腹腔鏡手術配合膽道鏡微創手術干預在膽結石患者中的療效研究

劉 斌，萬智恒

(1.內蒙古科技大學包頭醫學院研究生院2018級研究生，內蒙古 包頭 014060；2.內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院)

膽結石又稱膽石癥，是臨床常見的膽道系統疾病。結石反復刺激膽囊黏膜，可引起炎癥[1]，在膽囊頸部/膽囊管部位發生嵌頓時，還可引起繼發感染[2]。由于結石對膽囊黏膜的慢性刺激，還可導致膽囊癌的發生[3]。目前，膽結石發病機制尚未闡明，普遍認為與喜靜少動、體質肥胖、不吃早餐、肝硬化、餐后體位及遺傳因素等有關，且位置不同臨床表現亦存在明顯差異[4]，可表現為腹痛、黃疸及反復發作等；部分患者可伴有腹痛、發熱、肝功能損害[5]。因此，加強膽結石患者干預治療，具有重要意義。臨床常用的手術治療方法各有優缺點。腹腔鏡具有取石簡單、結石清除率高等優點[6]，但復發率較高；膽道鏡結石清除率為93.6 %，具有較高的安全性[7]，兩者結合獲得了良好效果及預后。本研究采用腹腔鏡手術配合膽道鏡微創手術對82例膽結石患者進行干預治療，現報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2019年10月至2020年12月膽結石患者82例，隨機數字表法分為對照組和觀察組，各41例。對照組男26例、女15例，年齡(51.3±6.7)歲，體重(60.42±5.43)kg，病程(3.65±0.53)年，結石直徑(1.61±0.23)cm，術前血淀粉酶(61.60±4.36)U/L，膽總管內徑(0.93±0.14)mm；觀察組男27例、女14例，年齡(51.3±6.7)歲，體重(60.39±5.42)kg，病程(3.63±0.51)年，結石直徑(1.59±0.21)cm，術前血淀粉酶(61.53±4.34)U/L，膽總管內徑(0.94±0.15)mm。兩組一般資料比較，差異無統計意義(P>0.05)。本研究得到醫院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署同意書。

1.2納入、排除標準 納入標準：(1)符合膽結石診斷標準[8]，均經過影像學檢查、術中探查最終確診；(2)術前肝功能Child-Pugh分級為A-B級；(3)術前均無急性梗阻性化膿性膽管炎，且患者年齡18～80歲；(4)膽囊功能正常，符合腹腔鏡手術配合膽道鏡微創手術干預治療適應證，且患者均可耐受；(5)意識清楚，能與醫生/家屬進行有效溝通。排除標準：(1)合并認知功能異常、糖尿病及高血壓疾病者；(2)合并肝內膽管結石、膽囊癌、膽管癌及其他部位惡性腫瘤者；(3)合并血液系統疾病、器質性疾病及心肺等重要臟器嚴重受損者；(4)既往有上腹部手術史、腹腔嚴重粘連、無法行手術治療者；(5)合并精神異常、凝血功能異?；虬橛凶陨砻庖呦到y疾病者。

1.3方法 對照組：采用膽道鏡微創手術治療；觀察組：在對照組基礎上聯合腹腔鏡手術治療。術后均轉入病房動態監測生命體征；繼續給予抗生素治療，常規小劑量給予生長抑素抑制胰酶分泌；術后根據患者恢復情況指導其進行康復鍛煉，術后第1 d指導患者下床活動，經口進食；對于年齡較大、身體虛弱者給予補液干預；對于體溫正常、血常規、肝功能及血尿淀粉酶正常、經口進食無不適、能下床活動且切口愈合良好者可出院，兩組術后7 d進行效果評估，術后進行6個月隨訪。

1.4觀察指標 (1)手術指標：兩組手術、肛門排氣、住院時間、術中出血量、住院費用及術后進食時間。(2)視覺模擬疼痛(VAS)評分：兩組術前、術后1 d、3 d、5 d、7 d采用VAS量表對疼痛進行評估，量表總分10分，分值越高，疼痛越重[9]。(3)免疫指標：兩組術前、術后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+細胞水平[10]。(4)生化指標：兩組術前、術后谷丙轉氨酶(GPT)、谷草轉氨酶(AST)及血清總膽汁液(TBA)水平[11]，白細胞介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)、腎上腺素(EP)和皮質醇(Cor)水平[12]。(5)術后并發癥及復發率：兩組術后出血、切口感染、膽漏及膽源性胰腺炎發生率；兩組術后1個月、3個月及6個月復發率。

2 結果

2.1手術指標 兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組肛門排氣、住院時間、術中出血量、住院費用及術后進食時間均短(少)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 比較兩組手術指標

2.2VAS評分 兩組手術前VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后1 d、3 d、5 d、7 d VAS評分均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 比較兩組VAS評分(分)

2.3免疫水平 兩組術前T淋巴細胞百分比，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后7 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，CD8+低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組免疫水平比較

2.4肝功能 兩組術前肝功能水平差異無統計意義(P>0.05)；觀察組術后7 d肝功能GPT、TBA及AST水平均低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組肝功能比較

2.5炎癥因子及應激反應 兩組術前炎癥因子、應激反應差異無統計意義(P>0.05)；觀察組術后7 d IL-6、CRP、Cor及EP水平均低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 比較兩組炎癥因子及應激反應

2.6術后并發癥及復發率 兩組術后出血、切口感染、膽漏及膽源性胰腺炎發生率、術后1個月復發率，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后3個月、6個月復發率低于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組術后并發癥及復發率比較[n(%)]

3 討論

膽結石的臨床發病率為10 %～15 %，隨著人們飲食結構改變、生活節奏加快、蛋白質攝取及機體脂肪含量增加等，膽結石發病率逐漸增加。近年，臨床上將腹腔鏡手術配合膽道鏡微創手術干預用于膽結石患者中發揮不同手術治療優勢，獲得了良好的療效及預后[13]。Weng等[14]研究表明，腹腔鏡手術創傷小、創口愈合美觀，但復發率較高，而腹腔鏡手術配合膽道鏡微創手術的使用，能無死角的到達膽管并完成相關檢查治療，獲得良好的預后。

本研究結果顯示，觀察組的手術指標均優于對照組，觀察組術后1 d、3 d、5 d、7 d VAS評分低于對照組，說明腹腔鏡手術配合膽道鏡微創手術能減少手術創傷、減輕患者疼痛，縮短住院時間。本研究中觀察組術后7 d肝功能較對照組明顯改善，患者肝功能迅速得到改善，利于恢復[15]。

T淋巴細胞亞群是反映機體免疫功能狀態的重要指標，機體免疫功能遭受損害時，其活性可明顯降低，表現為CD8+水平增高，CD4+與CD4+/CD8+水平下降。本研究中觀察組手術后7 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，CD8+低于對照組(P<0.05)，說明患者免疫水平改善，機體抵抗力增強。另外，Alsamman等[16]研究發現，手術的刺激能興奮機體藍斑-交感-腎上腺髓質軸，促進腎上腺素的釋放，從而引起外周血兒茶酚胺、Cor水平升高，其表達水平能反映機體的應激反應。在膽結石患者中，持續的應激反應，再加上手術、麻醉等應激反應等，均能引起IL-6、CRP、Cor及EP水平持續升高。本研究結果顯示，觀察組術后7 d IL-6、CRP、Cor及EP水平低于對照組，說明患者機體炎癥反應、應激反應較小，且術后3個月、6個月復發率觀察組低于對照組，手術安全性高、復發率低。

綜上所述，腹腔鏡手術配合膽道鏡微創手術干預用于膽結石患者中手術創傷較小，能減輕患者疼痛，提高患者免疫水平，改善肝功能，降低炎癥因子水平，且安全性高，術后復發率低，值得推廣應用。