長期服用阿司匹林后腦出血患者的臨床治療研究

王英濱 陶乃溶 高飛 王剛 于洋 張浩 潘海

[摘要] 目的 探討長期服用阿司匹林后腦出血患者的臨床治療方案。 方法 選取2015年6月至2019年6月在沈陽醫學院附屬中心醫院神經外科就診的口服阿司匹林后腦出血患者78例。根據治療方法分為觀察組和對照組各39例，觀察組進行血栓彈力圖（Thrombelastogram，TEG）檢測和（或）輸血小板治療，對照組進行常規治療。術后24 h 內復查頭部CT 測量出血量，比較兩組再出血率和再出血量。術后4周依據美國國立衛生研究院腦卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）、Barthel指數（Barthel index，BI）以及格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）評估患者預后情況。 結果 觀察組再出血率顯著降低，再出血量也顯著減少，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組NIHSS評分顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組患者神經功能恢復較好;BI評分顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組患者治療后生活質量更高;GCS評分顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組患者治療后昏迷程度較低。 結論 對于長期服用阿司匹林腦出血患者，立即停藥并且進行TEG檢測，進行個體化輸血小板治療，減少再出血的風險，改善患者預后，提高患者生活質量。

[關鍵字] 阿司匹林;腦出血;血栓彈力圖;血小板

[中圖分類號] R743.34? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）08-0060-04

Analysis on the clinical treatment of cerebral bleeding patients after long-term administration of aspirin

WANG Yingbin1? ?TAO Nairong2? ?GAO Fei1? ?WANG Gang1? ?YU Yang1? ?ZHANG Hao1? ?PAN Hai1

1.Department Ⅱ of Neurosurgery， Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College， Shenyang? ?110024， China;

2.Shenyang Medical College， Shenyang? ?110034， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical treatment of cerebral bleeding patients after long-term administration of aspirin. Methods A total of 78 patients with cerebral bleeding after oral administration of aspirin from June 2015 to June 2019 were selected from the department of neurosurgery， Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College. According to the treatment methods， patients were divided into the observation group（n=39） and the control group（n=39）. The observation group was given thrombelastogram（TEG） test and/or platelet transfusion treatment， while the control group was given conventional treatment. Within 24 hours after operation， the head CT was reexamined to measure the bleeding volume， and the recurrent bleeding rate and rebleeding volume were compared between the two groups. The prognoses of patients were evaluated according to the National Institute of Health stroke scale（NIHSS）， Barthel index（BI） and Glasgow coma scale（GCS） 4 weeks after operation. Results In the observation group， the recurrent bleeding rate and rebleeding volume decreased significantly， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The NIHSS score in the observation group decreased significantly（P<0.05）， and the neurological function of the patients in the observation group recovered well. BI score increased significantly， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Patients in the observation group had higher quality of life after treatment. The GCS score increased significantly， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The coma degree of patients in the observation group was lower after treatment. Conclusion For patients with cerebral bleeding after long-term administration of aspirin， it is time to stop taking drugs immediately， perform TEG examination， and carry out individualized platelet transfusion treatment， so as to reduce the risk of rebleeding， improve the prognosis and increase the quality of life of patients.

[Key words] Aspirin; Cerebral bleeding; Thromboelastogram; Platelet

阿司匹林在心腦血管疾病一級和二級預防中的應用非常廣泛，主要由于阿司匹林具有血小板抑制作用，常用于降低高血壓、冠心病家族史、血脂異常、肥胖、糖尿病、吸煙史或年齡較大患者心肌梗死、腦梗死的發作風險和心、腦血管內植入支架的患者支架內血栓形成風險[1]。目前，隨著我國老齡化的來臨，人們文化水平和物質條件日漸提高，因此越來越多的中老年人開始重視疾病的預防，通過服用阿司匹林等血小板抑制類藥物控制心腦血管疾病的發生。但是長期服用阿司匹林可能會影響患者的凝血功能，研究發現，長期服用阿司匹林增加了腦出血的發病率、死亡率及致殘率[2]。另外長期口服阿司匹林的腦出血患者，再出血發生率高于未服用阿司匹林患者[3]。臨床上，神經外科醫生通常通過血常規和凝血功能篩查的化驗結果作為判斷患者是否容易再出血或術前的常規篩查。一旦患者腦出血前有服用阿司匹林的病史，通常還會急診化驗血栓彈力圖，將血小板抑制率作為判斷再出血、制定治療方案、手術時機和方式等的考慮因素，并且對長期服用阿司匹林腦出血患者個體化治療方案進行廣泛探討。

研究發現，血栓彈力圖（Thrombelastogram，TEG）可對阿司匹林抑制血小板的情況進行檢測[4]。阿司匹林抑制率≥75%可作為腦出血患者手術后再出血高風險的預測指標[5]。目前針對長期服用阿司匹林腦出血患者進行輸注血小板支持治療[6]，可逆轉患者血小板功能從而降低手術風險[7]。因此，本研究對有服用阿司匹林史的腦出血患者進行血栓彈力圖檢查，根據阿司匹林抑制率進行針對性治療，探討其對長期服用阿司匹林史的腦出血患者的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月至2019年6月在沈陽醫學院附屬中心醫院神經外科就診的腦出血患者78例。男46例，女32例，年齡46～79歲，平均（63.49±8.30）歲。納入標準[8]：患者經X線計算機斷層攝影（Computed tomography，CT）或核磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）證實為腦出血;入院前均有明確的口服阿司匹林史，服藥時間>6個月;既往未發生顱內出血;發病24 h 內入院。排除標準[9]：腦出血原因明確為腦外傷、血液病、動靜脈畸形、動脈瘤破裂、其他藥物及原因引起的凝血功能障礙等;伴有嚴重的心血管疾病、肝腎功能不全等內科疾病;近期有手術、輸血及血液制品史;有血小板輸注不良反應史。根據治療方法分為觀察組和對照組各39例，觀察組進行TEG檢測和（或）輸血小板治療，對照組進行常規治療。兩組患者在年齡、性別、出血量等基本資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，所有患者家屬知情同意，本實驗符合沈陽醫學院醫學倫理委員會要求。

1.2治療方法

對照組患者發生腦出血后停用阿司匹林和其他活血類藥物，進行控制血壓、吸氧、適當脫水降顱壓、鎮靜、改善腦代謝、導尿、維持電解質平衡等常規治療。幕上血量<20 mL（幕下血量<10 mL）：采取保守治療;幕上血量為20～40 mL：采取鉆孔引流手術;幕上血量>40 mL（幕下≥10 mL）或腦疝的患者，進行開顱手術[10]。觀察組患者根據術前TEG檢測結果，在上述常規治療基礎上進行輸血小板治療。當最大血凝塊強度（Maximum amplitude，MA）>70 mm為血小板數量增多/功能增強;當50 mm≤MA≤70 mm為血小板數量正常/功能正常;當MA<50 mm，為血小板缺乏/功能低下。當花生四烯酸途徑誘導的血小板抑制率（Arachidonic acid，AA%）>90%為高阿司匹林抑制率，出血風險增高;當50%≤AA%≤90%為阿司匹林理想藥效;當AA%<50%，發生血栓的風險增高[11]。因此觀察組患者中，MA≥50 mm，無需特殊治療;30 mm≤MA<50 mm，可觀察治療，6 h后復查TEG，如MA≥50 mm，無需特殊治療。如仍30 mm≤MA<50 mm，可輸注血小板1 U。輸注結束1 h后，再次復查TEG;MA<30 mm，可直接輸注血小板1 U，輸注結束1 h后，復查TEG。AA%>90%患者給予輸血小板1 U，并再次復查TEG，如AA%仍>90%，可再次進行輸注，直至AA%≤90%。

1.3 觀察指標

術后24 h 內復查頭部CT 測量出血量，血量較前增加，但出血量<20 mL為無癥狀再出血;術后體征改變，出血量>20 mL為癥狀性再出血。比較兩組再出血率和再出血量。術后4周依據美國國立衛生研究院腦卒中量表（NIHSS）、Barthel指數（BI）以及格拉斯哥昏迷評分（GCS）評估患者預后情況。NIHSS根據患者的意識水平、指令配合度、眼球活動、視野缺損、面部表情癱瘓程度、肢體運動障礙程度、共濟失調、語言表達情況等評估神經功能缺損程度[12]，分值0～42分，分數越低神經損傷越輕，反之越高神經受損越嚴重。BI評分包括大便、小便、吃飯、修飾、穿衣、上樓梯、洗澡、步行、轉移、入廁的評價[13]，分值0～100分，分數越低生活質量越差，分值越高生活質量越好。GCS是醫學上評估患者昏迷程度的方法[14]，包括睜眼反應、語言反應和肢體運動3個方面，分值3～15分，分值越低昏迷狀況越嚴重，分值越高意識狀態越好。

1.4 統計學方法

應用SPSS20.0統計學軟件對數據進行統計分析。計數資料用百分比（%）表示，兩組比較進行χ2檢驗;計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組比較進行獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者再出血率及再出血量比較

觀察組經過治療后再出血患者3例，再出血率為7.69%，而對照組再出血患者10例，再出血率為25.64%，與對照組相比，觀察組再出血率顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）。另外結果還顯示，與對照組相比，觀察組再出血量顯著減少，差異有統計學意義（P<0.05）

2.2 兩組患者預后比較

NIHSS評估神經功能缺損程度，研究結果顯示，與對照組相比，觀察組NIHSS評分顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05），提示觀察組患者神經功能恢復較好。采用BI評估生活質量，與對照組相比，觀察組BI評分顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05），提示觀察組患者治療后生活質量更高。采用GCS評分評估患者昏迷程度，與對照組相比，觀察組GCS評分顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05），提示觀察組患者治療后昏迷程度較低

3 討論

阿司匹林（Aspirin）又稱乙酰水楊酸，可影響血小板的聚集，達到抗凝作用，常作為心腦血管疾病一級和二級預防藥物[15]。腦出血患者中很大一部分有口服阿司匹林史，并且長期服用阿司匹林腦出血的風險增加，服用阿司匹林的腦出血患者預后較差，術后再出血率顯著高于未服用阿司匹林患者，其原因可能與血小板的功能下降有關[16]。手術作為治療大量腦出血的最有效手段，但由于阿司匹林導致的凝血功能異常，使得手術再出血的風險劇增。由于患者對阿司匹林的反應性不同，不同患者服用阿司匹林后，血小板抑制率不同，并非使全部血小板受到抑制，所以不能將長期服用阿司匹林作為能否手術的唯一指標。因此多項研究提示，腦出血患者需立即停止服用阿司匹林，并進行血小板功能的檢測[17]。目前，TEG被廣泛用于凝血功能監測。TEG能夠全面準確地評估腦出血患者凝血功能，指導個體化血小板治療方案。研究結果顯示，TEG檢測的凝血反應時間延長對腦出血后血腫增大具有一定的預測價值[18]。因此，本研究對觀察組腦出血患者進行TEG檢測，指導個體化輸血小板治療。

阿司匹林抗血小板作用主要通過抑制花生四烯酸（Arachidonic acid，AA）轉化為血栓素A2（Thromboxane A2，TXA2），其抗血小板聚集作用是非競爭性、不可逆的。阿司匹林抗血小板作用并不能通過抗纖溶、維生素K、凝血酶原等常規止血途徑拮抗，因此目前還沒有一種特效藥物能夠在短時間內對抗阿司匹林所致的血小板凝血異常，需外源補充新鮮血小板[19]。大量輸注新鮮血小板或冷沉淀等血小板制品可替代因阿司匹林導致的血小板聚集異常，降低術后再出血的發生率。另外阿司匹林停藥后，血小板可在7～10 d恢復，因此要求患者術前應停藥至少5 d，以免引起出血傾向。但是腦出血患者通常起病急、病程快，治療需盡早進行。已有研究證實凝血功能異常的腦出血患者，給予輸注血小板治療后血腫體積未發生持續增大，預后良好[3]。本研究在TEG結果指導下，觀察組患者給予個體化輸血小板治療。本研究結果顯示，觀察組再出血率顯著降低，再出血量也顯著減少。并且觀察組NIHSS評分顯著降低，觀察組患者神經功能恢復較好;BI評分顯著升高，觀察組患者治療后生活質量更高;GCS評分顯著升高，觀察組患者治療后昏迷程度較低。因此本研究結果證實，對于長期服用阿司匹林腦出血患者，以TEG為指導的個體化輸血小板治療有效改善患者預后。有研究也證實長期服用阿司匹林腦出血患者給予輸入血小板治療可改善凝血功能，減少再出血率，改善患者預后[7]。另外，以TEG結果對患者血小板功能進行準確評價，可指導臨床醫師及時糾正腦出血患者存在的血小板功能異常，提高了患者抗血小板治療的安全性及時效性。

綜上所述，對于長期服用阿司匹林腦出血患者，應立即停藥并且進行TEG檢測，評估血小板功能。根據TEG結果指導個體化輸血小板治療。而對于因某些原因未進行TEG檢測的腦出血患者，結合用藥時間、用藥劑量以及凝血檢查，判斷患者凝血功能，也應根據經驗給予輸血小板治療，從而減少長期服用阿司匹林史的腦出血患者再出血的風險，改善患者預后，提高患者生活質量，減輕患者家庭及社會的經濟負擔。

[參考文獻]

[1] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管雜志，2011，39（7）：579-616.

[2] 賀昭忠，鄭淑芳，劉福生，等.長期服用阿司匹林對腦出血周圍水腫組織的影響[J].中華神經外科疾病研究雜志，2018，17（2）：110-113.

[3] 馮金周，曹德乾，劉發健，等.以優化凝血為導向個體化治療阿司匹林相關性腦出血[J].臨床神經外科雜志，2017，14（6）：431-436.

[4] 位坤坤，廖祖寧，張紅梅.血栓彈力圖在腦血管疾病中的應用研究進展[J].臨床神經病學雜志，2018，31（1）：71-72.

[5] Saloheimo P，Ahonen M，Juvela S，et al.Regular aspirin-nsepreceding the onset of primary intracerebral hemorrhage is an independent predictor for death[J].Stroke，2006，37（1）：129-133.

[6] 中華醫學會神經外科學分會.神經外科圍手術期出血防治專家共識（2018）[J].中華醫學雜志，2018，98（7）：483-495.

[7] Foreman PM，Ilyas A，Mooney J，et al.Antiplatelet Medication Reversal Strategies in Operative Intracranial Hemorrhage：A Survey of Practicing Neurosurgeons[J].World Neurosurg，2018，（116）：e649-e654.

[8] 陽建國，鐘興明.顱內壓監測下控制性減壓在軟通道穿刺引流術治療長期服用阿司匹林的高血壓腦出血中的應用研究[J].中華神經醫學雜志，2018，17（5）：507-511.

[9] 曲虹，李雪玉.阿司匹林對高血壓性腦出血術后患者再出血影響研究[J].創傷與急危重病醫學，2020，8（1）：12-13.

[10] 胡世頡，呂超，胡學安，等.不同引流方案治療大量基底節區高血壓腦出血患者的療效對比[J].醫學臨床研究，2016，33（11）：2140-2142.

[11] 王璐璐，陳利達，蘆宏凱，等.血栓彈力圖檢測血小板抑制率與CYP2C19 基因多態性在腦梗死復發患者中的臨床意義[J].中國輸血雜志，2019，32（6）：549-553.

[12] 李春虎，靳洪波，鄭全樂，等.長期服用阿司匹林對腦出血患者凝血功能與生存狀況的影響[J].中華腦科疾病與康復雜志（電子版），2019，9（2）：106-108.

[13] 方園，張仕濤，張世榮，等.長期服用阿司匹林的高血壓腦出血患者的預后分析[J].臨床醫學研究與實踐，2018， 31：37-38.

[14] 趙穎超，鄧珍華，戴軍有，等. 格拉斯哥昏迷量表與APACHEⅡ兩種評分方法對心搏驟停后綜合征患者神經功能預后預測的對比研究[J].中國醫藥，2020，15（4）：485-489.

[15] 李婷婷，聶志超，田甜，等.阿司匹林用于心血管疾病一級預防的Meta分析[J].中國循證醫學雜志，2019，19（10）：1187-1194.

[16] 張永良，尹先印，李飛翔，等.服用阿司匹林腦出血患者術后再出血臨床分析[J].河南外科學雜志，2017，23（6）：30.

[17] 何璽君，李慧勇，彭余江，等.口服抗血小板藥物并發腦出血的急診手術治療[J].浙江創傷外科，2018，23（2）：328-329.

[18] 陸毅奇，薛建中，黃劍崗，等.血栓彈力圖參數預測腦出血患者血腫增大[J].國際腦血管病雜志，2018，26（12）：902-907.

[19] 張國棟，程振國.血栓彈力圖在口服阿司匹林的高血壓腦出血患者治療方式選擇中的意義[J].中國實用神經疾病雜志，2019，22（14）：1535-1539.

（收稿日期：2020-06-08）