腰椎旁神經阻滯聯合全憑靜脈麻醉對髖關節置換術患者血流動力學、應激反應、術后蘇醒的影響

彭 毅，王福剛，丁慶民

(1.河北省石家莊市人民醫院麻醉科，河北 石家莊 050011；2.河北省保定市第二中心醫院麻醉科，河北 保定 072750)

髖關節置換術是病變關節經人工假體取代的一種療法，可有效重建患髖關節功能，提高受術者生活質量[1]。但該手術具有創傷性，術中會對患者造成較為嚴重的創傷，從而容易出現多種手術應激反應。麻醉方式是髖關節置換術順利進行的重要環節，多項臨床研究顯示，不同麻醉方式對髖關節置換術患者血流動力學指標、應激反應均能產生不同程度影響，所以選取合適的手術麻醉方式有利于保證手術順利進行及患者術后恢復[2]。傳統髖關節置換術常采用全憑靜脈全身麻醉，但單純全憑靜脈全身麻醉不能滿足臨床所有需求，有研究發現單純全憑靜脈全身麻醉具有術中應激反應明顯、血流動力學指標波動大、術后蘇醒欠佳等不足，從而加大了手術的難度[3]。故此，髖關節置換術麻醉方法的選擇是目前臨床骨科研究的焦點之一。近期腰椎旁神經阻滯廣泛應用于臨床骨科手術麻醉，有研究顯示，椎旁注射麻醉藥物可阻滯神經沖動傳導，達到良好麻醉效果，且應用安全性良好[4]。基于此，本研究旨在觀察腰椎旁神經阻滯聯合全憑靜脈全身麻醉對髖關節置換術患者血流動力學、手術應激反應、術后蘇醒的影響。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年8月河北省石家莊市人民醫院收治的行髖關節置換術患者115例。根據手術麻醉方法不同分為觀察組60例和對照組55例。2組性別、年齡、體重指數(body mass index，BMI)、美國麻醉協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級、發病部位、手術疾病差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

本研究經醫院倫理委員會審批同意。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

1.2納入標準和排除標準 納入標準：①具有全髖關節置換術治療適應證[5]；②初次單側手術；③年齡28～68歲、性別不限；④無精神疾病史、無溝通交流障礙；⑤患者及家屬簽署知情同意書；⑥臨床資料完整。排除標準：①治療前1個月有糖皮質激素、抗生素治療史；②有嚴重心、肝、腎疾病；③有精神疾病史；④合并髖關節感染或結核；⑤對本研究使用的麻醉藥物過敏；⑥臨床資料欠缺。

1.3麻醉方法 觀察組采用腰椎旁神經阻滯聯合全憑靜脈全身麻醉。術前給予地西泮10 mg口服、阿托品0.5 mg肌肉注射，入手術室后開放靜脈通道、常規消毒鋪巾，監測各項生命體征并維持平穩。先行腰椎旁神經阻滯，患者取屈膝側臥、患肢向上，在超聲引導下以腰椎第2、3棘突上緣旁約3 cm處為穿刺點選取22號穿刺針垂直刺入，略向對側推進至觸及橫突、回抽無血、腦脊液后，注入0.5%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司生產，國藥準字H20052690)10 mL+1%利多卡因(中國大冢制藥有限公司生產，國藥準字H20065388)10 mL，完畢后開始全憑靜脈全身麻醉，麻醉誘導，靜脈注射咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司生產，國藥準字H20143222)0.07 mg/kg+依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司生產，國藥準字H32022992)0.2～0.3 mg/kg+芬太尼(國藥集團工業有限公司生產，國藥準字H20123297)5～6 μg/kg+維庫溴銨(南京新百藥業有限公司生產，國藥準字H20067267)0.15 mg/kg，氣管插管機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術中泵注瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉，術畢前30 min停用維庫溴銨，術畢前5 min停用瑞芬太尼、丙泊酚，術后轉康復病房觀察30 min至患者蘇醒。對照組僅給予全憑靜脈全身麻醉，方法同觀察組。

1.4觀察指標 ①比較2組血流動力學指標，于麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、麻醉后30 min(T2)、術畢(T3)時比較2組平均動脈壓、心率。②比較2組應激反應指標，于T0、T1、T2、T3時抽取上臂靜脈血4 mL置入無菌試管中，分離血清(3 000 r/min，10 min)后采用高效液相色譜法檢測去甲腎上腺素和腎上腺素水平，試劑盒購自通蔚試劑(上海)有限公司。③比較2組蘇醒時間及清醒鎮靜效果：采用警覺/鎮靜評分評估術后喚醒期間清醒鎮靜效果，評價標準，5分：正常語調呼喚反應迅速；4分：正常語調呼喚反應遲緩；3分：對正常語調呼喚無反應，需大聲或反復呼喚才能有反應；2分：對聲音呼喚無反應，輕度搖晃肩部才能有反應；1分：聲音呼喚及輕度搖晃肩部均無反應；0分：對擠捏斜方肌等刺激均無反應[6]。④比較2組手術期間不良反應發生情況,包括血壓升高、嗆咳、心動過速、躁動等。

1.5統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗和重復測量的方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組血流動力學指標比較 觀察組平均動脈壓、心率變化不明顯，對照組平均動脈壓、心率均呈先升高后降低趨勢，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.22組應激反應指標比較 2組去甲腎上腺素、腎上腺素水平均呈升高趨勢，觀察組去甲腎上腺素、腎上腺素水平變化幅度小于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組血流動力學指標比較 Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between two groups

表3 2組應激反應指標比較 Table 3 Comparison of perioperative stress response indexes between two groups

2.32組蘇醒時間及清醒鎮靜效果比較 觀察組蘇醒時間明顯短于對照組，術后喚醒時警覺/鎮靜評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表4。

表4 2組蘇醒時間及清醒鎮靜效果比較Table 4 Comparison of awakening time and conscious sedation effect between two groups

2.42組不良反應發生率比較 2組手術期間總不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組手術期間不良反應發生率比較 Table 5 Comparison of adverse reactions during operation between two groups (例數，%)

3 討 論

髖關節置換術是股骨頸骨折、骨性關節炎、股骨頭壞死等關節疾病常采用外科治療方法，可有效緩解患髖關節疼痛、矯正患髖畸形、恢復和(或)改善患髖正常功能。但該手術操作過程復雜，術中會對患者造成一定程度創傷，從而引起一系列應激反應[7]。陳立成等[8]研究指出，機體腎素-血管緊張素-醛固酮系統及交感-腎上腺髓質系統會因手術創傷變得紊亂，導致血管內皮損傷、血流速度變緩，從而引發手術應激反應，影響術后恢復。所以選取合適的手術麻醉方式有利于保證手術的順利進行及術后恢復。

目前，由于髖關節置換術創傷性較大，單純全憑靜脈全身麻醉不能滿足目前臨床麻醉需求。Kapila等[9]研究發現，單純全憑靜脈全身麻醉術中應激反應明顯，血流動力學波動較大，患者術后蘇醒欠佳等，因而增加了手術難度。近來腰椎旁神經阻滯廣泛應用于骨科手術麻醉。有研究以腰椎旁第2、3棘突上緣約3 cm處為穿刺點穿刺并注入麻醉藥物，神經沖動傳導被有效抑制從而達到鎮痛鎮靜的目的[10]。相關研究顯示，腰椎旁神經阻滯聯合全憑靜脈全身麻醉可有效阻斷神經刺激傳入而發揮鎮痛鎮靜作用，有利于手術順利完成及患者術后康復[11]。故此本研究旨在觀察腰椎旁神經阻滯聯合全憑靜脈全身麻醉對髖關節置換術患者血流動力學、手術應激反應、術后蘇醒的影響。

本研究結果顯示，觀察組平均動脈壓、心率變化不明顯；對照組平均動脈壓、心率呈先升高后降低趨勢，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。提示，因腰椎旁神經阻滯使得股骨周圍神經沖動傳導阻滯達到麻醉作用，再給予全憑靜脈全身麻醉可增強麻醉效果，進而能利于患者手術期間血流動力學指標的穩定，與Bustos等[12]的研究結果一致。

本研究結果顯示，2組去甲腎上腺素、腎上腺素水平均呈升高趨勢，觀察組變化幅度小于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。與Fujihara等[13]的研究結果基本相同。表明腰椎旁神經阻滯聯合全憑靜脈全身麻醉可有效緩解髖關節置換術患者手術應激反應，這可能是因腰椎旁麻醉能有效阻斷神經興奮與傳導，使得腎素-血管緊張素-醛固酮系統分泌生長激素、抗利尿激素、胰高血糖素受到抑制，從而抑制交感-腎上腺髓質系統分泌兒茶酚胺，降低手術應激反應程度。

本研結果顯示，觀察組蘇醒時間明顯短于對照組，術后喚醒時警覺/鎮靜評分低于對照組；2組手術期間總不良反應發生率差異無統計學意義。與周曉雪等[14]、段君生[15]研究結果基本相同。提示腰椎旁神經阻滯聯合全憑靜脈全身麻醉用于髖關節置換術中麻醉，患者術后蘇醒快，蘇醒質量較好，并未增加手術期間不良反應發生。但本研究仍存有不足之處，如樣本量較少不足以代表所有病患情況、腰椎旁神經阻滯聯合全憑靜脈全身麻醉對髖關節置換術患者血流動力學指標、應激反應影響的具體作用機制等，還有待今后大樣本量進一步研究。

綜上所述，相較于單純全憑靜脈全身麻醉，腰椎旁神經阻滯聯合全憑靜脈全身麻醉用于髖關節置換術可有效防止血流動力學指標波動，減輕手術應激反應程度，術后蘇醒快，術后蘇醒質量佳，且未增加手術期間不良反應發生率，值得臨床推廣應用。