帕瑞昔布超前鎮痛聯合硬膜外自控鎮痛+雞尾酒療法用于髖關節置換術后鎮痛臨床研究*

張寶喜

（河北省石家莊市中醫院，河北 石家莊 050000）

髖關節置換術是髖關節炎、股骨頸骨折、股骨頭壞死等髖關節病變進展至晚期的主要治療方法［1］。但該手術較復雜，且創傷性較大，患者的應激反應強烈，術后多出現難以忍受的疼痛感，影響康復進程和生活質量［2］，需對患者進行術后鎮痛治療。目前，臨床常用術后鎮痛方法有硬膜外自控鎮痛法［3-4］和雞尾酒療法［5］，但部分對疼痛耐受較差的患者仍難獲得滿意的鎮痛效果。超前鎮痛是近幾年臨床疼痛管理中新興的一種鎮痛干預方法［6］。帕瑞昔布為選擇性環氧合酶2（COX-2）抑制劑，也是常用的超前鎮痛劑［7］。本研究中探討了帕瑞昔布超前鎮痛結合硬膜外自控鎮痛+雞尾酒療法用于髖關節置換術后鎮痛的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：有髖關節置換術適應證，能耐受該手術；對本研究擬用藥物無過敏反應。本研究方案經醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標準：手術禁忌證；藥物過敏史；心、肝、腎功能嚴重不全；基礎資料、臨床資料缺失或不完整；術后出現嚴重并發癥而退出本研究。

病例選擇與分組：選取我院2017 年6 月至2019 年6 月行髖關節置換術的患者98 例，隨機分為觀察組和對照組，各49 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n ＝49）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n ＝49）

1.2 方法

兩組患者入室后進行心電監護，采用腰麻加連續硬膜外復合麻醉或氣管內插管復合麻醉，術中采用IMEC型監護儀（深圳邁瑞醫療電子股份有限公司）監測生命體征，行髖關節置換術，術后給予硬膜外自控鎮痛+雞尾酒療法。硬膜外自控鎮痛：使用一次性LPP01-100 型電子微量泵（保定蘭格醫療設備有限公司），取鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca Pty Ltd，國藥準字H20100083，規格為每支100 mL ∶0.2 mg）10 mL+鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團第一制藥有限公司，國藥準字H21022436，規格為每支1 mL ∶10 mg）1 mL+0.9%氯化鈉注射液（石家莊四藥有限公司，國藥準字H13023202，規格為每支100 mL ∶0.9 g）配制成100 mL混合鎮痛液；微量泵總容量100 mL，單次劑量1.5 mL，維持劑量2 mL／h，負荷劑量1.5 mg，間隔時間20 min，持續24 ～48 h。雞尾酒療法：將鹽酸嗎啡注射液1 mL+鹽酸羅哌卡因注射液10 mL+地塞米松磷酸鈉注射液（濟南利民制藥有限責任公司，國藥準字H37021224，規格為每支1 mL ∶5 mg）2 mL+鹽酸腎上腺素注射液（廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準字H44020575，規格為每支1 mL ∶1 mg）1 mg+0.9%氯化鈉注射液配制成100 mL 混合鎮痛液；假體植入和手術完全止血后，在關節囊、臀大肌、髂腰肌、臀中肌等部位采用多點浸潤的方式每個部位注入15 mL。觀察組患者在麻醉誘導前加用注射用帕瑞昔布鈉（美國輝瑞制藥公司，進口藥品注冊證號J20130044，規格為每支40 mg）40 mg+0.9%氯化鈉注射液5 mL 靜脈推注以超前鎮痛。

1.3 觀察指標

統計患者的手術時間、蘇醒時間、拔管時間；采用簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評估患者的認知功能，滿分30 分，分值越高表明認知功能越好；分別于術后2，4，8，12，24 h 時采用視覺模擬評分（VAS）法評估患者術后疼痛程度，滿分10 分，分值越高表明疼痛越劇烈；統計患者術后阿片類鎮痛藥物用量和自控鎮痛總次數。分別于術前及術后24 h 采集患者的空腹靜脈血，置抗凝管中，半徑12 cm、5 000 r／min 離心10 min，分離、得血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清C 反應蛋白（CRP）水平，采用放射免疫發光法檢測皮質醇（Cor）水平，采用高效液相色譜法檢測血清中去甲腎上腺素（NE）水平。檢測試劑盒、試驗材料均購自上海阿拉丁試劑有限公司，操作步驟嚴格按儀器操作規程和試劑盒說明書進行。觀察患者治療期間不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析。計量資料以表示，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。檢驗水準α ＝0.05，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2 至表6。

表2 兩組患者手術相關指標比較（±s，n ＝49）Tab.2 Comparison of operation-related indexes between the two groups（±s，n ＝49）

表2 兩組患者手術相關指標比較（±s，n ＝49）Tab.2 Comparison of operation-related indexes between the two groups（±s，n ＝49）

組別觀察組對照組t 值P 值手術時間（min）93.29±15.78 91.09±14.19 0.726 0.470蘇醒時間（min）5.27±1.91 5.01±1.87 0.681 0.498拔管時間（min）8.72±2.89 8.46±2.75 0.456 0.649 MMSE 評分（分）24.38±3.90 24.91±3.94 0.669 0.505

表3 兩組患者術后VAS 評分比較（X ±s，分，n ＝49）Tab.3 Comparison of VAS scores between the two groups（X ±s，point，n ＝49）

表4 兩組患者鎮痛藥物用量及自控鎮痛總次數比較（±s，n ＝49）Tab.4 Comparison of the dosage of analgesic drugs and total times of PCEA between the two groups（±s，n ＝49）

表4 兩組患者鎮痛藥物用量及自控鎮痛總次數比較（±s，n ＝49）Tab.4 Comparison of the dosage of analgesic drugs and total times of PCEA between the two groups（±s，n ＝49）

組別觀察組對照組t 值P 值阿片類鎮痛藥用量（mg）81.27±14.37 90.98±15.14 3.256 0.002自控鎮痛總次數（次）14.74±4.90 19.82±6.02 4.581 0.000

表5 兩組患者氧化應激指標水平比較（±s，n ＝49）Tab.5 Comparison of oxidative stress indexes between the two groups（±s，n ＝49）

表5 兩組患者氧化應激指標水平比較（±s，n ＝49）Tab.5 Comparison of oxidative stress indexes between the two groups（±s，n ＝49）

注：與本組術前比較，*P ＜0.05。Note：Compared with those before the operation，*P ＜0.05.

組別CRP（mg／L） Cor（μg／L） NE（ng／L）觀察組對照組t 值P 值術前13.92±2.93 14.56±2.90 1.087 0.280術后24 h 43.13±5.78*48.10±5.97*4.187 0.000術前57.31±6.98 58.09±6.79 0.561 0.576術后24 h 78.45±9.12*85.52±10.09*3.639 0.000術前22.18±3.19 22.09±3.05 0.143 0.887術后24 h 62.14±8.10*67.35±8.78*3.053 0.003

表6 兩組患者不良反應發生情況比較［例（%），n ＝49］Tab.6 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n ＝49］

3 討論

髖關節置換術是骨科較復雜的手術類型，具有手術創傷大、術后疼痛程度高等特點［8］。目前，常用術后鎮痛方法有硬膜外自控鎮痛和雞尾酒鎮痛療法。硬膜外自控鎮痛是將鎮痛藥物通過微量泵以小劑量持續輸注至硬膜外，阻斷痛覺刺激傳入脊髓，抑制疼痛的神經傳導通路，且阿片類鎮痛藥物作用于中樞神經系統可提高患者的痛閾，從而發揮良好的鎮痛作用［9］。雞尾酒鎮痛療法是將鎮痛混合液在手術部位的周圍多點注射，從而提高關節周圍傳入神經元的痛閾，達到有效的鎮痛［10］。但在兩種鎮痛療法發揮作用時，患者已產生了較強的疼痛刺激，故對疼痛忍耐力差的患者常難以獲得滿意的鎮痛效果。

超前鎮痛是指在患者疼痛刺激產生前即給予預防性鎮痛藥物干預，以消除或降低疼痛傷害性刺激在中樞神經系統的傳導，從而預防和減輕甚至消除術后疼痛的發生［11-12］。本研究結果顯示，觀察組患者術后2，4，8，12，24 h 時的疼痛程度較對照組顯著減輕，體現了帕瑞昔布超前鎮痛的顯著鎮痛效果。帕瑞昔布是新型非甾體抗炎鎮痛藥，可選擇性抑制COX-2，阻斷花生四烯酸合成前列腺素、前列環素和血栓素-2 等炎性介質的釋放而抑制機體的疼痛超敏［13］；還可抑制中樞COX-2 表達，從而發揮外周、中樞的雙重鎮痛作用［14-15］。本研究中，觀察組患者術后阿片類鎮痛藥物用量和自控鎮痛次數顯著減少，鎮痛效果良好。觀察組術后CRP，Cor，NE 水平均明顯低于對照組，得益于帕瑞昔布強大的抗炎作用，降低了機體的炎性因子水平，從而可有效抑制應激反應水平［16］。兩組患者手術時間、蘇醒時間、拔管時間、MMSE 評分比較無明顯差異，表明增加帕瑞昔布超前鎮痛不會延長手術時間，對患者的術后蘇醒及術后認知功能無不良影響。兩組不良反應發生率相當，提示增加帕瑞昔布超前鎮痛不會明顯增加不良反應。

綜上所述，帕瑞昔布超前鎮痛聯合硬膜外自控鎮痛+雞尾酒療法用于髖關節置換術患者術后鎮痛，能顯著減輕術后疼痛感，減少鎮痛藥物用量，減輕術后的應激反應，且不影響患者的蘇醒時間和認知功能。