育陰利水膏治療乙肝肝硬化腹水臨床觀察

朱滬敏 劉旭東 吳鐵雄 李品樺 黃 露

腹水是肝硬化失代償期最突出的癥狀，1年病死率約15%，5年病死率大概為44%～85%[1]。若得不到及時治療，約10%肝硬化腹水可進展為難治性腹水[2]。難治性腹水并發癥多，臨床療效差，影響患者長期生存率。因此，提升腹水的診治水平，對提高患者長期生存率具有重要意義。臨床上肝硬化腹水治療通常采用常規西醫治療，包括：使用利尿劑、補充白蛋白、腹腔穿刺放腹水等[3]。在中醫中藥方面，涉及肝硬化腹水的治療相對較少。近年來，隨著中醫學對肝硬化研究的不斷深入，中醫中藥治療腹水的優勢越來越明顯，2018年10月—2020年6月我院對60例接受常規西醫治療的乙型肝炎肝硬化腹水患者施以育陰利水膏治療，通過辨證施治，取得了滿意的臨床療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年10月—2020年6月在廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院住院治療的乙型肝炎肝硬化腹水患者60例。將患者分為對照組(30例)和治療組(30例)。對照組中男14例，女16例；年齡38～74歲，平均年齡(54.6±10.3)歲。治療組中男17例，女13例；年齡39～72歲，平均年齡(51.1±9.7)歲。2組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準①符合人民衛生出版社出版的《內科學》9 版[4]“肝硬化腹水”定義及《肝硬化腹水中醫診療規范專家共識意見》(2017年)中肝硬化腹水關于肝腎陰虛水停證的診斷標準[5]；②年齡18～75歲；③自愿配合治療者；④合并其他疾病，但在觀察期間不影響病例觀察者。

1.3 排除標準①年齡<18歲或>75歲；②出現消化道出血、肝性腦病、原發性肝癌等嚴重并發癥者；③有循環、消化、血液等其他系統嚴重疾病者；④特殊人群如妊娠及哺乳期婦女；⑤依從性較差，未按療程服藥者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組予常規西醫治療，包括：①限制鈉鹽攝入；②臥床休息，予優質蛋白飲食；③利尿劑治療，即口服20 mg呋塞米(國藥準字H20046317，由常州亞邦制藥有限公司名生產)，1次/d，2片/次，聯合20 mg螺內酯(國藥準字H46020690，由海南海神同洲制藥有限公司生產)，1次/d，5片/次，根據具體病情調整利尿劑用量；④必要時加用人血白蛋白；⑤根據肝功能分級予保肝藥物治療；⑥維持水電解質平衡。

1.4.2 治療組在對照組基礎上加用我院肝病科協定方育陰利水膏，藥物組成及劑量：熟地黃30 g，澤瀉25 g，柴胡10 g，白術20 g，茯苓25 g，白芍30 g，山萸肉10 g，當歸15 g，黨參30 g，山藥30 g，黃芪30 g，山楂15 g，陳皮10 g，厚樸15 g。加入100 g木糖醇制成膏方，膏方統一由我院負責制備。服用方法：受試者每日早、晚溫水沖服膏方，每次30 ml。2組療程均為4周。

1.5 觀察指標比較2組患者的臨床療效、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、血清白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBil)、腹腔積液深度、腹圍、體質量。療效評定標準：顯效：治療后腹水、肢體水腫等癥狀完全消退，體質量恢復腹水前水平，肝功能明顯改善；有效：腹水、肢體水腫等癥狀有所減少，減少程度大于60%，體質量有所減輕但<2 kg，且肝功能有改善；無效：癥狀及肝功能無改善。

2 結果

2.1 2組患者臨床總有效率比較對照組臨床總有效率為83.33%，治療組臨床總有效率為93.33%，治療組較對照組改善明顯，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床總有效率比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后肝功能指標比較2組患者治療后肝功能均有所改善；治療后與對照組比較，治療組改善明顯優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后肝功能指標比較 (例，

2.3 2組患者治療前后腹腔積液深度、腹圍、體質量比較2組患者治療前后腹腔積液深度、腹圍、體質量均有所改善，治療后與對照組比較, 治療組改善明顯優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后腹腔積液深度、腹圍、體質量比較 (例，

3 討論

腹水屬中醫“臌脹”范疇，是指腹部脹大如鼓的一類病癥。筆者認為“臌脹”的病變臟器主要在肝脾腎。肝郁、血瘀、水停腹中是肝硬化腹水形成的主要病機。根據藏象學說，肝主疏泄，司藏血，疏泄不行，則氣滯血瘀，進而橫逆乘脾；脾主運化水濕，運化不行則水濕內停，進而土壅木郁，導致肝脾俱病。遷延不愈，累及于腎，開闔不利，水濕不化，則腹大脹滿。王垂杰等[6]從肝脾腎論治肝硬化腹水，提出治肝法、治脾法、治腎法、利水法4法治療肝硬化腹水。李志中教授[7]認為肝硬化腹水病位在肝脾，久則及腎，提出肝郁脾虛、血瘀水停的病機，治療上標本兼顧，疏肝理氣健脾，配合活血利水消脹，治療期間注意攻邪不傷正氣。《金匱要略》云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。故肝臟發生疾病，脾臟首先受到影響。霍介格教授[8]認為肝硬化腹水的形成與脾臟最為密切，腹水形成的樞紐就在脾臟。治療上實脾土以固堤防，并根據病情進展進行分期論治。

臨床觀察院內協定方育陰利水膏治療乙型肝炎肝硬化腹水取得良好療效。方中熟地黃補腎陰；山萸肉補益肝腎；山藥健脾化濕以滋陰；當歸補血活血；白芍斂肝養陰；黨參、白術、黃芪益氣健脾，培土以生木，黃芪兼能利水，白術兼能燥濕；澤瀉、茯苓健脾利水；柴胡、厚樸、陳皮疏肝理氣除脹滿，氣行則水行。本方標本兼顧，滋補肝腎、健脾利水以消除脹滿。臌脹為本虛標實之證，常表現為虛實并見[9]，治療上有“實不能攻，虛不受補”之難，故以驅邪(氣郁、血瘀、濕濁)和扶正并舉為原則，在驅除邪氣的同時，注意顧護正氣。育陰利水膏采用膏方調制，避免了峻藥利尿易傷及正氣之弊，利中有補，提高了藥物整體療效。根據患者疾病進展情況，進行中醫辨證，在利水消脹的同時，配合補血、健脾、益氣等藥物一起使用，適合慢性損耗性疾病患者的長期治療。任志強[10]在對照組常規西醫治療基礎上，針對不同的中醫證型予以治療組受試者西醫聯合中藥湯劑治療，結果發現中西醫結合治療比單純常規西醫治療效果顯著。

本次研究在常規西醫治療基礎上, 加用育陰利水膏治療乙肝肝硬化腹水, 取得了令人滿意的臨床效果，患者腹腔積液深度、腹圍、體質量明顯改善，肝功能明顯好轉，臨床總效率明顯高于單純西醫治療，說明中西醫結合治療乙型肝炎肝硬化腹水具有良好效果，值得在臨床上推廣。然而，本研究觀察醫案數較少，觀察時間段不足以體現育陰利水膏對肝硬化腹水的確切療效，下一步有必要進行大樣本、多中心、長療程的規范化研究，定期隨訪以進一步對其有效性、安全性等進行評價，完善對乙型肝炎肝硬化腹水的認識與治療。