基于PDPC 法精準培訓模式在提升新入職護士規(guī)范化培訓中臨床思維能力的應用效果

劉艷，李芳，唐奕，陳曉蔚，唐華英，易露，蔣麗群

桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院護理部，廣西桂林 541001

據(jù)文獻報道，有一半以上新入職護士不能及時發(fā)現(xiàn)臨床問題后有效地做出臨床決策并提出多種能解決護理問題的方法[1]。而新入職護士要做出適當?shù)呐R床決策，臨床思維能力是必須要具備的重要能力[2-4]。而臨床思維是訓練有素的醫(yī)護工作者能根據(jù)已知醫(yī)學知識，應用科學的思維辯證方法和程序進行的臨床推理，再結合患者臨床表現(xiàn)及診斷，作出臨床決策的過程[5]。對新入職護士進行規(guī)范化培訓是讓醫(yī)學院校護理教育與臨床護理的合理有效地銜接，結合臨床思維能力訓練，讓其能有效地將理論知識運用在臨床實踐，為患者提供更高效的護理服務[6]。 PDPC 法（process decision program chart）也稱為過程決策程序圖法，該方法是在制訂計劃階段或進行系統(tǒng)設計時，事先預測項目可能發(fā)生的障礙，并相應地提出多種應變計劃的一種方法[7-8]，是護理質(zhì)量管理的一種新質(zhì)量控制（quality control, QC）手法，能培養(yǎng)圈員在臨床護理工作中解決實際問題的能力[9]。 基于PDPC 法對27 項護理操作工作情景繪制預測可能因素，并制訂相應對策，結合教師標準化患者，針對2018 年7 月—2019年6 月70 名新入職護士臨床思維能力進行精準培訓，取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2017 年7 月—2018 年6 月新入職護理人員70 名作為對照組，年齡22～33 歲，平均（26.07±2.07）歲，學歷：本科55 名，大專15 名。 2018 年7 月—2019 年6 月新入職護士70 名作為觀察組， 年齡20～31歲，平均（22.58±1.94）歲；學歷：本科54 名，大專16 名。兩組護理人員的年齡、學歷狀況、崗前培訓成績比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標準：新入職護士；自愿參加該項目。 排除標準：培訓期間休假時間超過一周。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)規(guī)范化培訓方式，即針對護理人員實施為期一個月的脫產(chǎn)崗前培訓結合臨床輪轉培訓，培訓一年完成后進行規(guī)范化培訓結業(yè)考核。觀察組在常規(guī)培訓基礎上，采取PDPC 法針對新入職護士臨床思維能力進行精準培訓，具體方法如下。

1.2.1 成立PDPC 法精準培訓小組，制定培訓計劃 由護理部主導，4 名大科護士長為組長，7 名護士長及7 名護理骨干為組員,7 名醫(yī)技人員組成PDPC 法精準培訓小組。 組員均為本科及以上學歷，10 年以上工作經(jīng)驗，中級以上職稱，熟悉精準培訓內(nèi)容和要求，負責培訓課程設置、實施和管理。 發(fā)放新護士對臨床思維能力訓練需求表，了解參訓人員對臨床思維情況，結合問卷調(diào)查情況及2016 年國家衛(wèi)生健康委《新入職護士培訓大綱（試行）》要求，確定培訓計劃，采用小組集中結合科室輪轉，總培訓時間12 個月。將70 名新入職護士分為10 組，集中式精準培訓，每組每周參加培訓2 次，每次進行相關理論培訓后，運用PDPC 法制作的臨床護理操作實景，確定相關關鍵環(huán)節(jié)處置流程、理論基礎、操作技能和綜合素質(zhì)要求、評價指標，即開始臨床護理操作實景演練培訓，并對培訓效果進行持續(xù)改進。

1.2.2 精準培訓小組運用PDPC 法制作的臨床護理操作實景演練手冊 小組成員以《新入職護士培訓大綱（試行）》中要求的27 項臨床護理操作技術要求，結合臨床工作護理操作中的情景，加入各種可能遇到的影響因素，根據(jù)不同實景情況選擇相應的護理決策。應用word 文檔繪制過程決策程序圖（PDPC），然后利用不同的顏色連接各環(huán)節(jié)及流程用呈現(xiàn)，直觀、清晰。設計臨床工作中的護理操作場景包括心電監(jiān)護、心肺復蘇、危重患者搶救、核心制度在工作中落實場景、 門急診患者搶救配合，遇到突發(fā)事件、儀器故障干擾等模擬實際工作中遇到的問題。 見圖1。

圖1 心電監(jiān)護操作臨床實景PDPC

1.2.3 培訓分3 個過程 ①臨床思維相關知識：對參訓護士進行PDPC 法基礎知識起源、概念、原理、實施步驟及應用技巧授課，該次護理操作設計理論知識、應急處理流程等，引導護士怎么發(fā)現(xiàn)問題，找出問題所在并進行分析判斷，從多方位、多角度去思考問題。 ②利用PDPC法分析臨床實景所受障礙：結合該次設置臨床實景的相關理論知識，發(fā)布相關臨床實景，帶動各小組護士以發(fā)散性思維從事件經(jīng)過、可能遇到的問題、如何進行處理等，逐一進行PDPC 繪制，針對每個小組分析情況進行針對性講解，最后進行總結集中討論繪制，利用PDPC 讓參訓人員建立臨床思維。 ③臨床思維實踐：分組進行各個小組設置的情景演練培訓，每組配備2 名醫(yī)護一體的教師進行標準化扮演，根據(jù)角色統(tǒng)籌安排小組成員的具體工作，練習過程中小組成員熟悉角色情況，所遇到的問題，反復練習，使每個護士能全面掌握場景設置的評估與相關處置措施。 培訓后，帶教的培訓老師組織學員共同討論存在的問題，反饋培訓效果，對不能掌握者進行下期增加培訓頻次、評價、再培訓的循環(huán)培訓。

1.3 觀察指標

1.3.1 對臨床思維能力進行評分 利用香港理工大學彭美慈等[10-11]翻譯和修訂的評判性思維能力（中文版）測量表（CTDI-CV）進行臨床思維能力考核評分。該量表包括7 個維度，即尋求真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲和認知成熟度，每個維度包含10 個條目，采用Likert6 級評分法，每個條目后的選項從“非常贊同”到“非常不贊同”分為6 級，各維度得分為10～60 分，總分為70～420 分，低于280 分表示評判性思維能力較弱，280 分或以上，低于350 分表示正性評判性思維能力，350 分或以上為強的表現(xiàn)。CTDI-CV的內(nèi)容效度（CVI）=0.89。對觀察組與對照組新入職護士分別在培訓前后進行兩次問卷測試，匿名填寫，兩次測試均由調(diào)查者現(xiàn)場指導完成并當場收回，回收率和有效率均為100%。

1.3.2 理論及操作考核成績 兩組理論和操作考核內(nèi)容為統(tǒng)一標準。 統(tǒng)計分析兩組2 次成績。 客觀結構化臨床考試(OSCE)是評價護士綜合能力的工具[12]。 第1 站：給出設置好的臨床情景案例，對患者的病情因素進行護理安全風險評估，繪制相關情景案例的過程決策程序圖（PDPC）。 考核者針對護士的評估情況考核。 第2 站：根據(jù)風險評估結果快速評判出患者目前首要的護理問題和急需處理的措施及相關護理技術操作。考核者針對護士的評判、分析、處理以及技術操作能力考核。 第3 站：護士針對臨床情景案例進行突發(fā)意外的判斷及處理。要求根據(jù)關于病情變化的提示給出相應場景的應急處理。第4 站：選手進入5 min 的理論筆試答題環(huán)節(jié)，考核題目的設置均為所給案例涉及的相關理論知識。理論成績占分20 分，操作占分80 分。根據(jù)選手的應急判斷、處理能力及筆答題情況得出最終分值。

1.4 統(tǒng)計方法

應用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的表達方式為（±s），行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床思維能力

兩組實施后臨床評判性思維能力對比情況，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 實施前后兩組護士臨床思維能力對比[（±s），分]

表1 實施前后兩組護士臨床思維能力對比[（±s），分]

時間組別尋求真相開放思想分析能力系統(tǒng)化能力認知成熟度實施前實施后對照組（n=70）觀察組（n=70）t 值P 值對照組（n=70）觀察組（n=70）t 值P 值29.45±5.97 29.25±5.64 0.217 0.829 33.08±10.33 38.38±9.08-3.406 0.001 32.71±5.00 32.62±5.06 0.117 0.907 37.14±8.89 40.22±8.28-2.234 0.027 41.45±6.42 41.27±5.06 0.204 0.838 42.66±9.21 47.24±10.72-2.857 0.005 37.23±5.21 36.25±4.20 1.296 0.197 40.81±6.79 44.23±7.63-2.957 0.004評判性思維的自信心 求知欲39.70±5.29 39.27±4.92 0.533 0.595 40.92±6.84 44.76±7.40-3.364 0.001 32.13±10.85 30.73±9.61 0.851 0.396 42.19±6.73 49.57±10.24-5.303 0.000 45.04±9.60 43.35±7.59 1.217 0.225 45.97±9.56 49.39±10.77-2.095 0.038

2.2 考核成績

兩組實施前后考核成績對比，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護士培訓后考核成績對比[（±s），分]

表2 兩組護士培訓后考核成績對比[（±s），分]

組別得分對照組（n=70）觀察組（n=70）t 值P 值90.65±4.84 95.00±4.82-5.628＜0.001

3 討論

3.1 PDPC 法精準培訓模式有助提升新入職護士臨床思維能力

臨床思維能力一直是公認的護理人員必須具備的綜合能力之一，而目前國內(nèi)絕大部分醫(yī)院對于新入職護士培訓模式仍只側重于理論、知識及技能專項的培訓[2]。臨床護理工作中真正遇到的問題，要求護士不僅具備扎實的基礎知識， 且能有效預見及應對意外事件的發(fā)生，也就是要求護士在工作中有臨床思維能力。新護士由于臨床實踐時間短，基本是在實習階段才真正進入臨床護理階段進行實踐，臨床經(jīng)驗明顯不夠，對復雜的護理問題或遇到的意外情況不能有效地做出相應的判斷，或者能預判性地處理問題，保障患者護理安全[13]，思維能力的水平關系到臨床護理決策是否科學，護理措施是否讓患者更安全。因此，臨床思維能力的培養(yǎng)越來越受到醫(yī)學院校的重視，進行醫(yī)校結合培養(yǎng)護理專業(yè)學生，將其貫穿在每一項護理操作中，讓護理措施更安全有效。

目前國內(nèi)“精準培訓模式”在國培項目中是通過多元對話、交流、研討，分析學員需求，匹配教學資源，設定培訓目標，按照因需施才、因才培養(yǎng)、因標施培的培訓教學原則，精煉培訓內(nèi)容，優(yōu)化培訓方式，瞄準培訓成果，提升項目水平和質(zhì)量[14]。 在干部教育中應用能提供更有力的人才支持[15]，教育精準幫扶有效[16]，為企業(yè)培養(yǎng)實戰(zhàn)型高技能人才，達到崗位要求無縫對接[17]。 護士是護理工作的實踐者，也是指導者、教育者等多重角色，對新護士進行臨床思維能力精準培訓就尤為重要。PDPC 法它能將事件視為一個整體、并針對事件對相關風險因素進行預測、能進行動態(tài)調(diào)整、持續(xù)追蹤等優(yōu)點，目的在對整個事件做到運籌帷幄，利用頭腦風暴法展開討論，列出過程圖、風險圖和對策圖，繪制PDPC 中參訓人員不僅運用“頭腦風暴法”鍛煉了臨床思維，與諸永興等[18]運用“頭腦風暴法””和“二八”法則有效提高低年資護的臨床評判性思維和臨床護理工作實踐能力研究一致。 且PDPC 能將未來活動中可能發(fā)生的問題顯現(xiàn)出來，做好預防，醫(yī)護一體化團隊培訓能結合臨床案例實景再現(xiàn)，應對臨床護理操作中遇到各種突發(fā)、意外狀況，更能拓展新護士臨床思維能力培訓，CTDI-CV 評分中觀察組明顯高于對照組。

3.2 PDPC 法精準培訓模式能強化護理人員對理論知識、操作技能的掌握

國內(nèi)對新入職護士培訓模式日趨多樣化、系統(tǒng)化，常用的方法主要有集中講授法、案例討論法、角色扮演法、以培訓手冊為指導、PBL 引入典型病例討論、床邊綜合能力考核、情境導入模式訓練等[19-20]，來迅速提高其綜合能力。 然而技能考核和情景模擬演練，側重護理人員自身的培訓，未進行與醫(yī)技人員共同進行培訓，缺乏醫(yī)護一體培訓，有時不能使新護士的從理論轉向?qū)嶋H工作，做到教、學、做一體，以適應臨床護理工作，臨床亟需系統(tǒng)的、精準的培訓模式，以提升規(guī)培護士臨床思維能力。 該研究查詢文獻[21]及針對目前醫(yī)院新入職人員培訓現(xiàn)狀進行調(diào)查、分析，針對學員臨床思維能力的需求，結合護理操作臨床實景制定相應計劃方案，實施中采用PDPC 發(fā)培養(yǎng)臨床思維能力進行培訓，并反饋培訓效果，與李靜等[22]對護理本科生使用虛擬仿真實驗教學項目培訓方式取得效果一致。 運用PDPC 討論繪制及實景演練中，對相關流程、制度、專業(yè)知識、操作技能掌握情況要求更全面，提升參訓護士對理論知識、操作技能的掌握，考核成績結果明顯高于對照組（P＜0.01）。

4 小結

PDPC 法的系統(tǒng)思路、引導思考、具備預見性，呈現(xiàn)活動過程、克服項目實施疏漏、促進協(xié)同合作、進行多元評價等的動態(tài)調(diào)整，是質(zhì)量管理新工具，將此方法運用到培訓中，可以讓新入職護士更快地了解工作流程，能強化護理人員對理論知識及操作技能的掌握、發(fā)現(xiàn)臨床工作問題，提升新入職護士臨床思維能力，做出相應護理對策，達到護理培訓效果，提升護理培訓質(zhì)量，更快適應臨床工作模式，為患者提供更好的護理照護。