淋巴結≥2 cm的晚期宮頸癌患者后程縮野加量調強放療的療效觀察

劉雅雯 章玲玲 李 凌 涂海燕

宮頸癌位居女性惡性生殖系統腫瘤首位[1]，絕大多數宮頸癌患者初診時既為晚期，且50%的患者同時伴有盆腔或(和)腹膜后的淋巴結轉移[2]。研究表明淋，出現淋巴結轉移較未轉移的患者，5年的總生存率降低40%～70%[3]。對于局部晚期的宮頸癌，NCCN指南推薦同步放化療為標準治療手段[4]并推薦外照射劑量為45～50 Gy[5]，對于較大腫瘤或不可切除淋巴結者予以加量10～15 Gy[6]。然而具體的加量方式尚無明確推薦。本研究旨在明確淋巴結≥2 cm的局部晚期宮頸癌患者接受IMRT時的最佳加量方式，以指導臨床，改善該部分患者的生存及生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為隨機對照研究。隨機入組153例經病理確診為宮頸癌；FIGO分期為ⅡB～ⅣA期，影像學確診盆、腹腔淋巴結轉移且直徑≥2 cm；患者隨機接受同步加量放療(n=77)及后程縮野加量放療(n=76)。同步組:中位年齡46歲(20～73歲)，鱗癌68例，腺癌7例，其他病理類型1例。2 cm≤淋巴結直徑<3 cm、3 cm≤淋巴結直徑<4 cm、≥4 cm分別為56例、14例、7例。后程縮野加量組:中位年齡48歲(22～78歲)，病理類型為鱗癌、腺癌及其他病理類型的患者分別為71例、3例及2例。宮頸2 cm≤淋巴結直徑<3 cm、3 cm≤淋巴結直徑<4 cm、≥4 cm分別為60例、12例、4例。兩組基線特征均衡，無統計學差異(P>0.05)。

1.2 方法

患者行CT掃描范圍從胸10椎體上緣，下界至外陰口,掃描層厚度為5 mm。參考2011年美國腫瘤放射治療協作組織(RTOG)關于根治性宮頸癌靶區勾畫共識勾畫[7]。GTV為轉移淋巴結：上述細胞、病理及影像學檢查判定的陽性淋巴結；CTV為亞臨床區域為。計劃靶區(PTV-G)為GTV外放5 mm；PTV為CTV外放6 mm。入選患者隨機分為后程縮野加量調強放療組及同步加量調強放療組。后程縮野加量組：首次給予PTV：45 Gy/1.8 Gy/25 f，完成25次照射后行二次CT定位，再次勾畫靶區，僅勾畫淋巴結及鄰近危及器官并予以GTV加量14.4 Gy/8 f。同步加量組：PTV予以45 Gy/11.8 Gy/25 f，GTV同步加量至60 Gy/2.4 Gy/25 f。兩組患者完成外照射后均行二維腔內后裝治療，總放射治療劑量為A點劑量不低于85 Gy。兩組患者均接受以順鉑為基礎的同步化療，每周40 mg/m2。

1.3 療效評估

靶區95%的體積達到處方劑量及各正常器官受量在限量范圍內以評估計劃；根據實體腫瘤療效評估標準(RECIST 1.1)[8]來評價療效；RTOG/EORTC近期及晚期放射損傷分級標準進行評價[9]。

1.4 統計方法

應用SPSS 22.0統計軟件包進行數據統計分析。計數資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗。采用Kaplan Meier方法計算生存率。以P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效評估

中位隨訪26個月，后程縮野加量組患者完成一段照射后評估療效，結果顯示：7例患者達到CR；51例患者達到PR；18例患者SD；無1例患者出現了PD，總有效率為76.3%，其中CR率為9.2%，PR率為67.1%。兩組近期療效評估結果詳見表1；遠期療效結果詳見表2。放療結束1年后療效評估詳見表3。

表1 兩組患者的近期療效評估(例，%)

表2 兩組患者的遠期療效評估(例，%)

表3 兩組患者放療結束后一年療效評估(例，%)

2.2 復發模式

截止研究終點時，同步加量組10例患者復發，復發率為13%，其中野內復發5例(6.5%)，野外復發5例(6.5%)，后程加量組共12例患者出現復發，復發率為15.8%，其中野內復發5例(6.6%),7例(9.2%)患者出現野外復發，主要的復發部位為骨轉移2例，肺轉移1例，縱膈、鎖骨上及腹股溝淋巴結轉移各1例，腹壁轉移1例。兩組相較，復發率無統計學差異(P>0.05)。

2.3 放射性反應的發生率

兩組患者均未出現Ⅲ～Ⅳ級的近期及遠期放射性不良反應。兩組患者的近期不良反應相較，放射性腸炎、放射性胃炎、放射性膀胱炎的發生率，同步加量放療組均高于后程縮野加量組(P<0.05)。詳見表4。兩組的遠期放射性不良反應中，放射性腸炎、放射性膀胱炎的發生率，同步加量放療組均高于后程縮野加量組(P<0.05)，詳見表5。

表4 兩組近期放射性反應比較(例，%)

表5 兩組遠期放射性反應比較(例，%)

3 討論

淋巴結轉移是宮頸癌最重要的轉移方式和不良預后因素之一[10]。傳統二維放療條件下的加量對盆腹腔的毒性過大，使得陽性淋巴結加量困難。IMRT的開展實現了在同一射野內對高危區和低危區不同分割劑量的放療方式，使高危靶區與低危靶區同步完成治療[11]。

對于局部晚期伴較大或不可切除的腫瘤，NCCN指南推薦對其進行加量，但并未明確其加量的方式。因此如何在治療中優化治療效果降低不良反應成為挑戰。既往許多研究者也開展了相關的研究來探索究竟何種加量方式更具優勢。2016年Christine等[12]進行了一項的研究，10例患者分別接受同期加量調強放療(SIB IMRT；n=4)及序貫加量調強放療(mIMRT；n=6)，結果表明SIB 組不僅降低了計劃靶區的高劑量區還降低了正常器官的高劑量區，療效及安全性均優于序貫組。無獨有偶，國內孫等[13]進行的研究，將同步加量(SIB IMRT；n=54)與后程加量(LCB IMRT；n=57)進行了比較，結果也提示同步加量組與序貫加量組相較，無論是療效還是不良反應的發生率都取得了更好的結果。然而本研究卻得到了與上述研究不同的結果，這可能歸咎于以下幾個原因：第一，既往的研究中納入的病例數較少；第二，本研究中納入的研究對象均為伴淋巴結直徑≥2 cm的患者，該部分患者往往腫瘤負荷大，其位置鄰近正常組織，但在既往的研究中，淋巴結大小及具體位置不詳(是否離正常器官較近)；第三，既往的研究可能忽略了宮頸癌為放療敏感性的腫瘤，往往一定劑量的照射后，淋巴結可能明顯縮小甚至消退，未進行第二階段的定位，并不能實時的反應病灶的變化，這可能加大了放療靶區的照射范圍，使正常組織受到不必要的照射。本研究對該部分患者進行后程縮野加量，首次予以大野45 Gy，正常組織完全能耐受，而且能有效的降低脫靶的概率，完成首次照射后進行再次定位，依據放射生物學的特性，縮小靶區的范圍，更精準的勾畫靶區，大大的降低正常組織的照射范圍。

綜上所述，對于淋巴結直徑≥2 cm的晚期宮頸癌患者，后程縮野加量放療較同步加量放療，療效無差異，但放射性不良反應發生率明顯降低，或可成為改善該部分難治性患者的預后及生存質量的治療策略。