溫針灸聯合中藥熏洗治療膝骨關節炎臨床療效的Meta分析

尹海溶 郭永紅 劉思琪 廖子菁 肖根婷 湯小迪

膝骨關節炎 (Knee osteoarthritis，KOA) 是以膝關節軟骨發生的退行性變和關節周圍繼發性骨質增生，伴隨軟骨下骨質增生硬化、軟骨剝脫、滑膜無菌性炎癥為病理特征，從而使關節逐漸破壞/畸形，致使膝關節功能障礙。該病初期一般無明顯特異性癥狀，隨著病程進展可有膝關節疼痛、腫脹、晨僵、活動困難等癥，發展至晚期多有不同程度的畸形，致殘率高，是老年人運動及慢性殘疾的首要原因[1]，目前仍無根治辦法。西醫認為KOA主要的致病因素有年齡、異常的生物力學、身高體質量指數、性別及遺傳相關，其中年齡是最主要的危險因素。本病治療目標是最大限度減輕疼痛、保持和改善關節功能、減輕殘疾、提高生活質量。治療關鍵是早診斷、早治療及患者教育,要針對不同的患者制定全面綜合的治療方案,提高患者生活質量,延緩疾病發展過程[2]。目前針對KOA的治療方法[3-7]主要分為非手術與手術療法，常用的藥物有口服非甾體類抗炎藥、保護關節軟骨類藥物以及關節腔注射透明質酸鈉、糖皮質激素等；手術療法包括關節腔清理術、滑膜切除術、射頻消融術、膝關節置換等。

KOA歸屬于中醫“痹證”范疇，又稱“膝痹”，多認為本病總屬本虛標實，內因勞逸體虛，衛外不固，筋骨失養；外因感受風寒濕邪，留滯關節，又有跌撲損傷，損傷筋骨所致。“其留連筋骨者痛久”，給患者帶來極大的痛苦。中醫治療主要有中藥口服、外敷、熏洗、針灸推拿等療法，研究表明[8-11]中藥熏洗或溫針灸治療KOA療效顯著，能減輕疼痛，改善關節功能，抑制軟骨細胞凋亡，延緩病情進展。

近年來通過運用循證醫學的方式來檢驗某類治療手段對某病有效已被大多學者肯定。溫針灸與中藥熏洗治療KOA雖然有大量臨床文獻，但缺乏系統分析，故搜集各數據庫建庫至2019年12月發表的文獻進行Meta分析，以期為臨床使用該法提供有效依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準2組分別采用溫針灸與中藥熏洗治療膝骨關節炎的臨床隨機對照試驗，語種僅限中文或英文，分配及盲法不限；研究對象：KOA患者，種族、年齡、性別、地點及臨床分期不限；干預措施：2組樣本量均不少于30例，治療組采取溫針灸聯合中藥熏洗，對照組采取非玻璃酸鈉注射；結局指標：臨床治愈率和總有效率。

1.2 排除標準非隨機對照試驗的中西醫結合治療KOA的文獻；重復發表、數據統計存在錯誤的文獻；未經各雜志社發表的碩博士論文；文獻綜述、經驗總結性文獻；數據大量丟失、記錄不詳的文獻。

1.3 檢索方法檢索各數據庫建庫至2019年發表的期刊文獻、學術及會議論文。檢索英文數據庫包括PubMed、OVID以及Cochrane library。英文檢索詞為：Warm Acupuncture； fumigation and washing with traditional Chinese medicine;Knee osteoarthritis;Osteoarthritis of the knee。檢索中文數據庫包括中國知網、萬方數據庫、維普、中國生物醫學文獻數據庫。中文檢索詞為：溫針灸；中藥熏洗；中藥熏蒸；膝骨關節炎；膝關節骨性關節炎。以主題詞與自由詞相結合的方式，采用相應的邏輯組配后，進行全文檢索。手工檢索尚未發表的權威報告、會議論文以及碩博論文。

1.4 文獻篩選及質量評價由4名評價員通過自由詞邏輯組配后各檢索一數據庫文獻，并嚴格按照要求獨立閱讀及篩選文獻，提取文獻基本信息并評價納入研究文獻的方法學質量。所提取文獻基本信息包括作者、發表時間、隨機方法、樣本數、干預措施、總有效率、治愈率、療效評價指標及治療時間。如有分歧，由第5名評價員介入，通過討論決定是否納入。初步納入文獻全文下載并閱讀，參考Cochrane評價手冊的RCT質量評價標準進行文獻質量評價。主要內容如下：是否采用不正確的隨機分配法、是否存在隨機分組方案的隱匿分配、是否使用雙盲原則、是否納入完整的結果及數據、是否選擇性地報告了研究結果、是否存在其他偏倚來源。

1.5 統計學方法采用RevMan 5.3軟件對主要結果進行Meta分析，計數資料以優勢比(Odds ratio，OR)為效應指標，計量資料以均數差(Mean difference，MD)表示，同時計算95%可信區間(CI)表示結果。P>0.05，I2≤50%時表明各組間的同質性，采用固定效應模型；P≤0.05，I2>50%時表明各研究組間存在異質性，采用隨機效應模型。P<0.05時即表明各研究組的結果具有統計學差異。

2 結果

2.1 文獻檢索結果初檢共獲取文獻2082篇，檢索出英文文獻17篇、中文文獻2065篇，經過逐層篩選，最終獲取文獻9篇；手工檢索出10篇，納入1篇。共獲取文獻2092篇，共計納入10篇[12-21]，包括1161例，對照組570例，治療組591例。

2.2 文獻評價共納入10篇文章，均來自中文期刊數據庫，所有文獻中均有明確的診斷標準及治療效果評價指標，其中6篇[13,16,18-21]列舉了納入及排除標準。4篇[17-20]文獻將療效等級分為治愈、顯效、好轉、無效4級，3篇[12,14,21]文獻將療效等級分為治愈、顯效、有效、無效4級，1篇[15]分為治愈、有效、無效3級。其余情況見表1。

表1 納入文獻基本信息表

2.3 總有效率通過對以上10個試驗進行Meta分析，結果顯示：χ2=3.62，df=9，P=0.93，I2=0%，表示各組間有同質性，采用固定效應模型。合并效應量統計OR=3.27，95%CI[2.22，4.81]，故認為溫針灸與中藥熏洗治療KOA療效高于對照組，結合Z=5.99(P<0.00001)，表明聯合組與各對照組療效差異有統計學意義，說明溫針灸與中藥熏洗治療KOA優于其他治療方法，納入文獻試驗結果均未出現不良反應。見圖1。

圖1 各組間總有效率Meta分析森林圖

2.4 發表偏倚情況分析以優勢比對數的標準誤為Y軸，以OR(治療組有效人數/對照組有效人數)作為X軸，繪制漏斗圖，通過2名研究者視覺觀察分析，判斷該漏斗圖垂直線左側下方散點數量多于右側，整體分布偏左，提示納入研究文獻有一定發表偏倚存在，或是由于文獻方法學質量太低造成。見圖2。

圖2 各組間總有效率Meta分析漏斗圖

2.5 治愈率亞組分析通過治療組與西藥組間進行Meta分析，結果顯示：χ2=6.58，df=2，P=0.04，I2=70%，表示存在異質性，采用隨機效應模型。合并效應量統計OR=2.60，95%CI[1.40，4.81]，Z=3.04(P=0.002<0.05)，表明治療組與西藥組間療效差異有統計學意義，且溫針灸與中藥熏洗合用優于非甾體類抗炎藥、軟骨營養藥。見圖3。通過治療組與封閉組間進行Meta分析，結果顯示：χ2=0.52，df=2，P=0.77，I2=0%，表示各組間有同質性，采用固定效應模型。合并效應量統計OR=1.45，95%CI[1.02，2.06]，Z=2.07(P=0.04<0.05)，表明治療組與封閉組間療效差異有統計學意義，且兩種方法聯用，優于局部封閉療法。見圖4。通過治療組與中醫組間進行Meta分析，結果顯示：χ2=0.07，df=1，P=0.79，I2=0%，表示2組間存在同質性，采用固定效應模型。合并效應量統計OR=1.80，95%CI[0.97，3.34]，Z=1.86(P=0.06>0.05)，表明治療組與中醫組間療效差異無統計學意義。見圖5。

圖3 治療組與西藥組間Meta分析森林圖

圖4 治療組與封閉組間Meta分析森林圖

圖5 治療組與中醫組間Meta分析森林圖

3 討論

溫針灸能調控骨關節炎炎性因子表達, 抑制炎癥反應、調節軟骨細胞代謝平衡, 促進軟骨細胞修復、鎮痛及改善循環的作用[22]；能降低、調節KOA患者軟骨中的MMP-1、3及TIMP-1含量，達到軟骨合成及降解的動態平衡，提高軟骨細胞自我修復能力[23]。熏洗能使肢體局部血管擴張，血液循環增強，改善KOA軟骨下骨髓腔內的血流狀態，有利于關節內組織黏連的消除和炎性滲出物的吸收，使組織張力降低，從而使腫脹消退，達到減輕疼痛的目的；中藥熏洗還可直接清除體內特別是膝關節內部組織中過多的氧自由基，能提高抗氧自由基的功能，阻止氧自由基對軟骨細胞的破壞。當兩者聯用時，能充分發揮熏洗藥物藥效，還具有熱輻射作用，擴張患肢血管，促進血液循環，使膝關節得到濡養，促進軟骨細胞修復，延緩病情進一步加重，借助藥力直達病所，發揮藥物的多靶點作用，兼備中藥和理療雙重作用，療效更佳[24，25]。兩者聯用其鎮痛機制可能是刺激相關穴位，釋放了拮抗炎癥反應的細胞因子，抑制炎癥反應的細胞因子的產生，達到消炎鎮痛的目的[26]，然兩者聯用具體鎮痛機制仍需大量臨床研究進一步證實。

同時由圖5可發現治療組與中醫組間療效差異無統計學意義。這可能與《靈樞·本藏》所言：“經絡者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關節者也”有關。溫針灸及中藥熏洗都可以減輕膝關節疼痛，改善膝關節功能。兩者聯用關節液中hs-CRP及IL-6含量均比單用一種方法降低更多，其肌電圖VL、VMO的sEMG信號改善度程度更高，但2組都缺少長期試驗研究，未明確提出不良反應及治療后隨訪，因此僅能作為參考，如需了解兩者治療KOA作用機制是否一樣，有待進一步大量臨床基礎研究報道。總的來說，溫針灸及中藥熏洗聯用，有效率高于口服非甾體類抗炎藥、軟骨營養藥及局部封閉等治療手段。