NOSESⅡ式與常規腹腔鏡中位直腸癌根治術療效對比

姜浩 郁雷 陳瑞 張浩 盛祥宗 管子龍 姜巍 高峰

直腸癌（rectal cancer，RC）是一種常見的消化道惡性腫瘤，結直腸癌在西方國家中是由于癌癥導致死亡的第二大主要原因。根據世界衛生組織國際癌癥研究機構（IARC）發布的全球腫瘤流行病統計數據（GLOBOCAN 2020）估計，2020年，全球結直腸癌新發病例193.16萬，死亡病例93.52萬，新發病例數和死亡病例數分別位于所有惡性腫瘤的第三位和第二位。預計我國2020年新發結直腸癌占所有惡性腫瘤的12.2%，已躍居癌癥發病譜第2位［1］。結直腸癌的早期發現與診斷并及時進行醫學干預將是未來治療結直腸癌、降低手術對患者打擊、控制病死率的關鍵一環。當今中國尚處于生活水平飛速發展的階段，國民對于疾病早期診斷、治療的意識無法達到發達國家水平，但是，富有遠見的外科醫生已經預見了外科手術的發展方向并將其微創、精準的外科理念帶到了臨床工作中。

經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）發展至今以其術后美觀效果好、疼痛感輕、早起下床活動等顯著優勢收獲了大批外科醫生的認可，在國內外開展甚多［2］。但是，隨著NOSES手術受到越來越多的關注，醫學界不乏有z針對術中無菌、無瘤操作、術后肛門或陰道功能受損等方面的質疑產生，原則上距齒狀線5 cm以內腫瘤采取腹會陰聯合直腸癌根治術+乙狀結腸永久性造口術，由于不存在腸道吻合，故理論上不會發生吻合口漏等相關并發癥；而高位直腸癌由于其腫瘤位置較高可用腸管長度足夠，吻合口牽張力較小，且血供相對豐富等原因，亦較少出現吻合口漏等不良事件。即臨床上吻合口漏等并發癥往往出現在中位直腸癌根治術后，因此中位直腸癌的治療效果一直是結直腸外科醫生高度關注的問題。NOSESⅡ式采用經直腸拉出切除標本的標本取出方式，其手術過程中需在腹腔內剖開腸管并將腫瘤所在區段腸管拖出肛門切除，手術療效與風險尤其受到廣大學者的關注［3］。

因此本研究回顧性分析接受常規腹腔鏡手術和接受NOSESⅡ式手術的兩組中位直腸癌患者的臨床資料，探討兩種手術方式的術后效果差異，對比論證兩種手術方式的優勢與不足，并提供理論依據與數據支持。

資料與方法

一、一般資料

本研究選取2013年8月至2018年11月哈爾濱醫科大學附屬第二醫院結直腸腫瘤外科收治的中位直腸癌患者，共計141例。本研究中對腫瘤位置的劃分標準為：發生于距離齒狀線5 cm～10 cm，病理診斷為惡性腫瘤，即中位直腸癌。根據患者所接受手術方式將患者分為：腹部無輔助切口手術組（NOSESⅡ式組），共計55例；常規腹腔鏡手術組（常規腹腔鏡組），共計86例。對患者一般資料采用傾向性評分匹配法對141例病例進行傾向性匹配，并對成功配對的94例（47對）病例的術中及術后資料進行分析。本研究獲得了哈爾濱醫科大學附屬第二醫院倫理委員會批準。本研究所有的研究對象的信息采集及實驗入組均在研究對象或其監護人知情同意后開始，并簽署知情同意書。

二、入組及排除標準

1.入組標準：（1）臨床診斷為原發性直腸癌，符合《結直腸癌診療規范》相關診斷標準，并通過病理學檢查明確診斷［4］；（2）腫瘤位于距離齒狀線5 cm～10 cm處，即中位直腸癌患者；（3）直腸癌臨床分期為I～Ⅲ期；（4）于本中心進行原發灶切除根治性手術并采用腹腔鏡輔助的方式進行；（5）BMI＜30 kg/m2；（6）腫瘤大小＜6.5 cm［5］；（7）患者年齡在18～80歲之間；（8）腫瘤T分期為T3期及以下；（9）隨訪時間至少＞1年。

2.排除標準：（1）臨床診斷為轉移性直腸癌或多原發癌；（2）既往由于非腫瘤因素進行過結直腸切除手術者；（3）因出血、穿孔或梗阻等行急診手術或進行姑息性治療的患者；（4）術前行新輔助放化療者；（5）失訪者或臨床信息不完善者。

三、手術方法

常規腹腔鏡手術采用靜吸復合麻醉，取截石位，建立氣腹，并將壓力維持在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于臍上操作孔探查腹盆腔。超聲刀分離腸系膜下動靜脈并清掃相關淋巴結，游離腫瘤所在部分直腸，裸化腸壁；以腔鏡下直線切割器于腫瘤下方2 cm切斷閉合直腸；取下腹部切口約8 cm，將近段直腸提出體外切斷送病理，并將吻合器抵釘座置入近切端；將其還納回腹腔重新建立氣腹；擴肛后經肛門插入吻合器與抵釘座連接，行腹腔鏡直視下直腸-乙狀結腸端端吻合；檢查吻合口，重建盆底，放置引流管，解除氣腹，關閉腹壁戳孔及輔助切口完成手術。NOSESⅡ式是指腹部無輔助切口經直腸拉出切除標本的腹腔鏡中位直腸癌根治術，其在腹腔鏡操作部分與常規并無本質差異，而在標本取出方式上，借助腹腔鏡在腹腔內完成標本的游離，并于預切割吻合處切斷閉合腫瘤近端腸管，消毒切割處腸管；術者用超聲刀在腫瘤下方約2 cm，腸腔內紗布團指引下橫行切開腸管，碘伏紗團消毒后經肛取出；隨后經戳卡孔置入無菌塑料保護套進入腹腔，將保護套一端經肛門拉出體外，將近段直腸斷端經由保護套，用卵圓鉗拖出體外并于預切割處切斷，移除直腸標本送病理，近端乙狀結腸荷包縫合置入抵釘座；沖洗消毒后送回腹腔，并注入碘伏鹽水沖洗；以直線切割閉合器閉合下段直腸殘端；經肛門以環形吻合器，完成直腸-乙狀結腸端-端吻合；檢查吻合口，重建盆底腹膜，放置腹腔引流管；解除氣腹，關閉腹壁戳孔完成手術［6］。

四、患者臨床資料收集

對所有入組的患者進行臨床資料收集，包括：患者基本信息、患者術前信息、患者術后信息、患者病理信息。其中患者術前基本信息包括：患者年齡、性別、身高、體重、美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分。術中及術后信息包括：圍手術期指標、術后使用鎮痛藥物超過2天以及需要額外使用鎮痛針劑的情況、術后第一、三、五日VAS評分，采用自制VAS評分標尺（0～10分），0分代表無疼痛，10分代表劇痛［7］、術后患者實際進食時間、對術后并發癥情況、術后3個月肛門失禁Wexner評分，包括干便、稀便、肛內氣體、需要襯墊、生活方式改變5個方面，總分0～20分，評分越高表示肛門功能越差，以及術后生存死亡情況。病理信息包括切緣陽性率、病理組織學分型、分化程度、淋巴結檢出數量等。

五、統計學方法

本研究使用軟件SPSS 25.0進行統計學分析，所有計數資料使用頻數和百分比表示，組間對比采用卡方檢驗。對納入數據進行傾向性評分匹配（PSM）去除混雜因素，對于符合正態分布的計量資料使用均值±標準差（±s）表示，組間對比使用t檢驗的方法。對于不符合正態分布的計量資料使用中位數進行表示，組間對比使用非參數秩和檢驗的方法。組間OS與DFS對比采用Kaplan-Meier法，生存曲線采用log-rank檢驗計算并繪制成圖。本研究中P＜0.05被認為有統計學意義。

結 果

一、患者一般資料比較

本研究共納入RC患者141例，均由同一團隊進行直腸癌根治術，并根據手術方式劃分為腹部無輔助切口手術組（NOSESⅡ式組）55例，常規腹腔鏡手術組（常規腹腔鏡組）86例，采用傾向評分匹配（PSM）方法對患者一般資料進行1：1的匹配。PSM后，47對病例成功配對（卡鉗值為0.2），兩組數據術前信息比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。（見表1）。由此對術中及術后資料進行更進一步的組間分析。

表1 患者一般資料［例（%）］

二、患者術中及術后信息對比

在手術信息方面，兩組在手術時長、術中失血量上差異無統計學意義。而NOSESⅡ式組術后排氣時間明顯短于常規腹腔鏡組［38（2～324）hvs.48（10～148）h，t=-2.639，P=0.008］，術后進食時間明顯短于常規腹腔鏡組［59（18～348）hvs.84（24～408）h，t=-3.330，P=0.001］，在術后住院時長上，NOSESⅡ式組術后中位住院時長12（6～18）d，常規腹腔鏡組術后中位住院時長為12（9～30）d，差異具有統計學意義（t=-1.460，P=0.025），（見表2）。

表2 患者術后信息組間比較［例（%）］

在病理檢出及術后信息方面，兩組患者術后在腫瘤分化程度、病理分型、淋巴結檢出數量及術后3月肛門功能評分上差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后總并發癥方面，NOSESⅡ式組共發生3例，顯著少于常規腹腔鏡組10例，（其中6例與腹壁切口相關）（t=6.085，P=0.036）。除吻合口漏患者外，兩組患者均未出現術后發熱、腹痛、腹脹或明顯腹膜炎體征，伴白細胞和/或中性粒細胞比例明顯升高或腹腔引流液經細菌培養、鑒定顯示結果為陽性；影像學檢查或再次手術證實腹腔內感染的情況；在術后第一、三、五日疼痛評分（VAS評分）及術后額外鎮痛藥物的使用方面，NOSESⅡ式組亦明顯優于常規腹腔鏡組（P＜0.001）。

三、患者復發轉移情況

兩組數據分別納入47例患者，經過術后對患者隨訪，共9例患者在隨訪期間發生遠處轉移，其中NOSESⅡ式組5例，常規腹腔鏡組4例，NOSESⅡ式組未發現局部復發患者。（見表3）。

表3 術后復發轉移情況

四、生存分析

根據隨訪結果，本研究中，兩組間平均隨訪時間分別為：NOSESⅡ式組49.50個月，腹腔鏡組49.87個月。中位隨訪時間均為50個月。NOSESⅡ式組DFS的中位時間為48個月，常規腹腔鏡組DFS中位時間為44個月；NOSESⅡ式組OS的中位時間為48個月，常規腹腔鏡組OS中位時間為46個月。兩組患者術后1年、3年、5年無病生存率及總生存率接近（見表4）。兩組生存曲線差異無統計學意義（P＞0.05）。因此，在本研究中，兩種手術方式在影響患者術后生存方面差異無統計學意義。（見圖1、2）。

表4 術后生存分析統計

圖1 兩組無病生存時間對比

圖2 兩組總生存時間對比

討 論

本研究共納入中位直腸癌患者病歷共141例，并將其分為腹腔鏡手術組，共86例；腹部無輔助切口手術組（NOSEⅡ式組），共55例，采用PSM的統計學方法去除兩組數據中的混雜因素，使結果更加具有說服力。PSM之后47對數據達到了基本匹配，兩組數據在性別、年齡、BMI、ASA評分、腫瘤大小、T分期、N分期、CEA等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

隨著認識的逐漸加深，直腸癌的治療理念也進入到了放化療結合免疫治療的新紀元，但手術切除仍然是最主要的治療手段。20世紀以來，腹腔鏡技術快速興起，微創很快成為了醫生和患者的共同訴求，腹腔鏡微創手術已成為大部分地區直腸癌手術的常規，有了腹腔鏡技術與器械的強大依托加之外科醫生追求卓越的努力下，腹部無輔助切口的NOSES手術橫空出世，NOSES手術憑借其微創“無疤”、疼痛感輕等明顯的優勢，短短數年便在國內外獲得了廣泛的關注和開展。但NOSES手術尚處于發展推廣階段，缺乏大樣本、多中心的對照實驗來探究NOSES手術的安全性、可行性以及其相比較于常規腹腔鏡手術的潛在優勢。

目前，關于NOSES的爭議則主要集中在術中是否能夠真正做到無菌、無瘤的原則以及損傷效益比問題，即在追求“無疤”手術的同時自然腔道功能是否受損［8］，尤其經直腸拖出切除標本的NOSESⅡ式，在腹腔內完成腫瘤所在區段腸管的游離和裸化后經肛門拖出切除，在這一過程中需要打開腸管將腫瘤標本取出且增加了腫瘤與其他正常組織的接觸并對腫瘤造成一定程度的擠壓，理論上確實存在腸管內容物進入腹腔和腫瘤細胞外溢的可能，除規范操作、密切配合外，合理地篩選患者、使用保護套和標本袋等也可有效避免這一問題。在本研究所納入病例中，除術后吻合口漏患者外并未出現腹腔感染及腹腔內短期種植轉移患者，這也符合相關文獻報道，腹部無輔助切口的NOSES手術的腹腔積液細菌培養及脫落細胞學檢查與常規腹腔鏡手術并無顯著差異［9］。

至于術后肛門功能的恢復情況，本研究中對所有患者術后肛門功能進行了隨訪，采用Wexner評分系統對患者肛門功能進行評價，并對術后3個月兩組患者肛門功能評價得分進行比對，結果顯示兩組患者均沒有出現肛門功能嚴重受損情況，這可能歸功于嚴格的把控術式入選指征、合理的術前評估以及術中擴肛手法輕柔，避免暴力拖拽等，肛門功能評分差異無統計學意義（P＞0.05），表明只要掌握正確規范方法，經直腸拖出切除標本的NOSESⅡ式手術導致的肛門括約肌損傷，其程度與常規腹腔鏡手術相當。

此外，在本研究中，由于NOSES手術相比腹腔鏡手術組在腹腔內操作項目更多，操作更加精細等原因，NOSESⅡ式組手術時長略長于腹腔鏡手術組，但其差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組在術中出血量方面并沒有明顯差異。而在術后的排氣、進食和住院時程方面，NOSESⅡ式組則體現出明顯的優勢。這與NOSES手術腹部無輔助切口患者術后疼痛感覺更輕，可以早期下床活動有關。胃腸道功能快速恢復也迎合了加速康復外科的理念［10］。本研究中統計了兩組患者術后鎮痛藥物的使用情況，總結了術后鎮痛藥物使用超過2天以及需要額外使用鎮痛針劑的情況，發現NOSESⅡ式組患者在術后鎮痛藥物的使用方面明顯少于腹腔鏡組（P＜0.05）。在術后并發癥方面，NOSESⅡ式組共3例患者出現并發癥，其中包括2例吻合口漏和1例吻合口出血，腹腔鏡組則共發生10例并發癥，其中包括1例吻合口漏、1例吻合口出血、6例腹部切口感染相關并發癥（包括切口皮下出血3例、切口感染2例、切口延遲愈合1例）、1例尿潴留和1例下肢靜脈血栓形成，可見NOSES手術因其無腹部的輔助切口明顯減少了切口及臥床相關并發癥的發生（P＜0.05）。在這一方面，NOSESⅡ式組腹壁無輔助切口，術后VAS評分較低，腹壁外觀滿意，促進了術后早期活動，進而促進術后胃腸功能恢復，術后進食時間明顯加快，住院時間縮短。兩組患者的吻合口相關并發癥差異無統計學意義，這是因為NOSESⅡ式組與腹腔鏡組在游離、裸化包括吻合方式上并無本質區別，都是通過吻合器在腹腔內完成；NOSESⅡ式組的優勢體現在切口和臥床相關并發癥上，顯然，NOSESⅡ式組避免了腹部切口，自然不存在切口感染、出血以及切口疝等不良事件的問題。術后尿潴留和靜脈血栓的形成可能與患者術后早期下床活動受限直接相關。可見，直腸癌術后患者早期擺脫臥床，不僅可以加速腸道功能恢復，縮短總住院時程，也可以在很大程度上減少術后并發癥的發生。在對術后病理標本數據進行對比發現，兩組手術數據在腫瘤大小、腫瘤分期、分級、病理類型以及淋巴結檢出數量上差異無統計學意義，也就是說腹部無輔助切口的NOSES手術與常規腹腔鏡手術在切除效果上相似（P＞0.05）。此外，兩組手術患者的術后復發轉移例數相近，其中NOSESⅡ式組5例，腹腔鏡組4例，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組間術后1、3、5年DFS、OS差異同樣無統計學意義（P＞0.05），但結果有待更大樣本量，更長隨訪時間，以及更多中心數據的進一步驗證。

本研究尚存在一些局限性，屬于單中心、小樣本實驗，納入研究的實驗對象例數不夠充足。NOSES手術的長期療效、適應證的嚴格定義以及廣泛的臨床推廣還需要高質量的隨機對照試驗來進一步驗證。

總之，腹腔鏡下腹部無輔助切口的經肛門拖出切除標本的中位直腸癌根治術不僅避免了腹部長約8 cm的手術切口，而且明顯減輕了術后的不適感，加快術后下床活動時間，加速胃腸功能恢復與早期進食，在術后并發癥方面也明顯優于常規腹腔鏡手術，切口相關和臥床相關并發癥的發生頻率明顯降低，進而更加縮短術后住院時程。此外，在本研究中，NOSESⅡ式手術并不增加腹腔感染與種植轉移風險同時對自然腔道（肛門）損傷與腹腔鏡手術無明顯差異，術后的無病生存期和總生存期也與常規腹腔鏡手術相近。故NOSESⅡ式手術應用于中位直腸癌中相比常規腹腔鏡手術，安全可行、適用于臨床廣泛推廣。