急診經皮冠狀動脈介入手術冠脈內應用硝普鈉與替羅非班治療老年急性心肌梗死效果及影響因素分析

魏 華，兀 巍，劉瑾春,，董越娟，魏 楠

經皮冠狀動脈介入術（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是治療急性心肌梗死患者的有效措施，然而，術中容易損傷患者血管內皮，暴露內皮下膠原，進而促進血小板黏附聚集、增加血栓形成的概率[1]。同時，心肌梗死后，患者機體應激性腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，引發冠狀動脈微循環痙攣，以上兩因素協同作用易造成冠狀動脈術中無復流，引發心室重構，造成心臟功能障礙[2]。替羅非班是糖蛋白Ⅱβ/Ⅲα受體拮抗劑，可阻斷纖維蛋白原與血小板Ⅱβ/Ⅲα受體結合，并且阻止血小板與受損內皮細胞的黏附、聚集，從而達到改善心臟微循環效應[3]。硝普鈉可直接形成一氧化氮，并可快速分解成緩激肽，能夠有效擴張微循環、改善內皮功能[4]。老年急性心肌梗死患者具有心臟機能退化，并發癥多的特點。目前，關于急診PCI冠脈內應用硝普鈉聯合替羅非班治療冠狀動脈血管無復流效果顯著，未見關于老年急性心肌梗死治療的報道[5]。本研究擬通過進一步追蹤測評經PCI冠脈內應用硝普鈉聯合替羅非班干預老年急性心肌梗死患者的氧化應激反應、炎性因子、心室重構的效果及機制以及與其心功能改善的關系，為臨床藥物干預提供參考。

1 臨床資料

采用成組設計的實驗研究方法，收集2018-03至2019-03安陽市人民醫院確診急性心肌梗死患者。納入標準：（1）發病時間＜ 6 h；（2）靶血管PCI治療前冠狀動脈心肌梗死溶栓實驗血流0~1級，PCI治療中，球囊擴張或支架植入后出現無復流（No-Reflow，NR）現象；（3）無心肌炎、心肌病、風濕性心臟病并發癥；（4）無外周血管疾病、惡性腫瘤、結締組織疾??；（5）無嚴重肝腎功能障礙、出血傾向；（6）知情并同意本次實驗；（7）年齡≥60歲。排除標準：（1）發病時間≥6 h；（2）靶血管PCI治療前冠狀動脈心肌梗死溶栓實驗血流＞1級，PCI治療中，球囊擴張或支架植入后未出現NR現象；（3）年齡＜60歲；（4）有心肌炎、心肌病、風濕性心臟病并發癥；（5）有外周血管疾病、惡性腫瘤、結締組織疾病；（6）有嚴重肝腎功能障礙、出血傾向；（7）不同意本次實驗。本研究獲得河南護理職業學院醫學倫理委員會批準。住院號末尾兩位加入組日期末尾兩位查DOLL隨機數據表取樣，收集病例153例，單雙號隨機分為急診PCI冠脈內應用硝普鈉與替羅非班治療（實驗組）76例和急診PCI冠脈內應用硝酸甘油與替羅非班治療組（對照組）77例。

2 方 法

2.1 實驗方法 兩組患者術前均口服600 mg氯吡格雷、300 mg阿司匹林?；颊咴赑CI術中出現NR影像指征時，實驗組予以冠狀動脈內注射200 ug硝普鈉，對照組注射200 ug硝酸甘油。兩組患者術后均予以替羅非班（5 ug/h）持續靜脈泵入36 h。

2.2 觀察指標 （1）人口學因素：包括年齡、性別、身體質量指數（Body Mass Index，BMI）、有無吸煙史；（2）疾病流行病因素：包括并發癥（高血壓、糖尿病、高血脂）、病變血管數量、置入支架術數量、左心室射血分數（LVEF）、心功能等級、急性心肌梗死梗門-球開通血流時間節點、心肌梗死面積；（3）藥物治療流行病統計：包括使用血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸酯制劑治療。（4）實驗室指標：肌鈣蛋白Ⅰ（Cardiac TroponinⅠ，cTnⅠ）、谷胱甘肽過氧化物酶（Glutathione，GSH）、超氧化物歧化酶（Superoxide Dismutase, SOD）、N末端B型鈉尿肽前體（N-terminalpro -B-typenatriureticpeptide，NT-proBNP）、 白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、 內 皮 素（Endothelin，ET）、一氧化氮（NO）、血栓素B2（Thromboxane B2，TXB2）、6酮-前列腺素F1α（6-keto-prostaglandin F1 alpha，6-keto-PGF1α）；（5）心肌梗死溶栓試驗血流分級（Thrombolysis In Myocardial Infarction，TIMI分級）[6]：于PCI球囊擴張或支架植入前和注入硝普鈉/硝酸甘油后10 min監測TIMI分級，Ⅲ級，完全灌注，3分；Ⅱ級，遠端血管部分灌流，2分；Ⅰ級，造影劑只有少量灌注，1分；0級，無造影劑通過血管，0分；（6）追蹤測評心功能改善效果[7]：無效，治療前后患者心功能無明顯改善，0分；有效，患者經過治療心功能改善Ⅰ級，1分；顯著，患者經過治療心功能改善≥Ⅱ，2分。

2.3 測評方法 分別于實驗試驗后2周~6個月抽取患者空腹靜脈血，進行比較。用藥前后比較用TIMI分級，門診醫生追蹤測評心功能改善效果、LVEF，追蹤時間為試驗后6個月。

2.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件處理數據，計數資料采用構成比描述、χ2分析，計量資料采用描述；采用兩因素重復方差分析追蹤測評患者病情和實驗室指標；心功能改善效果的相關性分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 兩組患者入組前的臨床資料對比分析 對照組與實驗組之間人口學、病情因子間得分組間差異無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

3.2 兩組患者干預效果追蹤的比較 兩組患者分組和時間的交互作用對cTnⅠ、GSH、SOD、NT-proBNP、IL-6、TNF-α、ET、NO、TXB2、6-keto-PGF1α、LVEF、 心 功 能改善效果、TIMI得分有統計學意義（F=23.129、24.742、25.510、26.048、26.444、25.371、28.320、22.322、25.317、26.372、24.314、24.512、22.147， 均 P＜0.05），實驗組cTnⅠ、GSH、SOD、NT-proBNP、IL-6、TNF-α、ET、NO、TXB2、6-keto-PGF1α、LVEF、心功能改善效果、TIMI的追蹤組間得分及復測組間得分差異有統計學意義（均P＜0.05）；對照組cTnⅠ、GSH、SOD、NT-proBNP、IL-6、TNF-α、ET、NO、TXB2、6-keto-PGF1α、LVEF、心功能改善效果、TIMI追蹤組間得分差異有統計學意義（均P＜0.05）；實驗組cTnⅠ、IL-6、TNF-α、ET、NO、TXB2、6-keto-PGF1α首測組間得分差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者入組前的臨床資料對比分析

4 討 論

本組研究顯示，急診PCI冠脈內應用硝普鈉與替羅非班治療老年急性心肌梗死患者（實驗組）干預后TIMI效果優于硝酸甘油與替羅非班治療老年急性心肌梗死組患者（對照組）。以上結果考慮：實驗組PCI手術配合硝普鈉冠脈注射，相較硝酸甘油主要改善心外膜大血管，硝普鈉可在內皮細胞受損環境下直接提供NO，通過增活平滑肌鳥苷酸環化酶增加平滑肌細胞內環磷酸鳥苷而發揮擴張微血管效應，改善微循環效果更直接顯著，TIMI是患者PCI心臟復流的直觀評估指標，因而表現為實驗組治療急性心肌梗死PCI冠脈無復流中效果更顯著[8]。藥物干預后心臟冠脈復流為患者心臟功能的改善提供了基本條件。

實驗組干預后的追蹤調查結果顯示，患者血清IL-6、TNF-α低于對照組。結果考慮：實驗組干預追蹤后IL-6、TNF-α低于對照組與硝普鈉改善冠狀動脈微循環的基礎上協同增加替羅非班抑制血小板聚集，減少血小板激活過程中釋放的IL-6、TNF-α有關?；颊哐錓L-6是炎性因子、TNF-α是腫瘤壞死因子，二者對炎性細胞聚集、黏附起到促進作用[9]。藥物干預后血清IL-6、TNF-α的降低對患者心臟功能的改善起到了促進作用。

實驗組干預后的追蹤調查結果顯示，患者血清NO、6-keto-PGF1α優于對照組，ET、TXB2低于對照組。結果考慮：硝普鈉抑制患者血管內皮細胞的增殖和遷移，抑制多核中性粒細胞向冠狀動脈內皮細胞增殖和遷移，抑制多核中性粒細胞的黏附與聚集，協同替羅非班阻止血小板激活過程中炎性物質激活，從而減輕血管內皮炎癥。血清ET、TXB2降低以及NO、6-keto-PGF1α增高，具有防止血小板黏附聚集、血栓的形成，對患者心臟功能的改善起到了協同促進作用[10]。

實驗組干預后的追蹤調查結果顯示，患者血清GSH低于對照組、SOD高于對照組。結果考慮：由于硝普鈉協同替羅非班通過改善心臟微循環供血、減輕血小板聚集、降低微血管內皮細胞損傷以及其引發的炎性反應產物，有效降低了心肌細胞由于缺氧引發的過氧化應激反應。血清GSH、SOD是參與新陳代謝中的氧自由基物質，藥物干預后血清GSH增高、SOD降低，對患者心臟功能的改善起到了協同促進作用[11]。同時，實驗組干預后的追蹤調查結果顯示，患者血清cTnⅠ、NT-proBNP低于對照組、LVEF高于對照組。該結果考慮與有效控制患者心肌細胞的過氧化應激反應，進而減輕患者的心室重構、心肌細胞壞死有關[4]。由于患者心室重構的有效控制，進而提高了患者的心臟射血功能，反饋降低了血清NT-proBNP，因而表現為本組研究結果血清NT-proBNP的降低，心功能改善效果的提高。

表2 兩組患者干預效果追蹤的比較

綜上所述，急診PCI冠脈內應用硝普鈉與替羅非班治療老年急性心肌梗死患者通過改善冠脈微循環無復流而提高心肌供氧，通過減少血小板聚集引發的炎性反應和微細血管內皮損傷、減輕過氧化應激反應，從而緩解患者的心室重構，改善心臟功能。同時，研究提示該類患者治療效果還受其年齡、BMI、并發癥、病變血管數量以及干預前心功能影響，在干預過程中應予以個性化處置。