食管胃頸部吻合與胃胸腔內吻合在中下段食管癌患者右胸入路根治術中的應用比較

董亞輝

食管癌是常見消化道惡性腫瘤的一種，與飲食習慣、生活作息以及遺傳等因素相關[1]。外科手術是臨床治療食管癌的首選治療方式，經手術治療后，胸上段食管癌患者必須行頸部吻合，但對于中下段食管癌患者來說，頸部吻合和右胸腔內吻合均可實施，但具體何種吻合效果更好，目前臨床尚無定論[2-3]。基于此，本研究旨在研究食管胃頸部吻合與胃胸腔內吻合在中下段食管癌患者右胸入路根治術中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過醫學倫理委員會審核同意，選擇我院2015年2月至2017年2月收治的73例中下段食管癌患者作為研究對象，采用雙盲法將其分為對照組(n=36)和觀察組(n=37)。對照組男性17例，女性19例；年齡52～79歲，平均(67.34±5.38)歲；腫瘤位置：中段19例，下段17例。觀察組男性18例，女性19例；年齡51～78歲，平均(68.81±5.35)歲；腫瘤位置：中段18例，下段19例。2組一般資料比較(P>0.05)，有可對比性。

1.2 入選標準

納入標準：①臨床經病理檢查確診者；②臨床分期在Ⅰ～Ⅲ期；③患者或其家屬簽署知情同意書。排除標準：①具有手術禁忌證；②伴有其他惡性腫瘤；③伴有其他食道疾病；④合并心肺、肝腎功能不全，全身感染、免疫功能障礙等疾病。

1.3 方法

2組患者實施全麻，經右胸第6肋間進入患者胸部，查看腫瘤所在位置以及腫瘤具體情況，同時將胸段食管游離至胸廓入口，對食管周邊淋巴結進行清掃，并打開患者膈肌、食管裂孔直至賁門。對照組給予食管胃胸腔內吻合：游離胃組織的大下彎側，并對胃左、胃短和胃網膜左動脈進行切斷并結扎，保留胃右動脈和胃網膜右動脈；對腹腔內的淋巴結進行清掃，清掃完畢后，游離食管，直至腫瘤上方5 cm處，根據患者腫瘤具體情況，進行主動脈弓上或弓下吻合，同時再次對食管周圍淋巴結進行清掃。觀察組實施食管胃頸部吻合：切除全段食管，游離胃組織的大小彎側，并將胃左、胃短和胃網膜左動脈進行切斷并結扎，保留胃右動脈和胃網膜右動脈；對腹腔內的淋巴結進行清掃，清掃完畢后，于患者左胸鎖乳突肌內側作一頸部切口，并對其周圍淋巴結作清掃，但該過程需仔細，切勿損傷喉返神經，從患者頸部經游離食管牽出，并將其切斷，將胃組織向上抬高，經食管床至患者頸部進行吻合。結束后放置鼻胃管營養管，于術后第2天注入溫水，術后第3天向內注入腸內營養液，經口進食，但患者術后若發生吻合口瘺，則禁食至吻合口愈合，再次考慮進食。

1.4 評價指標

(1)手術相關指標。詳細記錄手術用時、術中出血量、淋巴結清掃數量、食管切除長度、術后放管時間以及住院天數，并于術后7 d應用影像學檢查切端癌殘留情況，計算切端癌殘留率。(2)術后并發癥。統計所有患者術后切口感染、肺部感染、胃排空障礙、吻合口瘺、吻合口狹窄、喉返神經損傷發生情況。(3)生活質量。采用簡明健康生活狀況量表(SF-36)[4]評估2組患者術前和術后3個月后生活質量，量表包含情緒角色功能、軀體健康、心理健康、角色功能等8個維度，共36個條目，每個維度滿分100分，分數越高說明生活質量越高。(4)遠期生存率。統計術后1年、術后3年患者生存率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術相關指標

2組手術用時、術中出血量、淋巴結清掃數量相比，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后放管時間、住院天數短于對照組，食管切除長度長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組切端癌殘留1例(2.70%)，對照組切端癌殘留8例(22.22%)，觀察組切端癌殘留率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術相關指標對比

2.2 術后并發癥

觀察組并發癥總發生率為13.51%(5/37)，低于對照組的24.22%(9/36)，但差異無統計學意義(χ2=1.553,P=0.213)。見表2。

表2 2組患者術后并發癥對比(例，%)

2.3 生活質量

術后3個月，2組SF-36各維度評分均比術前高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者生活質量對比分)

2.4 近期生存率

觀察組術后1年生存率高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)；術后3年生存率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者近期生存率對比(例，%)

3 討論

手術是治療食管癌常用方式，但術后吻合口瘺發生率較高，患者住院時間長，增加了患者痛苦[5-6]。

手術用時、術中出血均是手術創傷相關指標，本研究結果顯示，2組手術用時、術中出血、清掃淋巴結數量差異均無統計學意義，觀察組術后放管時間、住院天數低于對照組，食管切除長度短于對照組，切端癌殘留率低于對照組，術后并發癥低于對照組，術后3個月生活質量各指標均高于對照組，術后1年以及3年的生存率高于對照組，表明，中下段食管癌患者右胸入路根治術中實施兩種吻合方式的手術創傷程度相似，但食管胃頸部吻合可徹底切除原發病灶，降低手術切口癌殘留率和術后并發癥發生率，更利于術后恢復，提高術后生活質量，有助于延長患者生存期。分析其原因在于，手術吻合方式的選擇，除術者的習慣以及經驗外，還取決于腫瘤生長情況以及腫瘤和周圍組織關系[7]。但多數研究學者認為，擴大食管癌的切除范圍，可更利于清掃淋巴結、增加食管切除長度，提高手術效果，保證遠期生存率[8-9]。且臨床已證實，食管癌是多點起源的，在右胸入路根治術實施食管胃頸部吻合，在盡可能延長食管切除長度外，還可避免食管癌因多點起源所造成的術后腫瘤復發，在保證手術效果的同時，可有效提高近期生存率[10-11]。且胃頸部吻合于術中操作時，胸腔暴露程度相對較少，進行吻合相關操作時，對心肺器官沒有擠壓刺激，更利于術后恢復[12]。同時相對于食管胃頸部吻合，胃胸腔內吻合的切緣距離腫瘤較近，因此切端癌殘留率較高[13-14]；且術后食管吻合處較為狹窄，術后患者口腔分泌物、食物殘渣等易發生滯留，長期易發生感染，對食管處造成一定刺激，從而影響術后生活質量，因此，綜合而言食管胃頸部吻合效果更好。但本研究發現，食管胃頸部吻合術后吻合口瘺和喉返神經損傷的發生率較高，究其原因可能和術者操作技術有關，針對該種情況，可通過提高術者操作技術，降低周圍組織的損傷[15]。

綜上所述，中下段食管癌患者右胸入路根治術中應用食管胃頸部吻合，可擴大切除范圍，降低切端癌殘留率，更有利于提高患者術后生活質量和近期生存率。