測量骶骨岬至直腸殘端的距離在腹腔鏡直腸癌根治術精準吻合中的應用價值

鄭波波 屈亞琦 張松 岳育民 厙豪 汪光柱 董勝璞 邱健 王小強

在腹腔鏡直腸癌手術中，游離左半結腸、直腸后，確定近切緣的傳統方法是經輔助切口提出腫瘤及近端結腸，超過恥骨聯合前下緣，以此處衡量結腸近端切斷線。但這種衡量不夠精準，有的患者吻合結束后吻合口上方結腸出現“懸空架橋”的情況，而這種吻合張力會增加吻合口漏的風險［1］。此時需再次游離結腸甚至涉險裁剪系膜等補救措施來降低吻合口張力，吻合完成后這樣的操作可能增加吻合口近端結腸或血管弓損傷的風險。有的手術醫生通過過多預留腫瘤近端結腸來避免吻合口張力，然而研究報道直腸癌腫瘤近段超過10 cm的腸旁淋巴結轉移的發生率是4.5%［2］，過多地預留腫瘤近段結腸可能增加腫瘤復發的風險；另外，腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）根部淋巴結清掃離斷了腸系膜下神經叢分布至左半結腸的神經分支，預留近端結腸過長可增加腸道輸出功能障礙的風險，這可能是術后便秘的一個危險因素［3］。當今，直腸癌經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）蓬勃發展［4-6］，如何在全腔鏡情況下，精確確定預留近端結腸的長度，達到不但釘合牢靠而且張力恰當的精準吻合，而且盡可能多地切除直腸癌近段結腸是當下直腸癌手術的一個技術難點。為了解決這一難點，我們提出以骶骨岬這一顯著且恒定的解剖標志為測量原點，精確測量直腸殘端至骶骨岬的距離（記為Drp），來協助實測確定結腸近端切除線，然后進行精準吻合。本研究觀察分析術中精確測量Drp在腹腔鏡直腸癌手術中的應用價值，為腹腔鏡直腸癌手術精準吻合提供借鑒。

資料與方法

一、研究對象

納入陜西省人民醫院普外一科2019年1月1日到2020年10月1日連續入院的中低位直腸癌（腫瘤下緣距離肛緣10 cm以內）的腹腔鏡手術病例，收集臨床病例資料并回顧手術視頻。共收集39例直腸癌患者，其中男性28例，女性11例，年齡（62.2±11.4）歲，體重指數（21.3±4.1）kg/m2，腫瘤下緣距肛緣距離（6.5±2.3）cm。

二、手術方法

全麻后取改良截石頭低右低體位，于臍右側取1 cm弧形切口置入戳卡作為腹腔鏡觀察孔，分別于臍下1 cm水平兩側腹直肌外緣取0.5 cm切口，麥氏切口取1.2 cm切口，反麥氏切口取0.5 cm切口，分別置入戳卡作為操作孔；按照規范的腹腔鏡直腸癌根治術進行不保留左結腸動脈的全系膜切除術，術中測量示意圖見圖1，具體步驟如下：（1）離斷或者確定直腸下切端后，使用線段置于骶前，獲得直腸殘端或遠切緣至骶骨岬的長度線段（Drp，圖2A～2B）；（2）拉直左半結腸及其系膜，于骶骨岬水平使用鈦夾標記相應結腸處腸脂垂記錄為A點（圖2C）；（3）全腔鏡游離時，以A點為起點，以原Drp線段測量左半結腸Drp+3 cm處為直腸癌近端切除線（圖2C～2D）；（4）腔鏡輔助時，取臍下正中切口約4 cm～6 cm作為輔助切口，托出左半結腸與直腸后，以原Drp線段測量左半結腸A點以遠Drp+3 cm處使用荷包鉗鉗夾縫置荷包線后切斷左半結腸移去標本，放置底釘座收緊荷包打結后還納腹腔；（5）使用管型吻合器進行直-結腸端端吻合，經肛留置肛管行直腸腔內減壓。新輔助放化療患者均行末端回腸造口。

圖1 術中測量示意圖

圖2 術中測量詳細步驟。2A：將線段一端與直腸遠切斷對齊；2B：將線段松弛地展開于骶前，于骶骨岬水平切斷線段備用測量；2C：將左半結腸拉展后平骶骨岬水平標記為A點，再測量A點以遠備用線段長度；2D：左半結腸測量線段長度后額外增加3 cm作為近切緣

三、測量指標

1.術中指標：吻合前游離脾區結腸的例數、吻合后盆腔結腸“懸空架橋”的例數、吻合后再度游離近端結腸的例數、吻合后裁剪左半結腸系膜的例數、手術時間及術中出血量。

2.術后標本：直腸遠切端至骶骨岬的距離Drp（圖3）、近切緣距腫瘤上緣的距離、遠切緣距腫瘤下緣的距離及直腸全系膜切除的標本質量［7］。

圖3 術后標本及測量骶骨岬到直腸遠切緣的線段

3.術后指標：術后30天吻合口漏、吻合口出血、排氣時間、排便時間、術后住院時間。吻合口漏定義：直腸手術吻合口漏由國際直腸癌研究組（International Study Group of Rectal Cancer，ISREC）定義為A，B，C級［8］。由于A級亞臨床吻合口漏難以確診，因此本研究只計算B或者C級臨床吻合口漏。

四、統計學方法

本研究采用描述性統計方法，連續性變量計算均數±標準差，二分類變量以率的形式呈現結局指標。

結 果

39例直腸癌中行術前新輔助放化療的9例，病理分期II期10例，III期29例；手術時間（247±57）min，估計術中出血量（35±15）mL。吻合前游離脾區結腸7例，該7例患者乙狀結腸或者系膜相對較短；吻合后無盆腔結腸“懸空架橋”的病例，吻合后盆腔結腸均松弛的經過骶前；無吻合后再度游離近端結腸及吻合后裁剪左半結腸系膜的病例；直腸遠切端至骶骨岬的距離平均（17.7±4.6）cm，近切端距腫瘤上緣的距離（16.4±3.2）cm，遠切緣距腫瘤下緣的距離（2.3±1.1）cm，直腸全系膜切除的標本質量均為A級，直腸癌遠近切緣無陽性病例；術后無B、C級吻合口漏發生，有1例患者術后第一天出現吻合口出血，通過保守治療后出血停止；平均排氣時間（3.1±1.2）天，平均排便時間（3.4±1.6）天，術后平均住院時間（9.1±2.3）天。

討 論

直腸吻合口漏的發生與吻合口的張力存在直接關系，但是因為難以標化吻合口張力評價，既往吻合口漏的多因素分析常常遺漏吻合口張力這一重要因素。國際直腸癌研究組2010年提出直腸吻合口漏是指吻合口部位腸壁完整性發生中斷或者缺損，使得腸腔內外相連通，且吻合部位旁出現膿腫［8］。我國直腸癌吻合口漏專家共識也采用了這個定義［9］，共識提出直腸癌術后吻合口漏的危險因素包括性別、年齡、體質指數、腫瘤及其治療情況和術前合并癥等術前因素，手術方式及入路、吻合口位置、預防性造瘺以及直線閉合器數目等術中情況，術后吻合口出血、腹瀉、非甾體抗炎藥的使用等術后因素［9］。Shiwakoti等［10］回顧了北京友誼醫院2012年到2017年185例腹腔鏡直腸癌患者的病例資料，進行吻合口漏預測模型的構建，多因素Logistic回歸分析顯示BMI＞25 kg/m2，腫瘤直徑＞5 cm，術前新輔助放化療，手術時間大于180分鐘是吻合口漏的高危因素。這些研究難以引入吻合口張力相關的術中評價指標作為自變量，這也在不同程度影響了這些預測模型的外推性與實踐指導價值。

在直腸癌手術質量控制方面，多數專家注重手術解剖層面，注重全系膜切除、淋巴結清掃的范圍和數量［11-13］，因為標準的直腸全系膜切除聯合規范的淋巴結清掃是影響直腸癌患者生存的關鍵因素［14-15］。但是，消化道重建對于手術的成敗至為關鍵。發生吻合口并發癥，如吻合口漏，將會不得不推后術后化療時間，增加吻合口復發轉移的風險，影響到直腸癌患者術后遠期生存［16-17］，直腸癌根治術的吻合質量是手術中質量控制的重要組成部分，主要包括吻合口血供、釘合質量和吻合口張力。吻合口血供可以用殘端出血情況直觀判斷，也可以用吲哚菁綠觀察末端血運情況［18］；釘合質量可以用直腸充氣實驗來測試，也可以通過內鏡直觀檢查［19］。而吻合口的張力往往靠術者的經驗評價，缺乏保證吻合口恰當張力的標準操作流程，這對于手術經驗不足的醫師往往難以準確把握。既往通過牽出近端左半結腸，確定其與恥骨聯合前下緣的距離而估計腫瘤近端切斷線的操作方式，難以達到精準吻合的目的，同時無法適應NOSES時代全腔鏡下切除精準吻合的要求。

骶骨岬是第一骶椎前方的骨性隆起，位于骨盆入口后部，雙側髂總動脈夾角內，是明顯且恒定的骨性標志，在直腸及其系膜游離后容易識別定位。以骶骨岬作為測量原點，以線段無張力地放置于骶前表面，精確測量骶骨岬至直腸遠切端的距離（Drp），再以骶骨岬為標志，測量左半結腸骶骨岬以遠Drp，從而可以較為準確地估計吻合口近端預留的結腸長度。筆者團隊起初以測量左半結腸骶骨岬以遠Drp處作為近切緣，發現吻合完后仍然可疑存在張力，盆腔結腸并沒有松弛地經過骶前區。考慮到直腸癌吻合常規使用直徑28 mm或者29 mm的管型吻合器，荷包縫合放置抵釘座并進行吻合的過程占用了約3 cm腸管的長度，因此提出在Drp的基礎上增加3 cm作為近切緣；在近端切緣確定后，所有病例術中測量腫瘤近切緣的距離均大于10 cm，本研究近端切緣平均長度為（16.4±3.2）cm；所有病例吻合后盆腔結腸松弛地經過骶前區，且無蜿蜒扭曲等過長表現，吻合口滿意度明顯增加。本研究回顧性分析的39例患者吻合后盆腔結腸無“懸空架橋”現象，吻合后無需再次游離近端結腸，無臨床吻合口漏發生，手術流暢度及吻合滿意度明顯增加，初步證實了本方法能夠作為標準操作流程使腹腔鏡直腸癌手術達到精準吻合的目的。筆者團隊希望本項技術改良能夠作為腹腔鏡直腸癌手術質量控制的一個重要環節，準確預測擬吻合近端結腸長度，通過實測標準化吻合流程，提高吻合質量來盡可能減少術后吻合口漏的發生風險。

綜上所述，測量直腸殘端或遠切緣至骶骨岬的距離（Drp），能夠促進腹腔鏡直腸癌根治性切除術的精準吻合，具有很強的可操作性，客觀上提高手術流暢性，增加吻合口滿意度，臨床實用價值較強，值得進一步研究與推廣。