胰后入路托出式脾門淋巴結(jié)清掃在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用

常緒生，蔡慧，丁丹，龔曉，黎旭，徐俊，印慨

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院胃腸外科，上海200433）

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，2015年中國癌癥數(shù)據(jù)報(bào)告顯示[1]，我國新發(fā)胃癌病例數(shù)占世界新發(fā)胃癌病例數(shù)的50%，其中以進(jìn)展期胃癌為主。日本第4版《胃癌治療指南》[2]的胃癌D2根治術(shù)包括No.10淋巴結(jié)（脾門淋巴結(jié)）清掃，但第5版[3]根據(jù)JCOG0110研究結(jié)果將清掃No.10淋巴結(jié)剔除出胃癌D2根治術(shù)范疇，但這個做這法有待商榷，該研究主要針對非大彎側(cè)胃癌是否需做脾切除而開展的，并不能回答脾門淋巴結(jié)是否需清掃的問題。文獻(xiàn)報(bào)道脾門淋巴結(jié)在中上部胃癌中的轉(zhuǎn)移率為8.8%～20.9%，所以并不能由此否定No.10淋巴結(jié)清掃的價值，但應(yīng)盡量避免切脾，而是行保脾的No.10淋巴結(jié)清掃。由于脾門解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且手術(shù)操作空間狹小，脾門淋巴結(jié)清掃容易損傷脾門血管或脾臟引起無法控制的出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，如何安全、有效地清掃脾門淋巴結(jié)一直是探討的熱點(diǎn)。保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃根據(jù)清掃方式的不同分為原位清掃及托出式清掃。托出式清掃需游離脾臟和胰體尾，并將其移出腹膜腔外進(jìn)行清掃，能充分暴露解剖結(jié)構(gòu)，同時能清掃脾門后方的淋巴脂肪組織。本研究采用胰后入路運(yùn)用胰腺上下緣會師及抬脾的技術(shù)方法進(jìn)行拖出式脾門淋巴結(jié)清掃，對此回顧性分析50例患者的臨床病理資料，探討該技術(shù)的可行性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2016年4月至2019年3月本院胃腸外科采用胰后入路拖出式脾門淋巴結(jié)清掃方法的50例胃癌手術(shù)患者（其中3例為新輔助化療患者），男24例，女26例；年齡34～82歲；腫瘤位于賁門24例，胃底5例，胃體21例；腫瘤T分期：T2 1例，T3 32例，T4 17例。

1.2 方法50例患者均行全胃切除+胰后入路托出式脾門淋巴結(jié)清掃。全身麻醉，常規(guī)先行全胃切除+除脾門淋巴結(jié)之外的淋巴脂肪組織清掃，離斷食管及十二指腸，移除胃標(biāo)本，蒸餾水沖洗腹腔。

胰腺上下緣會師技術(shù)：脾動脈起始部進(jìn)入胰腺上緣后間隙（見圖1a），沿此間隙順胰腺向左側(cè)游離至胰體尾后方達(dá)脾上極，吸引器抬起脾臟上極，切斷脾膈韌帶（見圖1b）。胰腺中部下緣切開后腹膜進(jìn)入胰腺后方Toldt間隙（見圖1c），切斷脾結(jié)腸韌帶（見圖1d），向外游離此間隙至胰尾、脾蒂、脾臟后方，向上與之前分離的胰腺上緣后間隙會師。

抬脾技術(shù)：胰腺上下緣會師后，胰腺體尾部貫通，吸引器抬起脾上極，切斷脾膈韌帶，從脾臟外側(cè)由上至下切斷外側(cè)脾腎韌帶，抬起脾下極由下向上切斷脾腎韌帶與之前切斷的脾腎韌帶連接（見圖1e），此時胰體尾、脾臟已完全從腹膜后游離，將脾臟連同胰體尾部一同翻向內(nèi)側(cè)，拖出切口外。

淋巴結(jié)的清掃采用先上緣后下緣再脾門的順序，助手牽好脾臟，保持胰腺上緣張力，超聲刀順著脾動脈完整清掃No.11p、No.11d淋巴結(jié)。緊貼胰腺下緣清掃表面的淋巴脂肪組織至胃網(wǎng)膜左血管，根部切斷結(jié)扎，清掃No.4sb組淋巴結(jié)。最后清掃胰尾遠(yuǎn)端No.10淋巴結(jié)，清掃從下向上、從胰尾向脾門方向分離前方的淋巴脂肪組織，將脾血管及各分支脈絡(luò)化，盡量不打開脾血管鞘，胃短血管根部結(jié)扎離斷。將脾臟翻轉(zhuǎn)，清掃后方的淋巴脂肪組織，清掃后將脾臟放回脾窩。所有操作均在直視下進(jìn)行。胰腺后間隙內(nèi)無重要神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)，是Gerota筋膜前方疏松的Toldt間隙，游離時沿此間隙進(jìn)行，不要突破胰腺后筋膜和Gerota筋膜。清掃后的脾門情況（見圖1f）。

圖1 手術(shù)過程圖片

2 結(jié)果

50例患者均采用此技術(shù)順利完成脾門淋巴結(jié)清掃。清掃脾門淋巴結(jié)時間30～65 min，失血量20～100 mL。脾門淋巴結(jié)陽性患者6例，脾門淋巴結(jié)陽性率為12.0%。術(shù)后1例腹腔出血行脾臟切除術(shù)，1例胰瘺經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。

3 討論

胃上部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑復(fù)雜，與周圍重要臟器關(guān)系密切，Yukio Maezawa等[4]研究發(fā)現(xiàn)第10組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為13%，治療價值指數(shù)與其他胰腺上淋巴結(jié)相同。Chikara等[5]對根治性胃癌手術(shù)的患者進(jìn)行11年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，存在第10組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者生存率為11%，而無第10組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的為27%。Chikara等[6]研究發(fā)現(xiàn)，第10組及第11組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者的5年生存率明顯低于陰性者（23.8%vs.41.4%，P＜0.05）。第10組是淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移陽性影響預(yù)后的重要因素之一。日本第5版胃癌治療指南基于JCOG0110研究將清掃No.10淋巴結(jié)剔除出胃癌D2根治術(shù)清掃范疇。這個臨床研究并沒有回答是否需要No.10淋巴結(jié)清掃的問題，也未回答是否需行保留脾臟的No.10淋巴結(jié)清掃，僅說明對于非大彎側(cè)胃癌做脾切除并未使患者獲益。目前，是否需要No.10淋巴結(jié)的清掃仍有很大爭論，有學(xué)者認(rèn)為，在沒有高級別臨床證據(jù)出現(xiàn)前，全胃切除術(shù)T3以上的胃中上部癌，應(yīng)行No.10淋巴結(jié)清掃，但盡量避免切脾[7]。反對的學(xué)者認(rèn)為No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，尤其是早期及小彎側(cè)的腫瘤，且手術(shù)技術(shù)難度大，沒有必要進(jìn)行[8]。本研究中脾門淋巴結(jié)陽性率為12.0%，6例脾門淋巴結(jié)陽性病例中有2例腫瘤位于胃底賁門，3例腫瘤位于胃體大彎，1例為革袋胃，表明在進(jìn)展期胃癌侵及胃大彎行脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)可能會使患者獲益。

以往為了更好地清掃No.10淋巴結(jié)，多采用脾臟切除的方法。但術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高，與保脾No.10淋巴結(jié)清掃相比，遠(yuǎn)期生存并未提高[7-9]。目前保留脾臟的淋巴結(jié)清掃被廣泛接受。但脾門的解剖位置深，手術(shù)空間有限，同時脾臟組織質(zhì)脆，脾門血管變異多，原位徹底清掃淋巴結(jié)相當(dāng)困難，特別是清掃脾門血管后方的淋巴脂肪組織。胰腺后入路托出式方法，能夠輕松將胰體尾與脾臟搬到腹腔外，直視下對胰尾脾門淋巴結(jié)包括脾門后方淋巴結(jié)進(jìn)行“立體”清掃，保證淋巴結(jié)清掃的徹底性。脾臟、胰尾托出切口，顯露充分，清掃操作簡便易行。本組清掃脾門淋巴結(jié)時間30～65 min，手術(shù)時間略長于原位脾門淋巴結(jié)清掃時間，但熟悉解剖路徑后，通過固定的手術(shù)流程將胰尾脾臟游離托出切口的操作并不明顯延長手術(shù)時間。在開展此技術(shù)的過程中發(fā)現(xiàn)，胰體尾脾臟拖出后能更好的控制醫(yī)源性的脾實(shí)質(zhì)的撕脫出血，本研究有3例在游離胃脾韌帶時引起脾下極脾出血，托出脾臟后有2例出血自行停止，1例電凝止血，對手術(shù)過程中引起的脾臟實(shí)質(zhì)或脾血管的出血，可采用脾臟拖出的方法進(jìn)行止血。

在膜解剖的基礎(chǔ)上采用胰腺上下緣會師技術(shù)及抬脾技術(shù)使手術(shù)更加簡化，層面更清晰。胰腺背面的“胰床”Toldt間隙是胰腺和腎臟融合筋膜，是一層無血管的組織間隙，在此平面采用會師技術(shù)易能將上下緣貫通。脾腎韌帶的游離離斷是整個脾臟拖出的難點(diǎn)，在胰體尾游離后采用吸引器抬脾的方法能增加操作空間，方便離斷脾腎韌帶。

脾門淋巴結(jié)清掃是胃癌根治術(shù)的難點(diǎn)，操作難度大，以膜解剖為基礎(chǔ)通過胰后間隙采取胰后入路托出式方法能更好的完成脾門淋巴結(jié)的清掃，是一種安全易行的方法。