胸部碾壓傷致Stanford A型夾層一例

楊 寧，王小峰，姚 遠

1 病歷資料

患者男，47歲，因“大貨車從胸部碾壓致呼吸困難30 min”入院。入院查體：神志淡漠，痛苦面容，格拉斯哥昏迷評分（GCS）13分，血壓75/43 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,心率115 次/min，指尖血氧飽和度72 %，呼吸頻率25次/min，氣管右偏，左側胸廓飽滿，雙側胸廓畸形，雙側胸部捻發音，雙側肺部呼吸音減弱。輔助檢查：CT平掃（頭顱、頸椎、胸部、腹部）提示頸7椎體骨折、雙側血氣胸、雙側肩胛骨骨折、多發肋骨骨折、縱膈積血、左側主支氣管狹窄、主動脈弓顯示不清。完善胸部增強CT提示主動脈弓、左側頸總動脈、左鎖骨下動脈以及頭臂干起始處管腔內可見多發條狀低密度影，管腔被分隔呈多個腔，分界清，破裂口位于升主動脈上部，見圖1，圖2及圖3。血氣分析示二氧化碳分壓65 mmHg、氧分壓54 mmHg、乳酸：3.4 mmol/l。急診治療：氣管插管，機械通氣（VC模式），雙側胸腔閉式引流，限制性液體復蘇，控制心率在60~80 次/分，收縮壓控制在90~100 mmHg，維持血氧飽和度在94%以上。傷后第5天轉外院行TAD手術。傷后6天患者血氧飽和度再次下降，維持在80%~84%之間，行支氣管鏡檢查提示左主支氣管完全閉塞，經家屬同意行體外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）+左主支氣管支架植入術，傷后9天成功撤機ECMO。傷后11天行升主動脈-頸部血管旁路移植術+胸主動脈覆膜支架植入術，傷后41天康復出院。隨訪1年以上，生活質量滿意。該患者最終診斷為嚴重多發傷：（1）創傷性主動脈夾層（Stanford A型）；（2）左主支氣管斷裂；（3）雙側氣胸、雙側血胸、多發肋骨骨折、胸骨骨折；（4）雙側肩胛骨骨折；（5）頸7椎體骨折。

2 討 論

TAD主要危險因素是驟然減速傷以及嚴重胸部鈍性傷[3]，主動脈峽部是TAD好發部位，解剖上主動脈峽部韌帶與肋間動脈固定主動脈峽部，當經受驟然減速傷害時，剪切力拉伸主動脈峽部引起主動脈峽損傷，TAD主要以Standford B型為主[4]；此外，主動脈位于胸骨、肋骨與脊柱之間，當骨性輪廓受到擠壓時會導致主動脈的破裂[5，6]。主動脈損傷程度取決于損害能量，損傷能量較大會導致主動脈完全破裂，如果剪切力量相對較小，則主動脈破裂可以是不完全性的，形成主動脈夾層。本例病例中患者為Standford A型，臨床中較為少見，筆者更傾向于外界直接暴力導致TAD。

主動脈夾層典型臨床表現包括胸背部撕裂樣疼痛、雙上肢血壓不對稱、截癱、腦卒中等。但根據TAD的損傷機制，TAD通常不會單獨發生，一般會伴發嚴重胸腹、顱腦損傷，所以TAD臨床表現缺乏特異性。本病例中，患者入院時處于休克及胸部嚴重損傷狀態，表現為非典型臨床表現。TAD的影像檢查方式包括胸部X線、胸部平掃或增強計算機體層攝影（Computed Tomography，CT）、胸部核磁共振、心臟多普勒及數字減影血管造影檢查，其中目前臨床中首選方式為胸部增強CT，敏感率較高[7]。胸部CT平掃急診患者最容易獲得影像學檢查，如發現縱膈增寬、主動脈弓顯示不清、縱膈積血等表現，需進一步排除TAD。心臟經胸部二維超聲檢查會因為氣胸或皮下氣腫、肥胖等原因干擾，有一定的局限性。經食道超聲是另一種評估胸主動脈的方法，有研究表明[8]對血流動力學不穩定的患者是最實用方法，可在急診科床邊實施經食道超聲排除主動脈損傷，避免轉運途中的風險。本病例中，根據胸部CT平掃提示縱膈血腫、主動脈弓顯示不清，進一步完善胸部增強CT，發現TAD。

圖1 主動脈三維重建：1.夾層累及左頸總動脈；2.夾層起始于主動脈弓部

圖2 主動脈失狀位：3.夾層累及頭臂干動脈

圖3 主動脈弓橫斷面：4.主動脈弓處多發條狀低密度影

大多數患者由于嚴重的多發損傷無法耐受急診手術。有研究表明[1]如果不是因為主動脈夾層引起血流動力學不穩定，不推薦立即進行TAD修復手術，此時進行TAD修復手術會增加死亡率及并發癥，綜合治療全身創傷的基礎上延期TAD修復手術。本例病例中，因為伴發嚴重左主支氣管斷裂、血氣胸等損傷，選擇內科止痛、鎮靜、目標導向性控制血壓、心率等治療，待其他損傷好轉后再進行TAD修復手術。在接受修復手術之前要嚴格控制血壓心率，與非外傷性主動脈夾層類似，目標導向性控制血壓、心率可以降低TAD患者死亡率。心率控制在60~80 次/min，抑制左心室收縮，血流剪切力變小，收縮壓維持在100~120 mmHg，減小血壓對血管壁的沖擊。圍手術期血壓、心率的目標管理是接受手術修復的前提與基礎，有文章表明[9]在Stanford B 型早期內科目標導向性控制血壓、心率的治療效果可能并不亞于外科手術治療。

綜上所述，創傷性主動脈夾層的診斷是第一要務，根據受傷機制存在驟然減速傷或嚴重胸部創傷時，X線、CT平掃提示縱膈血腫、主動脈弓顯示不清，需進一步檢查排除主動脈損傷可能性。如果不是因為主動脈損傷引起循環問題，可延期修復主動脈損傷。圍手術期目標導向性控制血壓、心率是外科手術的前提條件。