不同程度側支循環對冠狀動脈慢性完全閉塞性病變患者心功能的影響

段娜 欒波 侯愛潔 羅德鋒

[摘要] 目的 探討不同程度側支循環對冠狀動脈慢性完全閉塞性病變患者心功能的影響。 方法 選取2016年1月至2018年12月遼寧省人民醫院接受冠狀動脈造影明確診斷至少有一支冠狀動脈血管完全閉塞并成功開通的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者110例，根據Rentrop分類將患者分為側支循環不良組（0級或1級）和側支循環良好組（2級或3級）;收集兩組患者術前、術后1個月和術后6個月的N端腦鈉肽前體指標、6 min步行試驗、超聲心動圖評價的左心室射血分數及左心室舒張期末容積。 結果 術后1個月，兩組患者NT-proBNP水平均低于術前（P<0.05）;側支循環不良組術后1個月NT-proBNP水平低于術前，術后6個月水平低于術后1個月（P<0.05）;側支循環良好組術后1個月NT-proBNP水平低于術前（P<0.05），術后1個月和術后6個月NT-proBNP水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;不同程度側支循環與不同時間點NT-proBNP指標存在交互效應（P<0.05）;兩組患者術后1個月和6個月LVEDD水平均低于術前，LVEF值高于術前，差異有統計學意義（P<0.05），但不存在交互效應（P>0.05）;兩組患者術后1個月和6個月6 min步行試驗距離明顯長于術前，差異有統計學意義（P<0.05），同時不同程度側支循環與不同時間點6 min步行試驗距離存在交互效應（P<0.05）。 結論 側支循環對冠狀動脈慢性完全閉塞性病變患者術前心功能及活動耐量有一定的改善作用，并且對于冠狀動脈慢性完全閉塞性病變患者成功開通閉塞血管后的心功能改善具有一定的預測價值。

[關鍵詞] 冠狀動脈慢性完全閉塞性病變;冠狀動脈;側支循環;心功能

[中圖分類號] R542.22? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）08-0024-05

Effects of different degrees of collateral circulation on cardiac function in patients with chronic complete occlusive disease of coronary artery

DUAN Na? ?LUAN Bo? ?HOU Aijie? ?LUO Defeng

Department of Cardiology， People′s Hospital of China Medical University， People′s Hospital of Liaoning Province， Shenyang? ?110016， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of different degrees of collateral circulation on the cardiac function of patients with chronic complete occlusive disease of coronary artery. Methods A total of 110 patients with coronary atherosclerotic heart disease who underwent coronary angiography and had at least one coronary artery completely occluded and successfully opened in People′s Hospital of Liaoning Province from January 2016 to December 2018 were continuously collected. According to the Rentrop classification， the patients were divided into the poor collateral circulation group（grade 0 or 1） and the good collateral circulation group（grade 2 or 3）. The N-terminal pro-brain natriuretic peptide indexes， 6-min walk test， and echocardiography were collected to evaluate left ventricular ejection fraction and left ventricular end-diastolic volume before the operation， at one month after the operation， and six months after the operation. Results One month after operation， NT-proBNP levels in the two groups were lower than those before operation（P<0.05） The level of NT-proBNP at 1 month after operation was lower than that before operation， and that at 6 months after operation was lower than that at 1 month after operation（P<0.05）; The level of NT-proBNP in the group with good collateral circulation at 1 month after operation was lower than that before operation（P<0.05）. There was no significant difference in the level of NT-proBNP between 1 month after operation and 6 months after operation（P>0.05）; There were interaction effects between different degree of collateral circulation and NT-proBNP at different time points（P<0.05）; LVEDD at 1 and 6 months after operation was lower than that before operation， LVEF was higher than that before operation， the difference was statistically significant（P<0.05）， but there was no interaction effect（P>0.05）; The distance of 6 min walking test at 1 month and 6 months after operation in the two groups was significantly longer than that before operation， and the difference was statistically significant（P<0.05）. At the same time， there was interaction effect between different degrees of collateral circulation and 6 min walking test distance at different time points（P<0.05）. Conclusion The collateral circulation has a certain effect on improving the preoperative cardiac function and activity tolerance of patients with chronic complete occlusive disease of the coronary artery. It has a certain predictive value for the improvement of cardiac function in patients with chronic complete occlusive disease of the coronary artery after successfully opening the occluded vessel.

[Key words] Chronic complete occlusive disease of the coronary artery; Coronary artery; Collateral circulation; Cardiac function

冠狀動脈側支循環（Coronary collateral circulation，CCC）是指連接不同冠狀動脈或同一冠狀動脈不同部分細小的解剖上存在的微循環血管。在冠狀動脈明顯狹窄或閉塞時，側支循環能發揮代償作用為遠端心肌供血，它的形成是冠狀動脈血管閉塞后形成的一種代償機制，與缺乏發達側支循環的患者相比，良好的側支循環可減少梗死面積，改善心室功能和存活率[1]。近年來隨著慢性完全閉塞（CTO）介入技術，尤其是逆向技術的發展，側支循環在介入治療中的意義越來越重要。然而側支循環在冠心病患者的作用及預后仍存在爭議。在急性冠狀動脈閉塞的心肌梗死患者中，早期研究結論不同，一些研究顯示，良好的側支血管造影對患者的臨床預后有改善作用[2-3]，而其他研究則顯示無明顯差異[4]或預后更差[5]。因此，本研究通過比較成功開通CTO的冠心病患者相關指標，評價不同冠脈側支循環分級對慢性完全閉塞患者術前及行CTO-PCI術后心功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年12月遼寧省人民醫院接受冠狀動脈造影明確診斷至少有一支冠狀動脈血管完全閉塞并成功開通的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者110例。CTO被定義為閉塞的動脈，閉塞持續時間至少為3個月，病變處絕對沒有血流（TIMI 0級）[6]。排除標準：3個月內發生急性冠脈綜合征、失代償性心力衰竭、既往行冠狀動脈旁路移植術者。本研究通過遼寧省人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 資料收集

收集所有入選患者的性別、年齡、吸煙飲酒史、高血壓史、糖尿病史、血脂異常史、用藥史、N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、心臟扇掃及心功能、6 min步行試驗等指標以及冠脈側支循環分級。

1.3 冠狀動脈介入治療術

冠狀動脈造影及介入治療采用常規標準介入技術，使用6F或7F引導導管經橈動脈或股動脈入路，CTO開通后常規植入藥物洗脫支架。CTO-PCI根據病情采用合適的器械和技術，如雙側造影、特殊的親水及錐形尖端導絲、平行導絲技術、微導管和逆向入路。導絲、球囊和藥物洗脫支架類型的選擇由操作醫生自行決定。術前，所有患者均被給予負荷劑量的阿司匹林（300 mg/d）、氯吡格雷（300 mg）或替格瑞洛（180 mg）。在手術過程中，靜脈注射肝素（100 U/kg）。手術后，給予氯吡格雷（75 mg/d）或替格瑞洛（90 mg/bid）至少12個月，阿司匹林（100 mg/d）長期使用。出院后，除非有禁忌，建議所有患者服用指南推薦的藥物，包括他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑和β-受體阻滯劑，除非有禁忌，并在隨訪12個月時重復冠狀動脈造影。其中CTO-PCI成功的定義是閉塞病變的再通，殘余狹窄小于30%，TIMI血流等級為3級[7]。手術成功是指沒有死亡、心肌梗死或進行急診冠狀動脈旁路移植術。

1.4 冠狀動脈側支循環的分級

根據Rentrop分類[8]，從對側血管供應完全閉塞遠端的冠狀動脈側支程度進行分類：0=任何側支通道均無可見充盈;1=側支充盈，無心外膜段顯示;2=心外膜動脈部分被側支充盈;3=側支血管完全充盈心外膜動脈。0～1級判為側支循環不良，2～3級判為側支循環良好。造影結果由兩位專科醫師閱讀造影資料共同判定，根據Rentrop分類將患者分為側支循環不良組（0級或1級）和側支循環良好組（2級或3級）。對于存在不同程度側支循環的患者，選擇側支等級最高的血管進行分析。

1.5 隨訪及觀察指標

所有患者均于PCI術前及術后1個月、術后6個月抽血檢測NT-proBNP，進行6 min步行試驗、超聲心動圖檢查，并計算左心室射血分數（Left ventricular ejection fraction，LVEF）及左室舒張期末內徑（Left ventricularend diastolic dimension，LVEDD）。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，同一因素不同時間點測量結果采用重復測量方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料分析

所有入選患者根據側支循環分級分為側支循環不良組56例，側支循環良好組54例，隨訪6個月，其中側支循環不良組失訪10例，側支循環良好組失訪7例，剩余側支循環不良組46例，側支循環良好組47例納入統計分析。兩組的性別、年齡、BMI、心梗病史、糖尿病史、高血壓史、高脂血癥史、吸煙史、飲酒史及服用ACEI/ARB史比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。其中側支循環良好組2例患者因血壓不能耐受未使用ACEI/ARB類藥物。

2.2 不同程度側支循環與不同時間點心功能相關指標比較

術后1個月，兩組患者NT-proBNP水平均低于術前（P<0.05）;側支循環不良組術后1個月NT-proBNP水平低于術前，術后6個月水平低于術后1個月（P<0.05）;側支循環良好組術后1個月NT-proBNP水平低于術前（P<0.05），術后1個月和術后6個月NT-proBNP水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;不同程度側支循環與不同時間點NT-proBNP指標存在交互效應（P<0.05）;兩組患者術后1個月和6個月LVEDD水平均低于術前，LVEF值高于術前，差異有統計學意義（P<0.05），但不存在交互效應（P>0.05）;兩組患者術后1個月和6個月6 min步行試驗距離明顯長于術前，差異有統計學意義（P<0.05），同時不同程度側支循環與不同時間點6 min步行試驗距離存在交互效應（P<0.05）。

3 討論

側支循環的形成是慢性或反復心肌缺血繼發的一種代償機制。近年來，越來越多的研究證明，側支循環在維持心肌存活中起重要作用。本研究通過統計分析發現，①左心室功能與冠狀動脈側支循環程度有關;②成功的CTO病變血管介入治療能改善冠心病患者左心室功能。側支循環能保護缺血的心肌細胞，減少和改善心肌缺血和心肌梗死面積。良好的冠狀動脈側支循環是降低冠心病患者不良心血管事件的重要因素，并與冠心病患者預后有關[9]。有研究發現，對于心肌缺血的區域，良好的側支循環能減少心肌壞死的程度，并能改善左心室功能不全及減少因此導致的死亡[10]。

血清NT-proBNP水平升高是心功能不全的重要生物學標記，可較準確地反映心肌細胞，尤其是心室肌細胞的功能狀態。本研究結果顯示，側支循環不良組術前NT-proBNP水平較側支循環良好組偏高，但差異無統計學意義。盡管冠狀動脈慢性完全閉塞病變的出現被認為是側支循環形成的先決條件，但是由于動脈粥樣硬化的影響，側支循環的生長機制非常復雜。發達的側支血供不能完全代替正常的冠狀動脈血流[11]，因此良好的側支循環對心肌保護是不夠的。成功的CTO血運重建可顯著改善所對應心肌的心肌灌注和收縮功能[12]，且可進一步改善患者預后[13]。目前關于側支循環對于心臟功能恢復程度的影響尚無定論。

本研究通過對CTO介入治療患者的隨訪，并對術前術后相關指標進行分析比較發現，兩組患者術后1個月和6個月的LVEF值和6min步行試驗均有所提高，同時NT-proBNP指標和LVEDD均有所下降，進一步證明了成功的CTO介入治療可改善左室心肌重塑，提高患者的心功能。

成功的CTO介入治療清除了冠狀動脈前向血流的阻力，重建正向血流，導致側支循環血管阻力增加，隨著時間的推移，大多數患者的良好側支循環在成功再通CTO后會逐漸消退[11]，可能導致在成功的CTO介入治療術后側支循環良好的患者中，再次血運重建和整體MACE事件的發生率相似或增加。已有研究發現，成功的CTO介入治療術后支架內再狹窄的發生在側支循環良好的患者中升高[14]。與非閉塞病變相比，CTO病變血流重建后側支循環功能減退[15]更明顯。早期的研究發現[16]，發育良好的側支循環功能與再狹窄或再閉塞具有相關性，特別是CTO患者成功PCI術后大量的側支血管競爭恢復的前向血流，導致類似動脈粥樣硬化過程的支架內再狹窄。而本研究隨訪6個月，尚未行冠脈造影檢查，但臨床指標隨訪發現，側支循環良好組患者術后LVEF值明顯改善，可能與側支循環的消退有關。

綜上所述，冠狀動脈側支循環對冠狀動脈慢性完全閉塞性病變患者術前心功能及活動耐量有一定的改善作用，并且對于冠狀動脈慢性完全閉塞性病變患者成功開通閉塞血管后的心功能改善具有一定的預測價值。

[參考文獻]

[1] Meier P，Hemingway H，Lansky A，et al.The impact of the coronary collateral circulation on mortality：A meta-analysis[J].European Heart Journal，2012，33（5）：614-621.

[2] Desch S，de Waha S，Eitel I，et al.Effect of coronary collaterals on long-term prognosis in patients undergoing primary angioplasty for acute St-elevation myocardial infarction[J].The American Journal of Cardiology，2010，106（5）：605-611.

[3] ■en ■，Allahverdiyev S，Topuz M，et al.Clinical significance and determinants of prompt recruitment collaterals during primary percutaneous coronary intervention[J].Kardiologia Polska，2017，75（8）：763-769.

[4] Shen Y，Wu F，Pan C，et al.Clinical relevance of angiographic coronary collaterals during primary coronary intervention for acute St-elevation myocardial infarction[J].Chinese Medical Journal，2014，127（1）：66-71.

[5] Nicolau J，Nogueira P，Pinto M，et al.Early infarct artery collateral flow does not improve long-term survival following thrombolytic therapy for acute myocardial infarction[J].The American Journal of Cardiology，1999，83（1）：21-26.

[6] Danek B，Karatasakis A，Tajti P，et al.Incidence，treatment，and outcomes of coronary perforation during chronic total occlusion percutaneous coronary intervention[J].The American Journal of Cardiology，2017，120（8）：1285-1292.

[7] Bucholz E，Normand S，Wang Y，et al.Life expectancy and years of potential life lost after acute myocardial infarction by sex and race：A cohort-based study of medicare beneficiaries[J].Journal of the American College of Cardiology，2015，66（6）：645-655.

[8] Rentrop K，Cohen M，Blanke H，et al.Changes in collateral channel filling immediately after controlled coronary artery occlusion by an angioplasty balloon in human subjects[J].Journal of the American College of Cardiology，1985，5（3）：587-592.

[9] Marchesseau S，Seneviratna A，Sj？觟holm A，et al.Hybrid PET/CT and PET/MRI imaging of vulnerable coronary plaque and myocardial scar tissue in acute myocardial infarction[J].Journal of Nuclear Cardiology：Official Publication of the American Society of Nuclear Cardiology，2018， 25（6）：2001-2011.

[10] Hoole S，White P，Read P，et al.Coronary collaterals provide a constant scaffold effect on the left ventricle and limit ischemic left ventricular dysfunction in humans[J].Journal of Applied Physiology（Bethesda，Md：1985），2012，112（8）：1403-1409.

[11] Shen Y，Yang Z，Hu J，et al.Donor artery stenosis interactions with diastolic blood pressure on coronary collateral flow in type 2 diabetic patients with chronic total occlusion[J].Cardiovascular Diabetology，2018，17（1）：76.

[12] Pujadas S，Martin V，Rosselló X，et al.Improvement of myocardial function and perfusion after successful percutaneous revascularization in patients with chronic total coronary occlusion[J].International Journal of Cardiology，2013，169（2）：147-152.

[13] Olivari Z，Rubartelli P，Piscione F，et al.Immediate results and one-year clinical outcome after percutaneous coronary interventions in chronic total occlusions：Data from a multicenter，prospective，observational study （toast-gise）[J].Journal of the American College of Cardiology，2003，41（10）：1672-1678.

[14] Meier P，Indermuehle A，Pitt B，et al.Coronary collaterals and risk for restenosis after percutaneous coronary interventions：A meta-analysis[J].BMC Medicine，2012，10：62.

[15] Ichijo M，Iwasawa E，Numasawa Y，et al.Significance of development and reversion of collaterals on MRI in early neurologic improvement and long-term functional outcome after intravenous thrombolysis for ischemic stroke[J].AJNR American Journal of Neuroradiology，2015，36（10）：1839-1845.

[16] Jensen L，Thayssen P，Lassen J，et al.Recruitable collateral blood flow index predicts coronary instent restenosis after percutaneous coronary intervention[J].European Heart Journal，2007，28（15）：1820-1826.

（收稿日期：2020-09-22）