老年患者前交叉韌帶重建術后臨床效果對比研究

余 敏

(湖南省長沙市中心醫院關節外科，湖南 長沙 410000)

膝關節前交叉韌帶斷裂是最常見的膝關節運動損傷，由于前交叉韌帶功能喪失將導致膝關節不穩及功能障礙，進一步發展為骨關節炎等。臨床對于年輕患者來說，基本都是采取手術重建方法來恢復膝關節穩定及功能。已經有很多研究發現前交叉韌帶重建術用于治療年輕、運動活躍的患者，能獲得滿意的治療效果[1-2]。現在全民運動及健身運動的興起，越來越多的老年患者加入到運動的行列中來，因此出現膝關節運動損傷的情況較前有明顯增多趨勢，其中前交叉韌帶斷裂并不少見[3]。但對于老年患者，尤其是55歲以上患者，是否需要同樣采取手術重建韌帶、手術能否給患者帶來有價值的治療效果，尚沒有統一結論。本研究回顧性研究55歲以上交叉韌帶斷裂患者的治療效果，對比老年患者進行交叉韌帶重建術后膝關節功能恢復情況，明確老年患者術后膝關節功能是否滿意，是否能獲益于手術。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2016年7月—2019年6月長沙市中心醫院接受非手術治療的交叉韌帶斷裂患者以及前交叉韌帶單束重建手術的患者各40例進行回顧性分析，所有病例均為55歲以上患者，且對于既往有膝關節外傷或手術史、多發韌帶損傷以及骨關節病Kellgren-Lawrence分級>Ⅲ級者予以排除。非手術治療組男性21例，女性19例，年齡56～64歲，平均(60.8±2.5)歲，患側為左側者21例，右側19 例；手術治療組男性22例，女性18例，年齡55～63歲，平均(60.2±2.1)歲，患側為左側者23例，右側者17例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者均為同組醫師進行手術，患者取仰臥位，椎管內麻醉，均采取自體腘繩肌腱單束重建前交叉韌帶。首先予以關節鏡行關節清理并探查關節腔內具體情況，明確前交叉韌帶及關節軟骨損傷情況，取同側腘繩肌腱重建前交叉韌帶。股骨端使用EndoButton固定，脛骨端使用可吸收擠壓螺釘。屈膝30 °拉緊移植物并后推脛骨位固定。術后予膝關節外固定支具制動保護，術后第1天即開始行下肢肌肉等長收縮功能鍛煉及踝泵活動功能鍛煉，術后1周開始膝關節屈伸活動功能鍛煉，屈曲至90 °，同時加強股四頭肌力量恢復鍛煉。術后6周去除支具，自由行走。非手術治療組均給予膝關節支具固定保護6周，康復方案基本同手術治療組。

1.3觀察指標 記錄兩組受傷前及術后膝關節Lysholm評分和Tegner評分，并對比分析。

1.4統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者均獲隨訪，平均隨訪時間6個月(3～10個月)。手術治療組傷口愈合良好，膝關節無明顯腫脹，術后早期較常出現股四頭肌萎縮現象，經過積極康復鍛煉肌肉力量均回復正常。受傷前，兩組膝關節功能評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后12周，手術治療組膝關節功能評分較受傷前差異無統計學意義(P>0.05)，非手術治療組膝關節功能評分低于受傷前，且低于手術治療組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組膝關節功能評分比較 分)

3 討 論

膝關節前交叉韌帶斷裂是常見的運動損傷，好發于年輕及運動活躍人群。普遍認為對于年輕患者而言，自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶能獲得滿意的治療效果，使患者恢復至正常的運動水平，較非手術治療而言能獲得更好的治療效果。因此對年輕患者基本都選擇手術重建前交叉韌帶。但對于老年患者是否需要進行同樣的手術治療則沒有統一認識。有觀點認為由于老年患者本身存在不同程度骨關節炎病變、術后易出現關節纖維化、活動范圍受限等并發癥導致效果不理想，加之老年患者對運動要求降低，因而往往采取非手術治療。還有研究發現對于年齡<30歲的年輕患者在接受自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶重建術后1年內的膝關節功能評分較年齡較大的患者會更滿意[4]。但此研究并沒有對比分析同組患者受傷前與術后膝關節的功能評分，存在一定的局限性。早期也有研究提出對老年患者前交叉韌帶損傷采取非手術治療可以取得良好效果[5]，還提出選擇前交叉韌帶重建手術治療患者的年齡上限為40歲[6]。但非手術治療畢竟沒有恢復膝關節穩定性，易于導致膝關節再次損傷。而且現在老年患者對運動要求也在不斷提高，如果前交叉韌帶功能喪失，患者不得不調整運動，改變生活習慣來適應，很多患不一定能夠接受。前交叉韌帶功能的缺失將會進一步導致膝關節功能障礙，不僅帶來繼發性損傷，還會引發膝關節退行性病變的加劇。最終不可避免導致骨關節炎快速進展，膝關節功能嚴重受損。而且有研究發現前交叉韌帶功能缺失所導致的膝關節功能性不穩、易于再次受傷以及關節退行性病變的進展，這些不良后果都與患者的年齡無關[7]。因此非手術治療是否普遍適用于老年患者是值得商榷的。由于中國老年人口逐漸增多，并且老年人群中依然有很大部分積極的參與體育活動，使得這部分人群中前交叉韌帶損傷的患者并不少見。而非手術治療前交叉韌帶斷裂沒有重新恢復膝關節的穩定性，如果繼續進行運動鍛煉，容易導致膝關節再次損傷，迫使患者不得不調整或降低其運動水平。

現在已有大量研究指出中老年患者接受前交叉韌帶重建術后恢復了膝關節穩定性及功能，術后評分與年輕患者也沒有差異，手術效果令人滿意[8-12]。而且老年患者接受手術治療后較非手術治療者并沒有明顯增加關節纖維化出現率，沒有出現嚴重的并發癥，手術效果滿意[13]。現在隨著前交叉韌帶重建手術技術不斷成熟，接受手術的患者年齡限制不斷被打破，以至于許多外科醫師不認為年齡是手術治療的障礙[14]。研究證明對老年患者行前交叉韌帶重建術能夠獲得與年輕患者相同的手術效果，并且沒有增加手術并發癥的風險[15]。雖然年齡限制已基本不被認可，但對于年齡超過55歲患者的前交叉韌帶重建術后效果的評估尚不多見。本研究結果中可以發現前交叉韌帶斷裂老年患者接受手術治療組的膝關節功能恢復明顯優于非手術治療組，患者基本能恢復受傷前的運動水平，生活基本不受影響。而且隨訪中發現非手術治療組患者膝關節骨關節炎癥狀也較受傷前明顯進展，同時伴有膝關節僵硬，肌肉萎縮等并發癥，嚴重影響膝關節功能。

老年患者不可避免存在一定程度的膝關節退變，為治療前交叉斷裂的方法決策帶來困惑。有文獻提出如果前交叉韌帶損傷的老年患者已經存在骨關節炎，則為交叉韌帶重建手術的相對禁忌證，應謹慎選擇，但沒有明確骨關節炎的具體分級[16]。有研究認為即便患者術前存在輕度至中度骨關節炎的患者，經過交叉韌帶重建術后，其骨關節炎病變將會得到好轉，雖然最終效果可能不如那些沒有出現骨關節炎病變的患者[17]。我們認為正因為老年患者可能存在不同程度的骨關節炎，如果前交叉韌帶斷裂不予以及時正確地處理，將會加重骨關節炎病情，進一步損害膝關節功能。本研究選擇的病例均為Kellgren-Lawrence分級≤Ⅱ級者，存在與年齡相對應程度的骨關節炎，能在一定程度上客觀的說明前交叉韌帶重建術的真實效果。通過記錄受傷前膝關節功能評分及術后隨訪膝關節功能評分發現術后膝關節功能恢復滿意，活動良好，沒有出現膝關節內纖維化，膝關節粘連、僵硬等并發癥。就手術時間選擇方面有文獻發現受傷至手術的時間間隔與手術效果呈反相關[18]。而且就前交叉韌帶斷裂后重建的時間而言，年齡>22歲的患者，推遲重建時間將會導致關節內結構的進一步損傷[19]。對于積極的運動愛好者和參加高強度運動患者，最好選擇在傷后48 h內行手術治療[20]。因此我們的經驗建議老年患者接受前交叉韌帶重建術應選擇早期進行手術治療，如果轉變陳舊性損傷后再進行手術，將會導致術后并發癥發生率增高，手術效果大打折扣。

通過回顧研究前交叉韌帶斷裂老年患者的手術治療效果，認為積極選擇自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶能獲得滿意的治療效果，膝關節功能恢復理想，術后12周Lysholm評分及Tegner評分均與受傷前無明顯差異，且沒有出現膝關節纖維化及僵硬，能有效避免膝關節退變的進展。而選擇非手術治療的患者，并發癥發生率高，膝關節功能恢復不佳，常常出現膝關節骨關節炎病變進展，膝關節不穩，活動受限，下肢肌肉萎縮，功能不理想等。Lysholm評分及Tegner評分均較受傷前有明顯差異。因此，對于前交叉韌帶斷裂的老年患者，建議積極選擇手術治療，能有效恢復膝關節穩定，避免再次損傷及并發癥的發生，盡快恢復運動水平及正常的生活狀態。