克氏針張力帶固定加半髖置換與股骨近端防旋髓內釘治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折的比較

張朝貴，伍旭輝，李健

（湖南省婁底市中心醫院骨科，湖南 婁底417000）

隨著人口老齡化的加劇，老年人股骨粗隆間骨折病例也不斷增多。由于老年患者普遍存在骨質疏松嚴重、骨量差等問題，因此，提高了疾病治療難度與外科手術的治療風險。近年來，臨床上為進一步提高治療效果也研究了各種不同的固定治療術式，但哪一種治療效果最好，尚存在爭議[1-2]。目前，本院對老年不穩定粗隆間骨折的治療主要有股骨近端防旋髓內釘內固定和克氏針張力帶固定加骨水泥型半髖關節置換術。本研究旨在比較股骨近端髓內釘抗旋轉與骨水泥雙極半關節成形術聯合克氏針張力治療老年不穩定股骨粗隆間骨折的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2016年1月至2018年1月湖南省婁底市中心醫院骨科收治的60例老年股骨粗隆間不穩定性骨折患者的臨床資料。均為急性閉合性損傷，術前影像學檢查明確符合Evans-Jensen分型中的Ⅲ型及Ⅳ型。經過醫患溝通，34例患者選擇股骨近端防旋髓內釘內固定作為固定組，26例患者選擇克氏針張力帶固定加骨水泥型半髖關節置換術作為置換組，兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，見表1。納入標準：年齡＞60歲；均為單側不穩定的Evans-Jensen分型Ⅲ型或Ⅳ型的股骨粗隆間骨折；無先天性骨與關節疾病，髖臼發育正常；傷前肢體活動正常，可獨立負重并正常行走。排除標準：非單純股骨轉子間骨折，陳舊性骨折不適宜外科手術的患者；拒絕手術者；合并心肝腎功能異常患者。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparision of clinical data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 術前準備所有患者入院后均進行患肢的皮牽引，并對疼痛等相關癥狀積極給予對癥處理。仔細詢問病史、查體、了解既往史，完善術前各項常規檢查，如發現存在高血壓及糖尿病等內科系統慢性疾病，由相關科室會診并相應處理。術前低分子肝素皮下注射預防下肢深靜脈血栓，術前1 d停用，常規備血，術前3 min左右給予抗生素預防感染。

1.2.2 手術操作固定組患者仰臥位于骨科牽引復位床，采用全麻或連續硬膜外麻醉，牽引的患肢與軀體成剪刀體位。移動G型臂X線機[創生醫療器械（中國）有限公司]輔助下閉合復位，正側位透視影像顯示骨折復位良好，復位滿意的情況下可稍內收髖關節，常規消毒鋪無菌巾單。在患側股骨大粗隆上方縱行切開3～5 cm，在G臂透視輔助下，大粗隆頂部偏內打入導針后鉆孔，并用擴髓器沿導針擴髓。旋轉置入PFNA髓內釘，G臂透視下安裝螺旋刀片及遠端鎖釘，安裝尾帽，逐層關閉傷口。

置換組患者全麻或連續硬膜外麻醉，側臥位，常規消毒鋪單后，采用后外側入路，暴露并切開關節囊，截斷股骨頸，取出股骨頭，盡量保留大小轉子骨折塊及附著筋膜，臨時復位大小轉子后巾鉗（愛康醫療控股有限公司）臨時固定，恢復大轉子解剖位置以利于準確置入假體，擴髓滿意后安裝遠端塞，選用加長型股骨柄假體，調和骨水泥注入髓腔，再將假體柄插入髓腔合適深度，注意避免骨水泥進入骨折端影響骨折愈合，克氏針2枚垂直于骨折線固定骨塊，加鋼絲繞克氏針尾行8字張力帶固定，適當折彎處理針尾，安裝雙動頭，復位后髖關節活動滿意，縫合關節囊并修復外旋肌群，切口內置入負壓引流管。所有手術均由同一組醫師完成，盡可能減少人為因素影響。

1.2.3 術后處理術后常規監測生命體征，積極處理內科系統疾病，及時復查X線片，予鎮痛、預防性抗感染48～72 h，預防血栓形成等治療，引流管放置24～48 h，酌情予以拔除。復查血常規、血生化、血凝等，指導患者進行患肢主被動鍛煉及股四頭肌等長伸縮功能鍛煉。術后第2天開始指導患者拄拐杖下地不負重活動及下肢肌群的等長收縮鍛煉，之后根據患者術中骨折情況及固定程度及X檢查評估內固定牢固程度決定負重時間。

1.3 觀察指標記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、完全獨立負重時間、恢復至傷前日?；顒铀綍r間及術后并發癥的發生情況（早期并發癥如傷口感染、深靜脈血栓、并發內科疾病及原有內科疾病加重等；晚期并發癥如術后6個月觀察假體松動、PFNA松動斷裂、主釘切割脫出、再骨折、髖內翻等）。根據Harris評分評價髖關節功能。

1.4 統計學方法采用SPSS 15.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以“±s”表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

與置換組比較，固定組手術時間更短,手術出血量更少,術后引流量較少,差異具有統計學意義；患肢開始負重時間長大置換組，差異有統計學意義（P＜0.05）；置換組髖關節功能優良率高于固定組,差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。固定組早期并發癥發生率低于置換組，晚期并發癥發生率高于置換組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組術中術后相關指標及髖關節功能的比較（±s）Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes and hip joint function between the two groups(±s)

表2 兩組術中術后相關指標及髖關節功能的比較（±s）Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes and hip joint function between the two groups(±s)

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3 討論

老年粗隆間骨折患者，不穩定型即Evans分型中的Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型（逆粗隆間骨折）最常見，占髖部骨折的31%～51%[3]。由于平均年齡較高且存在較多潛在疾病，這些骨折患者往往具有并發癥發病率高與死亡率高的特點。手術治療能使患者早日開展功能訓練，進而顯著減少因骨折長期臥床引起的并發癥發生率和死亡率。目前，治療股骨粗隆間骨折的方法較多，包括動力髖螺釘（DHS）、股骨近端防旋髓內釘（PFNA）、單極和雙極半關節置換術及外固定[4-5]。治療股骨粗隆間骨折的目的是使患者恢復到骨折前的功能水平，避免和減少醫療并發癥。是否應用微創手術技術，術后負重時間和更低的手術并發癥，均是選擇手術方式要考慮的問題[6]。

表3 兩組術后早期及晚期并發癥發生率的比較Table 3 Comparison of early and late postoperative complications between the two groups

不穩定型轉子間骨折、轉子區域多粉碎性骨折的高齡患者，在復位后均存在固定不穩定的問題，而且大多數患者還存在嚴重骨質疏松情況，進一步提高了DHS等髓外固定系統的固定難度。PFNA是應用廣泛的髓內固定系統，具有力臂短，中心固定，操作簡單，可閉合復位，組織損傷小，用時短等優點。PFNA螺旋刀片逐漸增加的內徑和寬大的表面積，能在敲入時旋轉進入骨質，確保最大程度的骨質填壓及理想的錨合，抗切出和抗旋轉穩定性高[7]。PFNA主釘有外翻設計，確保主釘遠端位于髓腔正中，打入主釘后只需在近端打入1枚螺旋刀片，遠端再擰入1枚鎖釘即可完成操作，閉合復位減少出血量，減少手術時間，明顯降低手術風險。臨床中，PFNA也存在髖內翻畸形、螺旋刀片切除、再骨折等并發癥[8]。

本研究結果顯示，與置換組比較，固定組手術時間更短,手術出血量更少,術后引流量較少，差異具有統計學意義（P＜0.05）；患肢開始負重時間長大置換組，差異有統計學意義（P＜0.05）；置換組髖關節功能優良率高于固定組，差異有統計學意義（P＜0.05）。固定組早期并發癥發生率低于置換組，晚期并發癥發生率高于置換組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

20世紀70年代以來，一些外科醫生采用關節置換術治療老年人不穩定的股骨粗隆間骨折，以減少并發癥。對股骨粗隆間骨折采取半髖置換術的看法也隨著時間的推移在改變。有研究顯示，股骨粗隆間骨折半髖置換術有更少的術后并發癥發病率與較高的患者滿意度，是一種較好的治療選擇[9]。相關研究結果表明，半關節置換術的適應證僅限于老年和嚴重的骨質疏松癥[10]。此外，還有研究表明半髖關節置換術功能恢復早于PFNA（平均44.2～35.9個月）。有研究表明，內固定治療組在術后假關節形成率為28.6%，股骨頭缺血壞死率為8.3%[11]，對于老年移位型骨折患者，半髖置換術具有較低的二次手術風險。

本研究結果顯示，置換組患肢開始負重時間早于固定組，表明相比PFNA，克氏針張力帶固定加骨水泥型假體置換能提供更好的初始穩定性，置換術后1年髖關節功能優于PFNA，說明克氏針張力帶固定加骨水泥型假體置換能有效減少內置物并發癥發生率。置換組晚期并發癥較低，未出現假體松動下沉，說明克氏針張力帶固定加骨水泥型假體置換可提供很好的長期穩定性。但置換組早期并發癥較高，考慮置換手術創傷較大，失血量較多，失血及疼痛誘發或導致原有內科疾患加重。

綜上所述，針對老年患者股骨粗隆間骨折的手術治療，股骨近端防旋髓內釘和克氏針張力帶固定加骨水泥型假體置換均為良好的治療方法，均可獲得很好的臨床療效。臨床上可以綜合患者骨折類型，骨質疏松程度，合并內科疾患情況等多個方面考慮來選擇合適的治療方法。