標準化病人結合案例教學在醫(yī)學生問診培訓中應用分析

張帆 張燕萍 王均祎 陳軍

1.福建醫(yī)科大學附屬南平第一醫(yī)院兒科，福建南平 353000;2.福建醫(yī)科大學附屬南平第一醫(yī)院科研科，福建南平 353000;3.福建醫(yī)科大學附屬南平第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，福建南平 353000;4.福建醫(yī)科大學附屬南平第一醫(yī)院普外一科，福建南平 353000

[摘要] 目的 討論標準化病人（SP）結合案例教學在醫(yī)學生問診培訓中的應用分析，為進一步提升醫(yī)學生臨床技能教學質量提供參考。 方法 選擇2018年9月至2019年9月在我院學習的五年制福建醫(yī)科大學60名四年級醫(yī)學生作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法，將學生分為SP教學組（試驗組）和傳統(tǒng)教學方法組（對照組），對試驗組行SP教學效果滿意度調查，比較兩組問診技巧及問診綜合能力教學效果。 結果 試驗組各項調查結果滿意率基本在90.00%以上（除SP表現(xiàn)滿意度外）。期末試驗組問診技能考核（78.40±8.38）分，高于對照組（71.95±6.98）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），試驗組問診綜合能力（84.69±10.94）分，高于對照組（75.56±9.68）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 SP教學法在醫(yī)學生問診培訓中教學效果顯著且學生滿意率高，應進一步通過加強組織建設、建立有效機制提升SP在醫(yī)學生教育中的應用效果。

[關鍵詞] 標準化病人;醫(yī)學生;教學;培訓

[中圖分類號] R4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）08-0141-04

Application analysis of standardized patient combined with case teaching in medical students′ consultation training

ZHANG Fan1? ?ZHANG Yanping2? ?WANG Junyi3? ?CHEN Jun4

1.Department of Paediatrics， the Nanping First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Nanping? ?353000， China; 2.Department of Scientific Research， the Nanping First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Nanping 353000， China; 3.Department of Critical Care Medicine， the Nanping First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Nanping? ?353000， China; 4.First Department of General Surgery， the Nanping First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Nanping? ?353000， China

[Abstract] Objective To discuss the application analysis of standardized patient（SP） combined with case teaching in medical students′ consultation training， and to provide references for further improving the quality of clinical skills teaching for medical students. Methods Sixty fourth-year medical students of five-year Fujian Medical University who studied in our hospital from September 2018 to September 2019 were selected as the research objects. Using random number table method， the students were divided into the SP teaching group（test group） and the traditional teaching method group（control group）. The SP teaching effect satisfaction survey of the observation group was conducted. The teaching effect of the two groups′ consultation skills and comprehensive ability was compared. Results The satisfaction rate of the SP investigation effect was basically above 90.00%（except the satisfaction rate of SP performance）， the scores of questioning skills（78.40±8.38） at the final test group were higher than those of the control group（71.95±6.98）. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The comprehensive ability to consulting in the test group was（84.69±10.94） points， higher than（75.56±9.68） points of the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The teaching effect of SP teaching method in medical students' consultation training is remarkable， and the student satisfaction rate is high. It is necessary to further strengthen the organization and establish effective mechanisms to improve the application effect of SP in medical student education.

[Key words] Standardized patients; Medical students; Teaching; Training

標準化病人（Standardized patient，SP），又叫做病人指導者，選取正常人或病人，經過專業(yè)系統(tǒng)培訓，通過模擬臨床情境及患者就醫(yī)過程，在臨床教學過程中起協(xié)助及指導作用。標準化病人同時擔任患者、教師及評估者三種角色，為臨床教學及同質化提供極大幫助[1]。在醫(yī)學教育中，SP技術在醫(yī)學生及住院醫(yī)師臨床技能訓練和考核中起到重要作用[2-3]。醫(yī)學必須通過不斷臨床實踐來提升臨床診治水平。近些年來，在經濟發(fā)達地區(qū)，SP已廣泛應用于臨床教學中，包括診斷學病史采集、體格檢查、臨床技能培訓、醫(yī)患溝通等眾多方面，在醫(yī)學生臨床技能考核中的應用也取得了公認的成效[4]。當前，我國不同地區(qū)經濟發(fā)展差異顯著，醫(yī)療水平參差不齊，醫(yī)學教學水平亦參差不齊，醫(yī)學教學同質化存在困難。本研究通過嘗試將SP運用于臨床醫(yī)學問診同質化教學中，聘請SP參與臨床醫(yī)學生問診培訓，探討其效果，以提高學生問診技巧、臨床溝通能力、臨床技能及臨床學習興趣。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年9月至2019年9月在我院學習的五年制福建醫(yī)科大學60名四年級醫(yī)學生作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法，將學生分為試驗組和對照組，每組各26例，退出8例。試驗組中，男15例，女11例;平均（21.42±0.90）歲;1～3年級綜合成績?yōu)椋?8.09±4.04）分。對照組中，男11例，女15例;平均（21.46±0.76）歲;1～3年級綜合成績?yōu)椋?7.52±3.46）分。兩組學生在年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得研究對象的知情同意，并得到醫(yī)院大力支持。

1.2研究方法

1.2.1對照組? ?學生采取傳統(tǒng)講授法即進行講授教學PPT及錄像觀摩進行臨床問診技能培訓，教師嚴格遵循《診斷學》[5]教材內容及教學大綱的要求進行授課。

1.2.2試驗組? 學生采取基于標準化病人的案例教學法進行問診技能培訓，具體如下：（1）案例準備：嚴格按教學大綱要求并在SP能夠演示范圍內，編寫問診腳本及教學用PPT，建立問診腳本庫。（2）學生課前準備：將教學用的PPT及觀摩錄像，課前一周發(fā)給學生，要求學生課前自學，指出本次問診培訓的重點和難點，線上回答并指導學生疑問。（3）SP培訓：①SP篩選：從現(xiàn)有的標準化病人隊伍中選取經驗豐富、表演到位、反饋到位的SP 6名。②SP腳本培訓：由具有豐富臨床教學經驗的副主任醫(yī)師以上資質的臨床教師（SP培訓教師）負責SP培訓，SP培訓教師根據(jù)教學內容及大綱要求，進行腳本培訓，尤其對SP進行表演及反饋能力培訓，要求SP從病人角度對醫(yī)學生問診進行回答，給予必要的語言、表情、肢體語言，適當提出對疾病的疑惑和擔憂，問診結束，SP從病人的角度對醫(yī)學生問診進行反饋和點評，要求態(tài)度溫和，有理有據(jù)，采用“三明治”[6-7]方式進行反饋及點評。所謂三明治反饋即：①先給予肯定。SP在評估之前先對學生表現(xiàn)給予充分肯定，提高學生自信心，激發(fā)學生學習激情。②指出學生問診過程中的主要不足。對于問診中的嚴重缺陷，進行引證核實，及時指出并要求學生改正。③最后指出學生需繼續(xù)努力的方面并予鼓勵[8]。SP培訓教師對SP進行多次演練，以保證教學質量。（4）教學實施：當標準化病人培訓演練及學生課前準備結束，按課程規(guī)定組織安排學生進行問診技能培訓，具體過程如下：①模擬演示：問診培訓中，由SP與教學經驗豐富的高年資主治醫(yī)師以上資質的臨床教師（臨床教師）共同參與。每位學生對SP進行一對一臨床問診，問診過程臨床教師及SP均對學生表現(xiàn)進行記錄;②SP反饋及點評：根據(jù)學生問診表現(xiàn)，SP從病人角度，采用“三明治”方式進行反饋及點評;③臨床教師點評：針對學生表現(xiàn)，從臨床技能方面，采用“三明治”方式對學生問診技能進行點評，并與SP現(xiàn)場演示。

1.2.3 教學效果評價? 制定問診技巧及問診綜合能力百分制考核表，總分100分，問診技巧85分，問診綜合能力15分。學期末，同時組織兩組所有學生進行考核，臨床教師及SP均對所有學生問診技巧及問診綜合能力百分制考核表進行考核，其中問診技能85分，包括收集資料全面性、準確性、有序性等方面進行考核，問診綜合能力15分，包括收集資料技巧（5分）：問診的問題類型、組織安排、資料的引證核實、小結;交流技巧（5分）：評估檢查者向病人提供信息的能力，包括提供信息清楚、語言得體、鼓勵提問;醫(yī)生的態(tài)度、融洽的醫(yī)患關系（5分）：耐心傾聽、互相提問、贊揚關心、尊重病人、友善舉止。并對成績進行統(tǒng)計，將其結果作為重要評價依據(jù)。參考王超珺[9]及喜得鵬[10]編制的問卷調查表，自行編制非技術性問卷，對試驗組學生進行問卷調查，并對問卷結果進行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Excel表格進行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以構成比表示;計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組學生之間差異采用t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 試驗組學習體驗調查結果分析

試驗組26名研究對象，發(fā)出26份問卷，收回26份問卷，問卷回收率100%，信度0.935，效度0.700。結果顯示，試驗組各項調查結果的滿意率基本在 90.00%以上（除SP表現(xiàn)滿意度外），其中教學時間與教學地點安排、認為SP教學優(yōu)于傳統(tǒng)教學滿意度為100.00%。

2.2 兩組期末問診技能考核成績比較

試驗組期末問診技能SP評判成績?yōu)椋?8.40±8.38）分，對照組為（71.95±6.98）分，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;試驗組期末問診技能臨床教師評判成績?yōu)椋?4.58±8.06）分，對照組為（70.47±8.30）分，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3 兩組問診綜合表現(xiàn)能力比較

試驗組期末問診綜合能力SP評判成績?yōu)椋?4.69±10.94）分，對照組為（75.56±9.68）分，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組期末問診綜合能力臨床教師評判成績?yōu)椋?7.95±10.79）分，對照組為（74.18±10.75）分，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

問診技能培訓是診斷學的重要組成部分，是臨床醫(yī)學生必備技能之一[5]，近年來，醫(yī)患關系處于信任危機之中，部分患者在要求得到良好醫(yī)療救治同時不愿為臨床醫(yī)學生提供實踐機會[11-12]。SP引入案例教學在臨床問診技能培訓中，一方面模擬臨床情景，增強臨床實踐真實感，另一方面也大大提高學生學習興趣及能動性[13-15]。我院為實現(xiàn)同質化臨床教學工作，適時引進SP，將SP結合案例在臨床實踐中推廣。

3.1 規(guī)范SP教學組織建設，提高學生滿意度

本研究發(fā)現(xiàn)，SP結合案例教學在問診技能培訓運用，教學效果滿意度較高，學生一致認為該教學方法在提高學習興趣、學習能力、臨床思維培養(yǎng)、臨床溝通、語言表達、自信心等方面具有優(yōu)勢，與彭文軍等[16]所做相關研究結論相一致。為達到醫(yī)學同質化教育，我院從多方面進行教學組織建設，以保障教學效果。其一在醫(yī)院組織管理上，我院2017 年由分管院領導、科教科牽頭建立SP籌劃工作組，多次安排相關人員外出培訓，邀請國內知名專家對全院臨床教師講授相關知識，進行相關技能培訓。其二在SP師資籌建上，SP招募經過對應聘者學歷、工作背景、三觀、普通話水平、應變能力、反饋能力等方面進行嚴格篩查。招募后進行30學時包括臨床基礎知識、表演技能、反饋能力、腳本演練等系統(tǒng)培訓，組織考核，最終完成SP庫的人員建設。其三在教學準備上，組織SP培訓教師嚴格按教學大綱要求并在SP能夠演示范圍內，編寫問診腳本及教學用PPT，建立問診腳本庫。組織SP培訓教師、臨床教師與SP對腳本進行反復演練，不斷揣摩角色，相互點評、討論，保證SP在教學中忠于腳本，反饋中靈活運用“三明治”反饋法，客觀、準確對學生進行點評、討論，切實有效地保證SP教學的教學質量及同質化。SP教學在問診技能培訓中大大提高學生教學效果滿意度，利于培養(yǎng)學生的臨床思維[16]。良好的SP系統(tǒng)基礎構建有利于SP教學開展。

3.2 加強教學反饋能力培訓，提升教學質量

SP教學方法對比傳統(tǒng)教學法在提升醫(yī)學生問診技能中效果良好，學生整體成績較高。但是在實際運行中，學生的階段性反饋及適時調整教學方案也需要引起重視，忽視學生的教學效果反饋，將難以保證教學效果的穩(wěn)定性。隨著教學理論不斷發(fā)展、教學理念不斷更新，教學反饋已成為教學中重要的一環(huán)[17]。傳統(tǒng)教學，以教師為主導的教學方法與教學反饋，形式單一，學生積極性低。承擔教師角色的SP，教學反饋也是其重要工作之一[18]。Walker等[19]認為SP對學生正確、有效的反饋，對教學不僅有重要的指導作用，還決定了SP的整體教學質量。加強SP反饋能力，有助于提升教學質量。定期開展多維評價，制定評價標準，教師、學生、SP相互評價、反饋，根據(jù)反饋結果，修改SP培訓計劃，完善SP臨床基本知識。邀請SP培訓教師、臨床教師共同參與，對腳本進行反復演練，反饋內容討論，加強腳本培訓，提升表演能力及反饋能力，保證教學質量。

3.3 建立有效機制，穩(wěn)定SP教學團隊

為進一步保證臨床教學中SP教學方法的執(zhí)行效果及有效推動其作用發(fā)揮，各臨床教學醫(yī)院應注重對SP教學的建設與投入。SP教學團隊不穩(wěn)定，將大大影響教學。而運營維持成本高，嚴重制約了SP應用和推廣[20-21]，導致SP教學團隊建設和維持中，容易出現(xiàn)SP流失，甚至出現(xiàn)SP教學團隊解散，工作無法持續(xù)開展。在經濟不發(fā)達地區(qū)更為顯著。為穩(wěn)定SP教學團隊，建議建立相關激勵機制：將SP工作時間計入教學工作量，給予一定補貼。SP及其近親屬就醫(yī)時，在醫(yī)院能力范圍內，介紹專家，開通“優(yōu)先就診通道”[22]。加強SP文化建設，提升SP教學團隊的凝聚力，有利于保障SP團隊正常運作和教學質量。定期組織座談會，加強培訓老師與SP工作溝通及情感交流，建設積極團隊文化，提高工作效率[20]。

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