直腸癌微創手術后吻合口漏的微創再手術研究進展

葛琛陽 杜金林

隨著微創手術的發展，腹腔鏡手術治療結直腸腫瘤幾乎成為標準手術方式。與開腹手術相比，直腸癌微創手術具有明顯的優勢，包括：縮短住院時間、減少術后疼痛、減少出血量等，而不會對腫瘤結局產生影響[1]。盡管結直腸腫瘤的微創手術發展及吻合技術發展迅速，但是微創手術與開腹手術相比，未能降低吻合口漏的發生率[1]，吻合口漏仍然是直腸癌切除術后最可怕和最嚴重的并發癥之一，也是每一位結直腸外科醫師需要面臨的風險及挑戰。

直腸癌吻合口漏的發生率約2.4%～15.9%，而吻合口漏發生后的病死率可高達16%[2]。吻合口漏尚缺乏標準的定義，較為普遍接受的定義為：吻合口處的腸壁缺損，導致腸腔內外相通，伴有或不伴有腸腔內容物的滲漏[3]。在張忠濤教授的組織倡導下，《中國直腸癌手術吻合口漏診斷，預防及處理專家共識2019版》[2]已發表并用于指導臨床。直腸癌術后吻合口漏根據其對臨床治療方式的影響，可歸納為A、B和C三級：A級、無需特殊干預；B級、需要干預但無需開腹手術；C級、需要開腹手術。

對于C級的吻合口漏，傳統的手術方式為開腹手術、腹腔灌洗、盆腔引流以及近端腸造口，嚴重的吻合口漏需要拆除吻合口并行永久性造口[4]。隨著微創技術的發展以及結直腸外科醫師的經驗積累，越來越多直腸癌術后發生吻合口漏的患者接受了微創再手術。近年來，關于直腸癌術后吻合口漏的研究日益增加，但是只有少數研究評估微創手術后吻合口漏微創再手術的可行性和安全性。本文將根據臨床研究及文獻報道，重點討論直腸癌微創術后因吻合口漏再次行微創手術的可行性和安全性，以期為后續臨床實踐或臨床研究提供借鑒。

一、吻合口漏的發生、發展機制

吻合口漏的發生、發展過程是受多種因素影響的，盡管涉及的機制仍有一部分不清楚，但是越來越多的證據表明，吻合口漏是由宿主遺傳學、腸道微生物群、炎癥和免疫系統等互相作用的結果[5]。腸上皮細胞缺氧可導致炎癥的發生，而炎癥的初期涉及到固有免疫細胞、中性粒細胞及巨噬細胞的激活，炎癥細胞比其他細胞更耗氧，所以會加重炎癥環境的缺氧情況[6]。炎癥與吻合口漏有關，但抗炎本身似乎并不起主要作用，因為抗炎藥物未能預防吻合口漏[7]。腸組織中的細菌在超過生理水平上介導纖溶酶原激活，其活性形式（纖溶酶）可激活基質金屬蛋白酶9（MMP9），從而導致膠原溶解、組織侵襲和吻合口漏[8]。輔助性T細胞-17等可能與吻合口漏的發生、發展有關[9]。

二、直腸癌微創術后吻合口漏的影響因素

1.術前因素：男性患者的吻合口漏發生率高于女性患者；肥胖患者吻合口漏發生率較高，BMI≥30 kg/m2的患者術后吻合口漏發生率顯著升高；術前有低蛋白血癥等合并癥的患者術后吻合口漏的發生率明顯升高[2]；術前新輔助放療對于吻合口漏的影響仍有爭議，荷蘭一項研究表明，TME術前接受或未接受新輔助放療，術后吻合口漏發生率沒有差異[10]；腫瘤相關因素如腫瘤離肛緣越近，吻合口漏的發生風險越高，腫瘤大小超過4 cm是吻合口漏發生的獨立危險因素[11]。

2.術中因素：吻合口距肛緣的距離是吻合口漏發生的獨立危險因素，5 cm以下的距離與吻合口漏的發生顯著相關[11]；離斷直腸時切割閉合器使用數目≥3個可導致吻合口漏的發生率增加，而術中加固縫合吻合口，可有效降低吻合口漏發生率；轉流性造口對于吻合口漏發生的作用尚有爭議，認為轉流性造口并不是為了預防吻合口漏的發生，而是為了預防吻合口漏所引起的感染性腹膜炎等嚴重并發癥的發生，也可降低吻合口漏的再手術率以及吻合口漏相關的病死率[12]。

3.術后因素：術后引流可降低吻合口漏的發生率，無論是術后盆腔引流或者是經肛門管引流[13]。

三、直腸癌微創術后吻合口漏的手術方式

直腸癌術后發生A～B級的吻合口漏是可選擇保守治療的，如使用廣譜抗生素、盆腔積液沖洗引流等。發生C級的吻合口漏往往需要再次手術治療，手術方式包括開腹再手術或腹腔鏡再手術，術中行腹腔沖洗、放置引流管及轉流性造口等。

1.傳統的手術方式：要求開腹手術、拆除吻合口并行結腸造口。美國結直腸外科醫生協會主張，吻合口破損超過1/3周長，就應該拆除吻合口；吻合口破損不超過1/3周長，則可通過行轉流性造口來處理[14]。

2.微創的治療方式：美國結直腸外科醫生協會建議，“如果外科醫生有足夠的腹腔鏡技能和手術經驗，可以考慮腹腔鏡治療”[14]，而驗證直腸癌術后吻合口漏再次行微創手術治療的可行性和安全性的證據仍有限。Lee等[15]報道了77例手術后發生吻合口漏的患者接受再手術治療，其中16例患者行開腹再手術，61例患者行腹腔鏡再手術，結果表明，與開腹手術相比，腹腔鏡再手術的患者住院時間更短（腹腔鏡組：16.0天；開腹組：35.5天），術后并發癥如傷口裂開更少（腹腔鏡組：3.3%；開腹組：25.0%），吻合口閉合率更高（腹腔鏡組：80.5%；開腹組：31.3%）。Boyce等[12]回顧性分析了555例患者，其中44例（7.9%）發生吻合口漏，包括初次術中行回腸造口16例和未行轉流性造口28例患者。其結果支持開腹手術和腹腔鏡手術之間的吻合口漏發生率差異無統計學意義。初次手術行轉流性造口的患者在發生吻合口漏的情況下，隨后的再手術率比未行轉流性造口的患者更低，該結果支持轉流性造口并不是為了預防吻合口漏的發生，而是為了預防吻合口漏所引起的感染性腹膜炎等嚴重并發癥的發生，也可降低吻合口漏后的再手術率。Eriksen等[16]發現，發生吻合口漏的患者比未發生吻合口漏的患者長期腫瘤學結果差。他們比較了不同的再手術方法對吻合口漏的處理，發現微創再手術與提高長期存活率有關，并且與較短的ICU停留時間和住院時間、較短的輔助化療延遲、較少的傷口破裂有關。

3.微創再手術的優勢：直腸癌術后發生吻合口漏的患者，相比于開腹再手術，接受微創再手術后腸道功能恢復較快，再手術后并發癥少，因此ICU停留時間較短且平均住院日較短；接受微創再手術后30天病死率比開腹再手術組低，且輔助化療使用更早，因此腫瘤學預后更好。

近三年來，筆者團隊選擇性地對10余例腹腔鏡下直腸癌根治術后發生吻合口漏的患者進行了微創再手術治療，微創再手術后患者并發癥少，術后恢復快，住院時間短。微創再手術對于病情尚穩定的患者安全可行。不同中心術者腹腔鏡手術的經驗參差不齊，且患者的病情各異，發現直腸癌術后吻合口漏后，需積極評估患者病情及手術指征。需要警惕的是，腹腔鏡下灌洗引流的手術時間比開腹再手術更久，對于病情較急如已發生感染性休克的患者，不可盲目追求微創而微創，避免因微創而導致“巨創”。

四、直腸癌微創術后吻合口漏的預防

筆者團隊參照預防醫學的“三級預防”，提出了“吻合口漏的三級預防”，即病因預防，“三早”預防和臨床預防。

1.吻合口漏的病因預防：（1）糾正貧血、低白蛋白血癥等吻合口漏危險因素，改善全身狀況[2]；（2）保證吻合口血供良好，仔細判斷并保留必要的邊緣血管弓，國內的周海濤教授團隊[17]報道了術中使用吲哚菁綠評估腸管血流灌注，可顯著降低術后吻合口血供性并發癥的發生率。筆者團隊也有在術中使用吲哚菁綠評估術中腸管的血流灌注情況，以減少因血供不佳引起的吻合口漏；（3）Maeda等[18]認為，術中加固吻合口能夠有效降低吻合口漏的發生率，建議對有加固條件的吻合口進行縫合加固；（4）研究表明，直腸癌術中使用經肛引流管可能是預防和減少吻合口漏的有效且安全的方法[13]；（5）對患者選擇性行轉流性造口，雖然無法明顯減少吻合口漏發生率，但是可預防吻合口漏發生后的嚴重后果。

2.吻合口漏的“三早”預防：即早發現、早診斷、早治療。Vallicelli等[19]發現術中腸鏡檢查能夠較早發現吻合口漏，即刻的吻合口加固可顯著降低術后吻合口漏的發生率及術后吻合口出血。

3.吻合口漏的臨床預防：臨床上一旦發生直腸癌術后吻合口漏，需積極進行病情評估，對C級吻合口漏積極選擇再手術方式，有足夠腹腔鏡經驗的醫師可根據患者實際情況選擇微創再手術。

五、結語

盡管微創外科和技術有了很大的進步，但是術后吻合口漏對結直腸外科醫生來說仍然是一個巨大的挑戰。早期診斷和及時處理吻合口漏，對于改善腫瘤學預后有著重要的意義。對于需要手術干預的直腸癌術后吻合口漏，微創再手術是可行和安全的，如果外科醫生有足夠的腹腔鏡技能和手術經驗，可以考慮微創的再手術方式。