燒傷后膿毒癥的影響因素分析

蔡立真 廖米榮 孫偉

[摘要] 目的 探討燒傷后膿毒癥的影響因素。 方法 選擇2019年1—12月我院收治的燒傷患者80例為研究對(duì)象。統(tǒng)計(jì)膿毒癥發(fā)生率。記錄患者一般資料及臨床資料，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)生燒傷膿毒癥的影響因素。 結(jié)果 ①80例患者中22例發(fā)生膿毒癥，發(fā)生率為27.50%。②單因素分析結(jié)果顯示，入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分>20分、合并慢性病、合并Ⅲ度燒傷、有吸入性損傷、燒傷至入院時(shí)間>2 h、首次手術(shù)時(shí)間>2 d、燒傷面積>50%的患者膿毒癥發(fā)生率較高（P<0.05）。③多因素分析結(jié)果顯示，入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分>20分、合并慢性病、存在Ⅲ度燒傷、有吸入性損傷、燒傷至入院時(shí)間長、首次手術(shù)時(shí)間>2 d、燒傷面積大是燒傷膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。 結(jié)論 燒傷后膿毒癥發(fā)生率較高。燒傷深度、吸入性損傷、燒傷面積、燒傷至入院時(shí)間、首次手術(shù)時(shí)間等是發(fā)生膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 燒傷;膿毒癥;吸入性損傷;休克;多臟器功能衰竭

[中圖分類號(hào)] R644? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）08-0099-04

Analysis of the influencing factors of sepsis after burns

CAI Lizhen1? ?LIAO Mirong1? ?SUN Wei2

1.Department of Burn， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University， Taizhou 317000， China; 2.Emergency Center， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University，Taizhou? ?317000， China

[Abstract] Objective To explore the influencing factors of sepsis after burns. Methods A total of 80 burn patients admitted to and treated in our hospital from January to December 2019 were selected as the subjects of research. The incidence of sepsis was counted. The general and clinical data of the patients were recorded and the influencing factors of burn sepsis were analyzed statistically. Results ①Sepsis occurred in 22 cases of the 80 patients， with an incidence of 27.5%. ②The results of the single-factor analysis showed that the patients who had a higher incidence of sepsis included those whose APACHE Ⅱ scores were > 20 at the time of admission， those who had a combination with chronic diseases， those who had a combination with third-degree burns，those who had inhalation injury，those whose time from being burnt to being hospitalized was >2 h，those whose time of the first operation was >2 d， and those whose burn area was >50%（P<0.05）.③The results of the multi-factor analysis showed that the independent risk factors for burn sepsis included APACHE Ⅱ scores>20 at the time of admission，a combination with chronic diseases， third-degree burns， inhalation injury，long time from being burnt to being hospitalized，? time of the first operation > 2 d and large burn area（P<0.05）. Conclusion The incidence of sepsis after burns is relatively high. The depth of burns， inhalation injury， burn area， the time from being burnt to being hospitalized and the time of the first operation， etc. are independent risk factors for the occurrence of sepsis.

[Key words] Burns; Sepsis; Inhalation injury; Shock; Multiple organ failure

熱力作用于人體所引起的組織損傷統(tǒng)稱為燒傷。燒傷與自然災(zāi)害、突發(fā)事件、生產(chǎn)失誤、日常生活等緊密相關(guān)，中重度燒傷可導(dǎo)致不同程度的功能障礙，給患者造成經(jīng)濟(jì)、精神上的沉重負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響人們的健康與生活。患者的預(yù)后與燒傷程度、燒傷面積、是否合并并發(fā)癥、基礎(chǔ)疾病等諸多因素有關(guān)。全身感染、肺部感染等是燒傷常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒癥[1-2]。燒傷后膿毒癥可為細(xì)菌或多細(xì)菌的混合感染，也可由真菌感染所導(dǎo)致，早期多為單一細(xì)菌，晚期可合并混合感染。嚴(yán)重者并發(fā)休克以及全身多器官功能衰竭，危及患者生命[3-4]。因此了解燒傷后發(fā)生膿毒癥的影響因素對(duì)預(yù)防燒傷后發(fā)生膿毒癥具有重要的臨床意義[5]。本研究分析燒傷后膿毒癥的影響因素，以期為臨床診斷、預(yù)防、治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1—12月我院收治的燒傷患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：深Ⅱ度及以上燒傷[6]，年齡≥18周歲，我院為首診醫(yī)院，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者病情危重，于入院24 h內(nèi)死亡或轉(zhuǎn)院者，放棄治療者，入院前即發(fā)生膿毒癥者，合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者;燒傷前即有全身感染者;合并免疫系統(tǒng)功能缺陷者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

深Ⅱ度燒傷[6]：傷及真皮層，厚壁水皰，基底蒼白與潮紅相間，痛覺遲鈍，愈合后有瘢痕。Ⅲ度燒傷：傷及皮膚全層，可達(dá)皮下、肌肉或骨骼，無水皰，皮膚干燥無彈性，如皮革狀或呈蠟白、焦黃、炭化成焦痂，痛覺消失，常需植皮而愈合。

燒傷后膿毒癥[7]：①精神興奮、多語、幻覺、定向障礙或精神抑郁;②腹脹、腸鳴音減弱或消失;③燒傷創(chuàng)面急劇惡化，表現(xiàn)為潮濕、晦暗、壞死斑、創(chuàng)面加深等;④中心體溫>39℃或<36℃;⑤心率加快，>130次/min;⑥呼吸增快，>28次/min（無機(jī)械通氣）;⑦血小板減少，<50×109/L;⑧外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109/L或<5×109/L，其中中性粒細(xì)胞百分比>80%，或未成熟粒細(xì)胞>10%;⑨PCT>0.5 g/L;⑩血鈉>155 mmol/L;？輥？輯？訛血糖>14 mmol/L（無糖尿病病史）;？輥？輰？訛血培養(yǎng)陽性或?qū)股刂委熡行А７仙鲜銮?1條中的6條可擬診為燒傷膿毒癥，符合上述前11條中的6條加第12條，確診為燒傷膿毒癥。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)膿毒癥發(fā)生率。記錄患者性別、年齡、燒傷原因、是否合并慢性病、燒傷至入院時(shí)間、入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分[8]、是否手術(shù)治療、手術(shù)時(shí)間、是否有吸入性損傷、燒傷面積[6]、是否有Ⅲ度燒傷。②比較膿毒癥組與非膿毒癥組上述相關(guān)因素并進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 燒傷膿毒癥的影響因素單因素分析

80例患者中22例發(fā)生膿毒癥，發(fā)生率為27.50%。單因素分析結(jié)果顯示，入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分>20分、合并慢性病、合并Ⅲ度燒傷的患者、有吸入性損傷的患者、燒傷至入院時(shí)間>2 h、首次手術(shù)時(shí)間>2 d、燒傷面積>50%的患者膿毒癥發(fā)生率較高（P<0.05）。

2.2 燒傷膿毒癥的影響因素多因素分析

將表2中P<0.05的因素作進(jìn)一步Logistic分析發(fā)現(xiàn)。多因素分析結(jié)果顯示，入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分>20分、合并慢性病存在Ⅲ度燒傷、有吸入性損傷、燒傷至入院時(shí)間長、首次手術(shù)時(shí)間>2 d、燒傷面積大是燒傷膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。

3 討論

膿毒癥是燒傷后的嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者生命。燒傷后膿毒癥的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，涉及感染、炎癥反應(yīng)、免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、組織損害等，機(jī)體多器官、多系統(tǒng)發(fā)生病理生理變化[9-10]。燒傷部位容易發(fā)生感染，感染激活機(jī)體單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)以及其他炎癥反應(yīng)細(xì)胞，產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，釋放大量細(xì)胞因子以及有直接細(xì)胞毒性物質(zhì)，破壞結(jié)構(gòu)蛋白、生物膜，激活凝血系統(tǒng)，增加血管通透性，加重組織損害，加重微循環(huán)中障礙，危及患者生命[11-12]。燒傷后除了創(chuàng)面局部容易發(fā)生感染外，腸道細(xì)菌移位、內(nèi)毒素釋放也是導(dǎo)致燒傷后膿毒癥的重要原因之一[13]。燒傷患者免疫功能紊亂也是導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生的機(jī)制之一[14]。其他凝血功能障礙等與燒傷后膿毒癥的發(fā)生也具有密切的關(guān)系[15]。膿毒癥具有較高的死亡率，既往有研究顯示，嚴(yán)重膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)30%以上，而膿毒性休克患者死亡風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)50%[16]。隨著救治技術(shù)的發(fā)展，膿毒癥休克的死亡率有所下降，但仍然具有較高的死亡率。

近年來燒傷后并發(fā)膿毒癥越來越受到燒傷科醫(yī)生的重視，除了發(fā)病機(jī)制、治療等方面的研究，了解其影響因素，提出針對(duì)性的預(yù)防措施也是研究的熱點(diǎn)。王亞菲等[17]研究結(jié)果顯示，重度燒傷患者膿毒癥發(fā)生危險(xiǎn)因素包括吸入性損傷，血漿PCT水平，燒傷面積，入院首次手術(shù)時(shí)間>2 d是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高瑩等[18]研究顯示，燒傷總面積，Ⅲ度燒傷面積，入院時(shí)間，吸入性損傷是燒傷后膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。患者血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2、過氧化脂質(zhì)水平對(duì)合并膿毒癥患者的預(yù)后具有較敏感的預(yù)測(cè)作用。任海濤等[19]的研究結(jié)果顯示，燒傷患者合并肺炎克雷伯菌感染是發(fā)生膿毒癥的處理危險(xiǎn)因素.練祝平等[20]研究成人燒傷膿毒癥患者死亡的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分、MODS、合并慢性病、急性腎損傷、意識(shí)障礙及電解質(zhì)差紊亂是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，患者入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分，合并慢性疾病是發(fā)生膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分高說明患者病情危重，免疫功能下降，合并慢性疾病患者本身免疫功能可能下降，這可能是患者容易合并膿毒癥的相關(guān)原因。合并Ⅲ度燒傷，燒傷面積≥51%是發(fā)生膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Ⅲ度燒傷皮膚全程燒傷，表皮、真皮及皮膚附件全部毀損，創(chuàng)面的自我防護(hù)作用下降，容易發(fā)生感染。燒傷面積越大，患者病情越重，免疫力下降，創(chuàng)面發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)也越大，均會(huì)增加患者膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)。吸入性損傷也是導(dǎo)致患者發(fā)生膿毒癥的相關(guān)因素之一。吸入性損傷損害呼吸道黏膜，降低其防御能力，容易合并呼吸道感染，增加膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)時(shí)間>2 d的患者發(fā)生膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)較大，這提示，在臨床工作中，及時(shí)評(píng)估患者是否需要手術(shù)治療，對(duì)于需要手術(shù)清創(chuàng)的患者，應(yīng)盡早手術(shù)。燒傷至入院時(shí)間也是影響患者是否發(fā)生膿毒癥的主要因素之一。燒傷至入院時(shí)間越長，患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)越大，膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，因此應(yīng)加強(qiáng)宣教，一旦發(fā)生燒傷，應(yīng)盡早就醫(yī)。

綜上所述，燒傷后膿毒癥發(fā)生率較高。燒傷深度、吸入性損傷、燒傷面積、燒傷至入院時(shí)間、首次手術(shù)時(shí)間等是發(fā)生膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 韓飛，張?jiān)拢蠛?嚴(yán)重?zé)齻颊吣摱景Y并發(fā)情況及其影響因素分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2017，29（3）：87-89.

[2] 胡時(shí)強(qiáng)，毛遠(yuǎn)桂，劉德伍，等.嚴(yán)重?zé)齻摱景Y診治的研究進(jìn)展[J].江西醫(yī)藥，2019，54（3）：286-288，291.

[3] 馬常明，張偉峰，徐文舉，等.燒傷早期伴發(fā)膿毒癥患者血清總膽紅素水平變化及與預(yù)后的關(guān)系[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2019，23（12）：2063-2067.

[4] 袁志強(qiáng)，彭毅志.重視燒傷后膿毒癥導(dǎo)致的急性腎損傷[J].中華燒傷雜志，2018，34（2）：69-72.

[5] 任海濤，韓春茂，張晶晶，等.燒傷伴肺炎克雷伯菌感染患者流行病學(xué)調(diào)查和發(fā)生膿毒癥的危險(xiǎn)因素分析[J].中華燒傷雜志，2019，35（6）：456-458.

[6] 陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：138-140.

[7] 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)燒傷醫(yī)師分會(huì)《燒傷感染診治指南》編輯委員會(huì).燒傷感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療指南（2012版）[J].中華燒傷雜志，2012，28（6）：401-403.

[8] Zabolotskikh IB，Musaeva TS，Denisova EA.Validity of APACHE Ⅱ，APACHE Ⅲ SAPS 2，SAPS 3 and SOFA scales in obstetric patients with sepsis[J].Anesteziol Reanimatol，2012（6）：55-57.

[9] 劉兆興，張改巾，劉佳穎，等.血清降鈣素原用于燒傷膿毒癥早期診斷的臨床研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2019， 19（6）：1069-1073.

[10] 周滇，顧在秋，呂國忠.重度燒傷膿毒癥患者中性粒細(xì)胞指數(shù)與血小板計(jì)數(shù)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019， 29（19）：3012-3016，3026.

[11] 常璠，白煥英，朱宏偉，等.燒傷后并發(fā)膿毒癥患者血清COR、PCT水平動(dòng)態(tài)變化及其臨床價(jià)值分析[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2019，40（4）：419-422，426.

[12] 李俊聰，姚詠明，楊紅明.燒傷后膿毒癥免疫功能障礙：從機(jī)制到臨床治療[J].感染·炎癥·修復(fù)，2015，16（4）：242-245.

[13] 趙嬌，王海濱，張冬青，等.新型生物標(biāo)志物在燒傷膿毒癥診斷中的意義[J].感染·炎癥·修復(fù)，2015，16（2）：125-128.

[14] 姚詠明，欒櫻.科膿毒癥免疫調(diào)控障礙機(jī)制[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2019，32（1）：26-30.

[15] 郇京寧.應(yīng)用整合醫(yī)學(xué)理念認(rèn)識(shí)燒傷膿毒癥的防治[J].中華燒傷雜志，2017，33（4）：196-199.

[16] 趙青毅.成人重度燒傷患者膿毒癥并發(fā)情況及其影響因素分析[J].中國藥物與臨床， 2019，19（4）：628-630.

[17] 王亞菲，趙永健，孫健.重度燒傷患者膿毒癥發(fā)生的影響因素及預(yù)后分析[J].山東醫(yī)藥， 2019，59（34）：63-65.

[18] 高瑩，李寶，高紅紅.燒傷膿毒癥患者危險(xiǎn)因素及脂蛋白相關(guān)磷酯酶過氧化脂質(zhì)預(yù)測(cè)價(jià)值分析[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2019，39（3）：221-225.

[19] 任海濤，韓春茂，張晶晶，等.燒傷伴肺炎克雷伯菌感染患者流行病學(xué)調(diào)查和發(fā)生膿毒癥的危險(xiǎn)因素分析[J].中華燒傷雜志，2019，35（6）：456-458.

[20] 練祝平，鄒永通，賴秀梅，等.成人燒傷膿毒癥患者死亡的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2019， 9（9）：16-18，22.

（收稿日期：2020-08-08）