 該次品管圈活動用時7 個月，第1個月擬定主題；第2 個月制定活動計劃、把握現狀；第3個月設定目標，擬定對策；第4、5 個月進行對策實施；第6 個月進行效果檢查；第7 個月進行檢討與改進和整理資料。

2.1.3 現狀把握 對2019 年1—3 月實際監測的例數進行統計，1 月開展5 個項目， 完成55 例次，2 月擴增到10 個項目，完成118 例次，3 月完成120 例次，未有明顯增長，反映出該院實際進行TDM 監測的患者相比于全院病床數（2 500 張）和門診量（日均6 000 人）較少。 針對所有可能使用需進行TDM 監測藥物的醫生進行問卷調查200 份，回收有效問卷198 份，有效回收率為99%。結果顯示，清楚該部開展的全部10 個項目的醫生僅11.7%，對患者用藥后進行過TDM 監測的醫生占25.0%。 雖然大部分醫生知道TDM，實際行醫過程中給需要進行藥物監測的患者進行TDM 的卻很少，這也是導致每月監測例數很難達標的原因。

2.1.4 目標設定 通過圈能力評價表將工作年資和學歷按照一定比例計算出圈能力為61.25%，以公式“現狀值+改善值=現狀值+（100%-現狀值）×圈員能力” 計算出認可度目標值為71.75%。 此外，以《臨床藥學科國家臨床重點?？平ㄔO評分項目評分標準》[5]中指出的藥劑科月均完成TDM 監測人次≥300 為例次目標值。

2.1.5 解析 依據實際情況及圈員頭腦風暴法分析的可能導致醫生認可度低的原因，繪制魚骨圖，見圖1。 主要針對醫生、臨床藥師、實驗室監測人員、患者4 個方面搜集了共15 條可能原因，圈員分別對其打分，選出排名前8 的作為要因，再由真因查驗表數據繪制得出改善前柏拉圖，見圖2，依據二八法則確定了5 個真因，分別是：①醫生不了解TDM 的重要性；②臨床宣傳不到位；③以濃度為核心的用藥指導較少；④TDM 開展時間不長經驗不足；⑤患者不了解TDM 重要性。

圖1 原因分析魚骨圖

圖2 真因驗證柏拉圖

2.1.6 對策擬定 針對解析中的五個真因進行分析評價，最終制定4 個對策，分別是①安排臨床藥師進行臨床科室宣講；印發TDM 監測項目宣傳單，詳細介紹每種藥的監測頻率與血樣采集時間；②加強臨床藥師血藥濃度監測相關知識及外出培訓學習；③安排檢測人員外出進行專業的臨床檢驗培訓；參加全國治療藥物監測室間質量評價；④在醫院微信公眾號上進行科普宣傳，制作簡單易懂的宣傳單放在門診及各個病區的宣傳欄里，供患者取閱。

2.2 實施（Do）

在2 個月內分別針對醫生、臨床藥師、檢驗人員、患者指定的相關對策，有序安排時間進行對策實施。 在實施中同時進行檢討。

2.3 確認（Check）

2.3.1 有形成果 上述對策實施3 個月后，我們再次對之前進行問卷調查的200 名醫生進行回訪，這次給患者進行TDM 監測的醫生占調查醫生的60.5%，相比最初的27.1%有較大提升，按照目標達標率=（改善后－改善前）/（目標值－改善前）×100%=（60.5%－27.1%）/（71.75%－27.1%）×100%=74.80%，目標達標率該有待進一步提升。對策實施的4、5、6 月的TDM 監測例數分別是189、240、264 例/次；效果鞏固的7 月完成348 例/次，見圖3，超過例次目標值16%。 每月例次達標率=(348－120)/(300－120)×100%=126.67%。

圖3 每月監測例數圖

2.3.2 無形成果 對圈成員的品管手法、積極性、解決問題能力、責任心、創新能力、團隊精神、自信心等7 各個方面做出評分，繪制雷達圖，見圖4。 可以看出，圈成員的品管手法、解決問題能力、責任心等各個方面都有不同程度的提升，以品管手法提升最高（增長2.1），圈員得到了成長。

圖4 活動前后圈員能力比較雷達圖

2.4 處置（Action）

通過該次品管圈活動，筆者對各個方面進行優缺點評價，由于首次組圈，圈能力還有待提高，效果鞏固要持續進行開展更多項目。同時，提高TDM 監測的量與質，需要保證監測結果的準確性，提高結果解讀的能力，轉變醫生的用藥習慣，從經驗用藥轉向以癥狀和數據相結合的用藥模式。

3 討論

規則服藥一段時間后，機體的吸收量和排泄量達到平衡狀態時，血藥濃度達到穩態，穩態濃度分為穩態峰濃度和穩態谷濃度。血藥濃度監測是以藥物代謝動力學原理為指導，分析測定藥物在血液中的穩態谷濃度或峰濃度，用以評價療效或確定給藥方案，使給藥方案個體化，以提高藥物治療水平，達到臨床安全、有效、合理的用藥。大部分需要監測濃度的藥物均監測谷濃度，一般為多次給藥達穩態后下一次給藥前抽血，谷濃度在一定范圍內則認為可以達到良好的治療效果并減少不良反應。 當谷濃度不在正常范圍內時，需要臨床藥師結合患者的藥物使用情況進行分析，以找出濃度不達標的原因。常見的藥物原因有藥物使用過量或低量以及多種藥物同時服用產生的藥物相互作用；常見的患者原因為患者自身代謝酶差異導致的代謝加快或減慢而造成的濃度過低或過高。為患者提供安全、有效、合理、經濟的個體化藥學服務，一直是藥師堅守的工作宗旨，也是取消藥品加成后藥劑科發展的新方向。如何從原有的“發藥工”轉向能為患者提供個性化服務的臨床藥師，體現藥學人的價值是該科室一直在思考的問題。為了給患者提供更精準的藥學服務，該院藥劑科自2019 年1 月正式開展血藥濃度監測及個體化服務工作。 目前該項目流程是：醫生給患者開具檢查后，專業檢測人員進行血藥濃度監測，結果報送至藥學門診，患者在藥學門診領取報告，同時由臨床藥師對監測結果進行解讀，給予患者用藥建議。根據此次品管圈活動，了解到該院醫生更多的是經驗用藥，欠缺進行血藥濃度監測的意識；此外，當監測結果與預期不符時，部分醫生會對血藥濃度監測的準確性抱有懷疑態度。 為了解決疑惑，筆者將品管圈的思想運用到提高TDM 項目的認可度中，按照品管圈的步驟進行計劃（Plan）、實施(Do)、確認(Check)和處置(Action)，通過分析影響TDM 認可度低的因素，提出有效措施并實施對策。筆者進行嚴格的質量控制，保證檢測結果的真實準確，積極進行臨床宣傳，爭取醫生的重視；同時提升臨床藥師的專業知識，提高對不合格監測結果的分析解讀能力，讓他們成為指導臨床合理用藥的幫手。隨著品管圈活動的開展，有越來越多的醫生與臨床藥師探討患者的合理用藥情況，也激發了藥學人的科學研究熱情、工作積極性和責任感，有利于更好地為患者進行個體化服務，加強藥劑科的學科建設。