光動力聯合電離子治療皮膚癌及癌前病變的療效及安全性

陳自學 張 雪 高明敏

皮膚癌目前尚無確切病因，及時治療預后大多較好。目前臨床治療皮膚癌的方法較多，如局部外用藥、冷凍術、激光、手術等治療手段[1]。但由于皮膚癌所處的皮膚層次不同、病理類型不同，每種治療方法都存在一定的缺陷或受到一定的限制。因此，目前皮膚癌傾向于多種治療手段聯合治療。5-氨基酮戊酸-光動力(5-ALA-PDT)是目前臨床較為成熟的皮膚癌治療方法，具有操作簡便、組織選擇性良好，治療后皮膚美容效果好，不良反應較低、可多次治療對患者也不產生損害等優勢[2]。5-ALA作為臨床應用廣泛的光敏劑，其進入體內后，再予以特定波長的激光對其進行照射，使光敏劑發生化學毒性效應，產生活性物質與癌細胞結合而使癌細胞發生不可逆的組織損傷達到治療目的[3]。5-ALA-PDT治療皮膚癌具有較高的特異性，其所采用的激光為冷光，對其它治療方法不會產生不利影響，可根據患者的具體情況再聯用如手術、化療、放療等治療手段[4]。但現有臨床數據顯示[5]，5-ALA-PDT治療皮膚癌臨床療效穩定性差，不同個體患者臨床療效差異較大，聯用其它治療方法增強治療效果成為臨床研究熱點。本方案采用5-ALA-PDT聯合電離子治療皮膚癌及癌前病變，觀察其臨床療效及患者耐受性，以期為治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2017年2月至2019年1月收治的皮膚癌及癌前病變患者86例為研究對象，按照入組順序編號，單號設為對照組共計43例，雙號設為研究組共計43例。對照組患者中男性35例，女性8例，年齡(70.18±8.34)歲；皮膚癌類型：基底細胞癌18例，日光性角化病18例，鱗狀細胞癌7例，皮損面積(13.31±3.17)cm2，病程(4.08±0.71)年。研究組患者中男性34例，女性9例，年齡(70.09±8.27)歲；皮膚癌類型：基底細胞癌19例，日光性角化病17例，鱗狀細胞癌7例，皮損面積(13.24±3.08)cm2，病程(4.04±0.73)年。2組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 入選標準

納入標準：①所有患者均經病理組織學檢查確診為皮膚癌或皮膚癌前病變；②符合保守治療指征；③患者認知功能正常，能理解醫護人員指令并配合治療；④患者了解治療方案利弊，自愿參加，并簽署知情同意書。排除標準：①合并其它嚴重疾病無法配合醫護人員治療者；②合并其它惡性腫瘤者；③黑色素性皮膚癌；④對光過敏者；⑤入組前1個月內有光過敏性藥物應用史者。

1.3 治療方案

2組患者均行5-ALA-PDT治療，研究組在行5-ALA-PDT治療前先予以電離子治療。2組患者均根據治療后患者皮損面積及深度確定是否繼續治療。2組患者均連續治療和(或)觀察6個月。

1.3.1 5-ALA-PDT治療 所有患者入組后，對患者皮損部位進行清潔處理，通過軟化、剔除結痂、鱗屑、分泌物等，采用CO2激光清除殘存壞死組織、高出皮面的病變組織及明顯變色的皮損。測量皮損面積，確定光敏劑5-ALA用藥量，加入凝膠中充分攪拌溶解涂抹于皮損部位及其周圍1～2 mm范圍內的正常組織部位，并及時進行封包避免光照4 h，然后再進行光照治療。在光照治療期間若患者感受皮膚有灼燒感或疼痛感，即刻調整光照劑量，仍不能緩解者予以冷噴，緩解疼痛。治療后保持皮損部位干燥清潔，促進傷口愈合。每周治療1次，至少接受4次治療，之后是否治療根據皮損恢復情況確定。

1.3.2 電離子治療 研究組患者在行5-ALA-PDT治療前行電離子治療。采用多功能電離子治療儀對皮損部位增生、角化組織進行清除并消毒，以2%鹽酸利多卡因注射液靜注行局部麻醉。設置電離子治療儀參數原則：根據皮損的面肌、厚度、出血征象等選擇短火或長火(出血風險大則選擇長火，其它一般情況下選擇短火)，電極針為0.5 mm，輸出功率10 W，電極針輕輕解除皮損位置，使皮損部位氣化、炭化至與周圍正常組織平齊，邊點灼邊擦拭炭化組織，滲血者行棉球按壓止血。治療頻次同5-ALA-PDT治療。

1.4 觀察指標和方法

收集2組患者治療次數，判定臨床療效并行組間比較，收集治療觀察期間不良反應及不能耐受治療而終止治療者并行組間比較，統計2組患者治療費用、治療前后皮損面積、復發率并行組間比較。對2組患者治療滿意度進行調查，并行組間比較。

1.4.1 臨床療效判斷標準 患者治療觀察6個月，由同一名皮膚科醫師對其進行療效判斷。患者治療觀察6個月后，皮損部位組織恢復正常，色素沉著改善明顯，活檢顯示未出現治療前的病理變化為完全緩解；經治療后患者皮損面積較治療前至少下降50%，色素沉著情況有所改善為部分緩解；治療后皮損面積較治療前下降幅度<50%，色素沉著無改善。臨床總有效率=完全緩解率+部分緩解率。不耐受而終止治療患者列為無效。

1.4.2 耐受性測評 患者治療過程中，收集患者出現的不良反應，總結臨床常見的不良反應并對其嚴重程度分級賦分。灼熱：無灼熱感為0分，輕度灼熱耐受為2分，中度灼熱局部冷噴可緩解為4分，重度灼熱不能忍，需行鎮痛或麻藥干預為6分；刺痛：無刺痛感為0分，輕度刺痛可耐受為2分，中度刺痛需行緩解措施為4分，重度刺痛不能忍，需行鎮痛或麻藥干預為6分；紅腫：無紅腫0分，局部略紅為2分，局部呈紅色為4分，紅腫發熱為6分；滲出：無滲出為0分，輕度滲出皮膚發白為2分，皮膚發白呈半透明狀為4分，皮膚發白呈半透明狀，有滲出、淤傷、腫脹并伴隨中重度疼痛為6分。治療期間記錄患者出現的上述不良反應的最高分作為耐受指標評分及不能耐受而退出治療者。

1.4.3 治療滿意度調查 治療觀察6個月時，對患者進行治療滿意度調查，根據患者對治療效果、美容效果及治療期間不良反應等的綜合感受，選擇非常滿意、一般滿意或不滿意，總滿意率=非常滿意率+一般滿意率。

1.4.4 復發率 患者治療完成后，每3個月隨訪1次，了解患者皮損愈合情況，是否出現再次損傷，若再出現皮損行病理檢查，是否為腫瘤復發，統計復發率。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 2組患者治療次數、復發率及治療費用組間比較

研究組治療次數、復發率較對照組低(P<0.05)，治療費用組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者治療次數、復發率及治療費用組間比較分)

2.2 2組治療后臨床總有效率比較

研究組臨床總有效率較對照組高(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療后臨床總有效率比較(例，%)

2.3 2組患者治療期間不良反應情況比較

2組患者治療期間各項不良反應嚴重程度評分組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。2組不耐受治療終止治療的患者均為2例，差異無統計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。

表3 2組患者治療期間不良反應程度評分情況比較分)

2.4 2組患者治療前后皮損面積比較

治療前2組皮損面積比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2組皮損面積均較治療前縮小，且研究組患者小于對照組患者(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者治療前后皮損面積比較

2.5 2組患者對治療滿意率比較

研究組患者對治療總滿意率較對照組患者高(P<0.05)，見表5。

表5 2組患者對治療滿意率比較(例，%)

3 討論

隨年齡增長，皮膚癌發病率逐漸升高，但由于其位置淺表，治療難度相對較小，早期治療患者大多可獲得良好預后。目前臨床治療皮膚癌及癌前病變的方法以物理化學方法為主[6]。光動力是采用一定波長的光與藥物結合產生的新物質與腫瘤細胞結合后對其進行殺滅，其操作方法簡單，對腫瘤細胞的選擇性強，對正常組織產生影響較小，是一種安全高效的治療皮膚癌的方法[7]。雖然光動力療法安全性較高，但部分患者由于對所用的光敏感藥物及其經光照射后產生的物質耐受性差，而出現較為嚴重的不良反應。臨床報道的光動力療法[8]治療皮膚癌的藥物不良反應率約在10%。臨床研究顯示[9]，光動力療法雖然具有上述優勢，但其在不同患者治療過程中，不同患者的療效差異較大。這可能與目前臨床對皮膚癌的發病機制尚未完全明確，光動力對部分皮膚癌腫瘤細胞的選擇性不高有關[10]。本方案采用光動力聯合電離子對皮膚癌及癌前病變患者進行治療，觀察其對患者的臨床療效及患者對治療的耐受性，為臨床治療方案選擇提供參考。

本研究結果顯示，光動力聯合電離子治療患者治療次數、復發率較對照組低，臨床總有效率及治療后皮損面積下降幅度均較對照組高。而在不良反應率、不耐受治療終止治療率、治療費用方面組間無統計學意義上的差異。且聯合治療方案患者對治療的滿意率較單純光動力療法更高。說明光動力聯合電離子治療皮膚癌及癌前病變在療效方面具有明顯的優勢。光動力療法經多項臨床研究證實為有效的治療皮膚癌的方法。臨床因不耐受而終止治療的數據臨床報道較少，本方案中2組患者均有2例因不能耐受而終止治療。光動力治療過程中，雖然腫瘤細胞對光敏感物質有較強的聚集作用，但仍然不能完全避免對正常細胞產生一定的影響而出現毒副作用，而不同患者的耐受性存在差異，故光動力療法也會出現患者不能耐受而導致治療失敗[10]。同時由于皮膚癌患者病變部位不平整，光敏劑不能均勻附著在皮膚表面，同時部分增生隆起形成的角質化層可能阻擋光敏劑進入表皮組織，而未能達到皮下腫瘤組織，導致治療效果受影響[11]。而在行光動力治療前，采用電離子治療儀對皮損部位進行處理，其通過等離子火焰對皮損部位的角質層進行氣化、炭化，并剔除，確保光敏劑能較好地涂抹在皮損部位，達到皮下腫瘤組織，保證光動力療法能充分發揮治療作用[12]。

綜上所述，5-ALA-PDT聯合電離子治療皮膚癌及癌前病變可有效減少治療次數，提高治療總有效率，降低復發率，且并未增加不良反應及治療費用，耐受性良好，相較于單純5-ALA-PDT治療更具優勢。