魚油脂肪乳對直腸癌患者術后免疫功能的影響*

劉 飛，何 干，白

（重慶醫科大學附屬永川醫院胃腸外科，重慶 402160）

多數直腸癌患者臨床確診時已處于進展期，高質量的手術切除是最有效的治療措施。同時，直腸癌患者術前多存在不同程度的營養不良，大部分伴機體免疫力下降，且手術創傷應激、術后短期禁食、胃腸功能紊亂等因素也可抑制免疫功能。而免疫功能低下的患者術后并發癥發生率及死亡率均明顯升高，須保證直腸癌患者在圍術期獲得最有效的營養支持治療。添加魚油脂肪乳的腸外營養可改善外科危重癥患者的營養狀況，減輕炎性反應，實現快速康復［1-3］。本研究中在直腸癌患者的腸外營養治療方案中添加魚油脂肪乳，觀察患者術后免疫功能的變化。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合2019 版美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）結直腸癌診療指南Ⅱ，Ⅲ期標準，完善CT 或（和）磁共振（MRI）檢查，且經病理學檢查確診。本研究方案通過我院醫學倫理委員會審批，患者簽署知情同意書。

排除標準：存在手術禁忌；術前行輔助放射治療、化學治療；3 個月內使用過激素等免疫抑制劑。術前合并中度以上貧血（血紅蛋白＜90 g／L）、嚴重低蛋白血癥（白蛋白＜30 g／L）；伴嚴重的心、肺等重要臟器功能不全；較嚴重的代謝性疾病及免疫性疾病，如甲狀腺功能亢進、糖尿病血糖控制不佳、肥胖、高脂血癥（三酰甘油＞3.0 mmol／L、總膽固醇＞6.2 mmol／L）；術前伴嚴重感染；伴完全性腸梗阻、腸穿孔、腸壞死；術中發現無法行根治性手術或需聯合臟器切除；手術時間＞6 h，術中出血＞400 mL；術后血流動力學不穩定，無法早期給予腸外營養支持；研究期間輸注外源性免疫球蛋白、輸血或給予調節免疫的藥物。

病例選擇與分組：選取醫院2020 年4 月至7 月收治的擬行根治手術的直腸癌患者60 例，按信封法分為試驗組和對照組，各30 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n ＝30）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n ＝30）

1.2 方法

患者確診后立即采用營養風險篩查（NRS2002）量表進行營養風險篩查，對于存在營養風險（NRS2002 量表評分＞3 分）的患者術前進行腸內或腸外營養支持，營養方案中不添加魚油脂肪乳，并糾正貧血、低蛋白血癥、酸堿失衡、電解質紊亂等。兩組患者術后第1 天開始連續予全腸外營養支持治療5 d，采用“全合一”經頸內靜脈置管的輸注方式，輸注時間12 ～16 h；非蛋白熱量約30 kcal／（kg·d），脂肪乳占30% ～40%，蛋白質按1.5 ～2.0 g／（kg·d）補充，熱氮比約為150 ∶1；5 d 后根據病情選擇合適的營養支持方案。兩組患者均予卡文?（國藥準字J20130185，規格為1 000 kcal／1 440 mL），試驗組患者加用10% ω-3 魚油脂肪乳注射液（國藥準字J20150040，規格為112 kcal／100 mL，含精制魚油10 g，卵磷脂1.2 g）100 mL／d。能量不足部分由20%中／長鏈脂肪乳（國藥準字H20041101，規格為每瓶250 mL，20%）和葡萄糖按1 ∶1 比例補充，氨基酸不足部分由復方氨基酸注射液補充，同時補足水、電解質、維生素及微量元素。上述前3 種藥物均產自瑞典Freseniuskabi AB 公司。

1.3 觀察指標

抽取患者術后第1，3，5 天外周肘靜脈血，檢測淋巴細胞總數、T 淋巴細胞亞群（CD3+，CD4+，CD8+，CD4+／CD8+）、免疫球蛋白（IgA，IgM，IgG）水平。采用Bricyte E6 型流式細胞儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）檢測CD14+單核細胞表面抗原HLA-DR 的表達水平。記錄術后患者肺部感染、尿路感染、切口感染、盆腹腔感染、感染性腹瀉、膿毒血癥、吻合口漏的發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS26.0 統計學軟件分析。計量資料以表示，行獨立樣本t檢驗；組間單因素多個時點比較采用重復測量方差分析；計數資料以百分率（% ）表示，行χ2檢驗。檢驗水準α ＝0.05，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2 至表5。

3 討論

近年來，微創和加速康復外科（ERAS）理念成為消化外科領域的研究熱點，免疫營養也因此在消化道腫瘤圍術期的綜合治療過程中得到了重視和實踐。免疫營養是指通過補充特殊的營養素來增強免疫細胞的應答功能，維持正常、適度的免疫反應，調控細胞因子的產生和釋放，減輕有害或過度的炎性反應，維持腸道屏障功能等。魚油脂肪乳為免疫營養制劑，活性成分是以二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）為主的ω-3 多不飽和脂肪酸（PUFAs），它們主要通過競爭性抑制細胞膜上的花生四烯酸合成，影響細胞膜的結構和功能，以及改變細胞膜表面受體并調控信號轉導，影響基因表達，從而調節炎性平衡、抑制脂質過氧化、調節免疫功能，甚至達到輔助抗腫瘤的作用［4-6］。

表2 兩組患者術后免疫指標比較（±s，n ＝30）Tab.2 Comparison of immune indexes after the surgery between the two groups（±s，n ＝30）

表2 兩組患者術后免疫指標比較（±s，n ＝30）Tab.2 Comparison of immune indexes after the surgery between the two groups（±s，n ＝30）

注：與對照組比較，*P ＜0.05。Note:Compared with those in the control group, *P ＜0.05.

組別 時間細胞免疫指標 體液免疫指標（g／L）試驗組對照組術后第1 天術后第3 天術后第5 天術后第1 天術后第3 天術后第5 天CTL 1.15±0.07 1.34±0.06 1.50±0.05*1.19±0.06 1.32±0.07 1.44±0.06 CD3+（%）63.41±3.53 65.30±2.62 67.07±1.95*62.61±3.62 63.80±3.01 65.10±2.35 CD4+（%）42.75±2.84 44.56±2.37 46.86±2.23*42.09±2.74 43.72±2.58 45.40±2.06 CD8+（%）22.91±2.71 21.34±1.87 19.41±1.57*22.57±2.70 21.23±2.04 20.02±1.27 CD4+ ／CD8+1.71±0.18 1.96±0.10 2.15±0.12*1.70±0.14 1.87±0.12 2.01±0.15 IgA 1.82±0.11 1.83±0.99 1.84±0.88 1.79±0.77 1.81±0.76 1.81±0.86 IgG 8.13±0.33 8.17±0.28 8.23±0.22 8.06±0.40 8.10±0.38 8.17±0.33 IgM 1.27±0.10 1.30±0.07 1.33±0.06 1.28±0.08 1.33±0.06 1.35±0.05

表3 兩組患者術后各時點細胞免疫指標變化情況（±s，n ＝30）Tab.3 Comparison of cellular immune indexes at different time points after the surgery between the two groups（±s，n ＝30）

表3 兩組患者術后各時點細胞免疫指標變化情況（±s，n ＝30）Tab.3 Comparison of cellular immune indexes at different time points after the surgery between the two groups（±s，n ＝30）

項目 時間 試驗組 對照組組間比較 不同時點比較 組間-時點比較F 值P 值F 值P 值F 值P 值CTL 35 166.360＜0.001 1 073.471＜0.001 26.285＜0.001 CD3+（%）32 459.018＜0.001 124.959＜0.001 4.629＜0.001 CD4+（%）19 920.910＜0.001 488.252＜0.001 6.253＜0.001 CD8+（%）7 003.734＜0.001 176.409＜0.001 4.762＜0.001 CD4+ ／CD8+術后第1 天術后第3 天術后第5 天術后第1 天術后第3 天術后第5 天術后第1 天術后第3 天術后第5 天術后第1 天術后第3 天術后第5 天術后第1 天術后第3 天術后第5 天1.15±0.07 1.34±0.06 1.50±0.05 63.41±3.53 65.30±2.62 67.07±1.95 42.75±2.84 44.56±2.37 46.86±2.23 22.91±2.71 21.34±1.87 19.41±1.57 1.71±0.18 1.96±0.10 2.15±0.12 1.19±0.06 1.32±0.07 1.44±0.06 62.61±3.62 63.80±3.01 65.10±2.35 42.09±2.74 43.72±2.58 45.40±2.06 22.57±2.70 21.23±2.04 20.02±1.27 1.70±0.14 1.87±0.12 2.01±0.15 15 342.152＜0.001 433.014＜0.001 12.011＜0.001

本研究結果顯示，術后第1 天，兩組患者細胞及體液免疫各項指標差異無統計學意義，表明手術創傷應激對兩組患者免疫功能的影響無明顯差異。術后經過5 d的腸外營養支持治療后，兩組患者淋巴細胞總數、CD3+，CD4+，CD4+／CD8+水平均呈升高趨勢，CD8+水平呈下降趨勢，且試驗組變化幅度均高于對照組。T 淋巴細胞來源于胸腺，成熟后定居于外周免疫器官，主要分為CD4+（輔助性T 淋巴細胞）和CD8+（抑制性T 淋巴細胞）2 個亞群，它們不但介導適應性細胞免疫應答，在抗原依賴的體液免疫應答中亦發揮重要的輔助作用，T 細胞功能的缺陷可導致對多種病原微生物甚至條件致病微生物的易感性、抗腫瘤效應減弱等病理現象。當腫瘤患者免疫功能受到抑制時表現為循環中輔助性T 淋巴細胞亞群減少，抑制性T 淋巴細胞亞群相對增加。而CD3分子功能直接決定了對T 細胞抗原識別受體特異性識別抗原所產生的活化信號的轉導。因此，檢測T 淋巴細胞亞群可判斷機體的細胞免疫功能。添加魚油脂肪乳可改善直腸癌患者術后的細胞免疫功能［2］。另外，作為介導體液免疫的重要效應物免疫球蛋白（IgA，IgM，IgG），是反映機體體液免疫的重要指標。由胃腸道產生的分泌型IgA 在黏膜表面形成免疫保護層，能防止抗原性物質進入黏膜，對于抑制局部炎癥和腫瘤的發生與發展起重要作用，手術后患者出現呼吸道、胃腸道感染可能與IgA 合成不足有關；IgM 和IgG 以高濃度遍布全身，是激活補體、促進細胞吞噬的主要效應分子。雖然在本研究中觀察組患者術后的IgA，IgM，IgG 水平均較對照組有升高趨勢，但差異無統計學意義，可能是因為術后營養支持時間不夠長，機體介導產生抗體的速度等也有差異。

表4 兩組患者術后CD14+單核細胞HLA-DR 陽性表達率比較（±s，%，n ＝30）Tab.4 Comparison of the positive expression rate of CD14+ monocytes surface antigen-HLA-DR after the surgery between the two groups（±s，%，n ＝30）

表4 兩組患者術后CD14+單核細胞HLA-DR 陽性表達率比較（±s，%，n ＝30）Tab.4 Comparison of the positive expression rate of CD14+ monocytes surface antigen-HLA-DR after the surgery between the two groups（±s，%，n ＝30）

組別試驗組對照組t 值P 值術后第1 天60.82±2.82 61.53±3.15 0.928 0.357術后第3 天64.70 ±4.31 62.24 ±3.08 2.544 0.014術后第5 天68.10±3.25 64.35±3.03 4.622＜0.01

表5 兩組患者術后感染性并發癥發生情況比較［例（%），n ＝30］Tab.5 Comparison of postoperative infectious complications after the surgery between the two groups［case（%），n ＝30］

目前臨床常以CD14+單核細胞HLA-DR 的陽性表達水平判斷機體的免疫狀態，以及病情的嚴重程度和預后［7］。CD14+及HLA-DR 的陽性表達水平下降，導致單核細胞產生細胞因子的能力減弱，炎癥平衡被打破，機體處于免疫抑制狀態，使感染更難控制［8-9］。另外，外周血單核細胞是機體重要的免疫細胞，抗原提呈是它的重要免疫功能之一，人類白細胞抗原Ⅱ類抗原HLA-DR的表達水平與單核細胞的抗原加工提呈能力密切相關，某種程度上可反映機體抗腫瘤的能力。本研究中發現，兩組患者術后第1 天的CD14+單核細胞HLA-DR 的陽性表達率無明顯差異，經過短期腸外營養后，兩組患者的HLA-DR 陽性表達率均升高，且觀察組增加更明顯，推測可能與患者術后營養狀況改善及魚油脂肪乳調節免疫功能的作用有關。

綜上所述，在直腸癌患者術后的腸外營養方案中合理地添加魚油脂肪乳，有助于改善患者的免疫功能，減少感染性并發癥的發生，同時對遠期預后可能有一定幫助。雖然本研究中兩組患者術后沒有盡早啟動腸內營養，不符合ERAS 的理念，但筆者認為目前腸內營養配方較多，能量密度不好把控，采用短期全腸外營養的方案對本研究的干擾可能更小。同時，鑒于本研究為單中心小樣本試驗，未來仍需循證醫學進一步證實。