下腹壁腫瘤切除后大面積皮膚缺損患者腹壁整形修復后效果觀察

鄭 樂 尚 丹 李穎穎

腹壁腫瘤部位表淺者常表現為腹壁異常新生物或腹壁腫塊，容易早期發現，如毛細血管瘤、皮樣囊腫等。腹壁腫瘤部位較深者早期可能沒有明顯癥狀，因各種原因到醫院做腹部檢查才被發現，如腹壁深部脂肪瘤、腹膜間皮細胞瘤等。據報道腹壁腫瘤的臨床發病率較低，但總體發生率呈上升趨勢[1]。手術切除是腹壁腫瘤的主要治療方法[2-3]，但是有部分腹壁腫瘤患者的腫瘤生長速度過快、病灶體積大，手術后腹壁會有較大缺損，特別是腹壁腫瘤擴大切除術后形成的腹壁缺損多需要修復重建[4]。如何為腹壁腫瘤切除后大面積皮膚缺損患者選擇合理的修復方式一直是臨床工作的重點問題，近年來修復重建技術的發展、修補材料的更新給這類患者提供更多的新選擇，有待開展更多的隨訪研究證實不同修復重建方案的可行性[5-6]。本研究收集相關病例資料，觀察下腹壁腫瘤切除后大面積皮膚缺損患者腹壁整形修復后效果，以期為相關工作提供借鑒資料，現總結報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018年1月至2019年6月收治下腹壁腫瘤切除后大面積皮膚缺損患者34例，納入標準：成年患者，性別不限；病理組織學確診下腹壁腫瘤并順利完成手術切除；生命體征平穩；患者或其家屬知情同意研究內容并能配合完成資料收集工作。排除標準：凝血功能異常；嚴重心、肝、腎功能異常；其他部位惡性腫瘤疾病；其他疾病累及腹部。34例患者中男性18例，女性16例；年齡26～69歲，平均(47.9±3.8)歲；腹壁硬纖維瘤14例，纖維肉瘤9例，脂肪肉瘤6例，隆突性皮膚纖維肉瘤3例，腹壁間質瘤2例；皮膚缺損面積13～157cm2，平均(71.9±12.0)cm2；腹壁缺損Ⅰ型(腹壁淺表組織缺損，僅涉及皮下及部分皮下組織)患者10例，Ⅱ型(腹壁深組織部分缺損，腹壁肌筋組織缺失、腹壁完整性依然存在)患者14例，Ⅲ型(腹壁全層組織缺失)患者10例。研究內容符合醫學倫理學要求。

1.2 方法

腹壁缺損Ⅰ型患者直接以腹壁整形術縫合切口，明確術前范圍及血供情況，清理術區，切除多余皮瓣等，將皮膚及皮下組織拉攏縫合，局部缺損較大時可鄰近筋膜皮瓣轉移覆蓋。Ⅱ型患者采用自體組織或植入材料完成腹壁缺損修復，根據患者術前情況選擇縱行的直切口，在腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜的表面進行充分分離，測量并確定腹壁缺損的大小，若缺損較小，僅切開一側的半月線即可，否則切開雙側半月線，在腹外斜肌和腹內斜肌間的無血管平面之間分離，然后向中線部位牽拉，分離滑行后采用自體組織或植入材料覆蓋腹壁缺損，在肌肉前或后面用補片進行加固，補片表面常規放置負壓引流，然后逐層縫合腹壁。Ⅲ型患者采用帶蒂股前外側皮瓣完成腹壁缺損修復，根據腹壁缺損情況于髂前上棘和髕骨外上緣之間選取帶蒂股前外側肌皮瓣，面積需略大于缺損面積，逆行分離血管蒂，在股直肌、縫匠肌、腹股溝深部制備隧道以轉移帶蒂股前外側皮瓣至腹壁缺損區，置于網片表面后與周圍肌肉斷端縫合固定，封閉軟組織缺損，皮瓣修復之外的剩余缺損采用肌瓣表面植皮修復，留置負壓引流管閉合供皮區。術后所有患者均常規應用抗生素預防感染并加強營養支持。

1.3 臨床觀察指標及判定標準

觀察患者手術結局及局部復發情況，修復區溫哥華瘢痕量表(vancouver scar scale,VSS)評分，生活質量綜合評定問卷(generic quality of life inventory-74，GQOLI-74)評分。VSS量表包括色澤、厚度、血管分布、柔軟度四方面，分別對應分值為3、4、3、5分，VSS總分為15分，分值越高則表明瘢痕越嚴重[7]。GQOLI-74問卷包括軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活狀態4個維度共計74個條目，評分越高則表明生活質量越好[8]。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 修復效果

所有患者均手術成功，術后住院時間7～25 d，平均(11.9±3.4)d，以腹壁缺損Ⅰ型患者術后住院時間最短。所有患者順利完成隨訪12個月，隨訪期間均未出現局部復發及淋巴結轉移，皮瓣存活良好，修復效果良好。不同腹壁缺損情況的患者具體數據見表1。

表1 不同腹壁缺損情況的患者修復效果數據分析

2.2 修復區瘢痕情況

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者術后3、6、12個月 VSS評分均逐漸降低，以Ⅰ型患者VSS評分更低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同腹壁缺損情況的患者VSS評分比較分)

2.3 生活質量

修復前患者的GQOLI-74評分較低，修復后12個月Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者的GQOLI-74評分均顯著增高(P<0.05)，具體數據見表3。修復后Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者的GQOLI-74總分及維度評分升高幅度進行比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具體數據見表4。

表3 不同腹壁缺損情況的患者GQOLI-74評分比較分)

表4 不同腹壁缺損情況的患者修復后12個月GQOLI-74評分升高幅度比較分)

3 討論

腹壁腫瘤分為良性、交界性、惡性3種類型，本研究有腹壁硬纖維瘤、纖維肉瘤、脂肪肉瘤、隆突性皮膚纖維肉瘤、腹壁間質瘤患者。其中，腹壁硬纖維瘤為交界性瘤，好發于腹壁肌層和筋膜鞘的纖維瘤,具有侵襲性、易復發性和局部破壞性[9-10]。纖維肉瘤是1種常見的成纖維細胞的低度惡性軟組織腫瘤，可發生局部侵襲性生長及復發，臨床早期一般無任何特殊癥狀，隨病程發展，可發現腹壁有無痛性逐漸長大的腫塊，晚期可形成紅色突出的大腫物。腹膜后脂肪肉瘤為惡性腫瘤，由于其位置較深、發病隱匿，常常在腫瘤巨大、侵犯或擠壓周圍臟器發生合并癥狀時才能發現，治療難度大、復發率高、預后差[11]。隆突性皮膚纖維肉瘤是1種低度惡性軟組織腫瘤，據報道手術是可靠治療方法，在對這類腫瘤進行廣泛切除時應保證至少2.0 cm切緣[12-13]。腹壁間質瘤為良性腫瘤，臨床癥狀多變，從無癥狀到非特異性的胃腸道不適、腹痛或觸及包塊等，癥狀與腫瘤大小、發生部位、與胃腸壁關系等有關[14]。以上所有類型腹壁腫瘤患者均有可能因癥狀不明顯、發病部位隱匿等原因導致腫瘤體檢較大時才確診進行手術治療，切除腫瘤后腹壁缺損大，臨床上需要在手術切除的同時根據缺損范圍采取不同的整形修復方法。

研究中對于下腹壁腫瘤切除后不同腹壁缺損情況的患者分別采用了直接以腹壁整形術縫合切口、自體組織或植入材料完成腹壁缺損修復、帶蒂股前外側皮瓣完成腹壁缺損修復方法，所有患者均獲得良好的臨床效果，隨訪12個月內無復發和轉移，較為滿意，并且隨訪期間無論采取何種整形修復方法的患者均隨著術后時間的延長，整形修復區瘢痕皮膚的色澤、厚度、血管分布、柔軟度逐漸好轉，尤其Ⅰ型患者改善更為顯著，考慮主要因為這一類型的患者腹壁損傷本就較小。研究中還將術后生活質量作為觀察指標，主要考慮到下腹壁腫瘤切除后大面積皮膚缺損患者腹壁整形修復區會遺留不同程度的瘢痕，給患者身體、心理上均帶來一定的不利影響，而結果顯示修復后所有患者的生活質量評分均顯著增高，組間比較時選取了生活質量評分升高幅度作為比較項目，是因為不同分型的患者修復前生活質量評分也存在差異。本研究結果與費陽[15]、熊凌云等[16]的研究結果相一致，盡管研究中所選取的觀察指標不盡相同，但均提示了下腹壁腫瘤切除后大面積皮膚缺損患者腹壁整形修復發揮的積極作用。自體組織或植入材料在整形修復中獲得了廣大醫患的認可，廣泛應用于臨床多個領域[17-18]，其中腹壁組織結構分離技術作為1種自體組織修復技術可以達到增加腹腔容積、減少腹壁張力、保護腹壁肌肉層、維持腹部正常生理功能的作用，對前腹壁中線區域缺損修復非常實用[19]。近年來材料科學和生物工程技術快速發展，用于修復人體腹壁缺損的植入材料更加安全、方便，在腹壁腫瘤切除術后腹壁缺損修補的應用可靠[20]。對于缺損嚴重的患者研究中采用了帶蒂股前外側皮瓣完成腹壁缺損整形修復，因為股前外側皮瓣面積大、解剖容易、血運豐富、抗感染能力強，將帶蒂股前外側皮瓣通過制備隧道轉移到腹壁，不影響皮瓣血運，避免皮瓣臃腫，能夠改善受區外形，并且皮瓣成活率高，整形修復效果良好[21]。

綜上所述可見，下腹壁腫瘤切除后大面積皮膚缺損患者腹壁整形修復效果滿意，腹壁整形修復技術組織利用率高、損傷小、皮瓣血供可靠，根據患者腹壁缺損情況選擇適宜的整形修復方法，能夠獲得良好的形態和功能，提升患者生活質量。