細支氣管肺泡細胞癌誤診為過敏性肺炎1例臨床報告

周波波 薛曉明 孫耀琴

細支氣管肺泡細胞癌(BAC)是臨床中比較少見的一種肺原發性腫瘤，占肺原發腫瘤的2%～7%，根據影像表現可分為孤立結節型、實變型、彌漫或多結節型，其中孤立結節型較為多見[1]。BAC影像表現較為復雜，極易被誤診為肺炎、肺結核、間質性肺炎等疾病，誤診誤治率高達60.0%～80.0%[2]，值得臨床醫生高度關注。現就我院2016年收治的1例誤診為過敏性肺炎的肺泡細胞癌患者的相關情況報告如下。

1 病例報告

患者，女性，53歲，主訴：間斷咳嗽、咳痰1年余，活動后氣喘1月。2016年1月患者無明顯誘因出現咳嗽，干咳為主，晨起為著，初起未重視，自行口服止咳類藥物效果不佳，1月后患者咳嗽癥狀加重，并咳吐少許粉紅色膿性痰，遂就診于我省某醫院住院治療，行胸部CT示：左肺下葉實變影；支氣管鏡檢查：支氣管鏡下炎癥改變；肺功能：支氣管激發試驗陽性。給予靜脈點滴“頭孢類抗生素及化痰藥物”2周，患者自覺咳嗽無緩解，咳痰量增多，為白色泡沫痰液，復查胸部CT：左肺下葉病灶較前進展，新發磨玻璃密度影。2016年3月于北京朝陽醫院住院治療，胸部CT(3.14)：左肺下葉陰影伴雙肺多發小結節；左側腋窩淋巴結增大；左側胸膜局限性增生，腦MRI(3.16)：側腦室旁缺血灶；右側頂骨內板局限性隆起，不除外小骨瘤。全身骨掃描(3.16)：未見明顯異常。肺功能：支氣管激發試驗陽性，行支氣管鏡檢查(3.16)：鏡下見左下葉較多分泌物，余未見明顯異常；黏膜活檢：(左下肺外后基底段)支氣管黏膜組織慢性炎，上皮未見異型性，間質局灶水腫，纖維組織增生，另見少量纖維素性滲出物；TBLB組織(左下葉)肺組織3塊，Ⅱ型肺泡上皮增生，間質纖維組織增生，大量淋巴細胞浸潤伴碳末沉積。刷片：見柱狀上皮細胞及炎細胞；細胞學診斷：(BALF)見上皮細胞、吞噬細胞、中性粒細胞及淋巴細胞；BALF細胞數少未分類；BALF微生物學檢查未見明確致病菌。診斷考慮：過敏性肺炎？結節病？肺泡細胞癌？病理不支持肺泡細胞癌，最終考慮過敏性肺炎，給予靜脈點滴頭孢西丁鈉抗感染及對癥止血等治療，患者自覺咳嗽、咳痰癥狀稍有好轉出院。5月10日患者自行停服激素，復查胸部CT：左肺下葉陰影無改善，較前密度增加。患者12月入住我院，入院癥見：仍咳嗽、咳痰，咳吐少量泡沫樣痰，近1月逐漸出現氣喘，活動后尤甚，平路快走即感氣短明顯，消瘦，近3月來體重約下降10 kg，大小便正常。否認上呼吸道感染癥狀，病程中不伴發熱、胸痛、咯血，無眼干、口干、皮疹、關節腫痛、晨僵及雷諾現象，平素易口腔潰瘍，否認外陰潰瘍，既往接觸史：曾飼養貓10余年(近5年無飼養史)，否認鴿子、狗等寵物接觸史，工作中接觸玻璃粉塵10余年(脫離工作環境10年)。既往史：既往體健。胸部CT(12.19)：左肺下葉實變影增大，雙肺彌漫性結節、微結節、磨玻璃密度影，入院查肺部腫瘤標志物：CEA：14.94、NSE：12.31、CY21-1：8.65、CA50：69.9；ESR：95 mm/h；血氣分析示：Ⅰ型呼吸衰竭；風濕免疫檢查呈陰性。痰培養、真菌培養、抗酸桿菌均為陰性；全身淺表淋巴結示：雙側鎖骨區淋巴結腫大(多考慮反應性增生)，腹部、心臟未見異常。患者雙肺彌漫性病變性質待查，考慮：“肺泡細胞癌？過敏性肺炎？肺泡蛋白沉積癥？Ⅰ型呼吸衰竭”。后建議患者行CT引導下經皮肺穿刺活檢(12.21)：病理回報示:(左下肺穿刺組織)肺穿刺組織中可見細支氣管腺體腺瘤樣增生，肺泡腔內可見多量泡沫細胞沉積，間質內淋巴細胞、漿細胞及少量中性粒細胞浸潤。后予山西省腫瘤醫院病理會診(12.23)：(左肺)1號片：送檢組織肺泡擴張，分泌物淤積，間質纖維增生伴炎細胞浸潤。2號片：末梢支氣管粘膜腺體中度異型增生伴有炎細胞浸潤，肺泡間質纖維增生。病理結果仍不支持肺泡細胞癌的診斷，考慮為過敏性肺炎，給予抗感染，注射用甲潑尼龍40 mg/天抗炎。患者咳嗽、咳痰癥狀明顯緩解，咳痰量減少，氣喘癥狀減輕，活動后仍感氣喘。復查胸部CT(2017.1.1)：雙肺彌漫性結節、微結節、磨玻璃密度，左下肺實變，與2016.12.19CT片比較磨玻璃密度減小，左下肺實變范圍較前稍大；縱膈淋巴結較前無著變。患者癥狀有所改善，胸部CT部分吸收，遂出院。院外給予潑尼松龍片20 mg/日序貫口服。2017年1月19日(距發病1年)，患者于我院復查胸部CT，癥見：咳嗽、咳痰，咳吐少量泡沫樣痰，活動后氣喘，乏力。聽診雙肺可聞及濕性啰音，心腹無陽性體征。胸部CT示(2017.1.19)：雙肺上葉磨玻璃密度影較前略增多，雙肺實變灶較前明顯；左側胸腔積液；縱膈淋巴結腫大。查腫瘤標志物未見異常。胸部CT進展,考慮過敏性肺炎診斷是否準確亦或是激素用量不足？遂再次行纖維支氣管鏡檢查(2017.1.19)：BALF：細菌培養、真菌培養、結核菌涂片均未檢出致病菌；BALF-TCT：左肺下葉肺泡灌洗液找到核大深染的異型細胞；TBLB：(左肺下葉支氣管鏡活檢組織)柱狀上皮被覆下黏膜慢性炎，肺間質內可見少量淋巴細胞浸潤，如臨床高度懷疑惡變，建議再取。患者BALF找到核大深染的異型細胞，但病理依據不足。此前胸部CT提示病灶較前有所吸收，但出院后在激素減量過程中出現胸部CT進展，但患者臨床表現進展不明顯，結合病理檢查，考慮是否與未足量應用激素有關？遂于注射用甲潑尼龍40 mg/天，給予16天后復查胸部CT(2017.2.3)示：2016.1.19CT片比較，雙肺磨玻璃影較前部分增多，部分減少；雙肺多發結節，大致同前；左側胸腔積液同前；縱膈淋巴結腫大同前。患者癥狀有改善，但胸部CT改善不明顯，建議患者赴北京病理會診。病理會診結果(2017.2.8)：中國人民解放軍總醫院：左下肺穿刺肺組織中見異型腺管浸潤，符合腺癌改變。基因檢測結果-穿刺組織(2017.2.15)：EGFR、ALK、RET、ROS-1等基因檢測未檢測到突變，KRAS基因檢測到突變。基因檢測結果-血(2017.3.1)：EGFR、ALK、RET、ROS-1、KRAS等基因檢測未檢測到突變。最終確診為肺腺癌。給予PC(注射用培美曲塞聯合順鉑)方案化療6周期。

2 討論

腺癌的結構分為5型：腺泡型、乳頭狀型、細支氣管肺泡癌、具有黏液分泌的實體型及混合型[3]。支氣管肺泡細胞癌(BAC)，起源于細支氣管clara細胞和Ⅱ型肺泡細胞，是一種分化較好的腺癌，約占腺癌的4.1%。據報道，細支氣管肺泡癌的中位發病年齡為60歲，男女之比1∶1.22。癌細胞沿肺泡結構呈鱗屑樣生長，局限于上皮層，肺泡結構保持完整，且腫瘤細胞沒有侵犯間質、血管、胸膜。BAC按照結構和細胞形態常分為3種亞型，即黏液型、非黏液型、混合型，其中非黏液型較為多見。臨床常見首發癥狀主要表現為咳嗽，咳痰、進行性呼吸困難和咯血。咳痰主要為少量泡沫黏液痰，曾經認為咳大量泡沫痰是BAC的顯著特點之一，但特征性的大量泡沫黏液痰多出現在臨床分期的晚期患者，且在此病例中患者并無特征性臨床表現。BAC影像學表現復雜，可大致分為三型即：孤立結節型、實變型、彌漫或多結節型。此外，大小不等毛刺征、胸膜牽拉征、空泡征、支氣管征、血管聚束征，兩肺不均勻分布大結節、結節融合傾向，結節中心透亮區、蜂房征，是BAC的重要征象[4]。充分認識細支氣管肺泡細胞癌的各種征象能提高BAC影像診斷的準確率。

本例患者為中年女性，從出現臨床癥狀到肺穿刺獲得病理確診歷時一年，多次誤診為過敏性肺炎。過敏性肺炎是指CT/HRCT 常表現為彌漫性或分布不均勻的磨玻璃影，位置多變不固定，病理診斷依據為：浸潤的炎性細胞主要為淋巴細胞及少量漿細胞[5]。患者初次診治時肺功能檢查示：支氣管激發試驗陽性；細胞學診斷：(BALF)見上皮細胞、吞噬細胞、中性粒細胞及淋巴細胞，因此極易誤診為過敏性肺炎。患者多次按過敏性肺炎診治后，雖癥狀有所緩解，但胸部CT未見吸收，反而實變灶增大，除此之外，肺炎與BAC的影像學都有支氣管充氣征的表現，但兩者區別點在于BAC的實變區支氣管顯得扭曲、變形、寬窄及走行缺乏自然性，管腔可不規則狹窄[6]。因此可排除過敏性肺炎，需繼續行病理檢查以明確患者病情。由此可見，影像學在疾病的診治過程中起至關重要的作用。再次重新回顧患者CT發展演變可見，起初：雙肺彌漫性結節、微結節、磨玻璃密度，左下肺實變進行性增大，到后期可見左側胸腔積液；縱膈淋巴結腫大。洪添吾[7]等認為BAC病變的形態，先為肺泡樣結節，再到毛玻璃樣改變，最后大片肺實變。所以，在疾病演變的不同階段，影像表現不盡相同。張銀[8]認為BAC患者胸部CT上實變的周圍為磨玻璃密度及腺泡樣結節，鄰近肺組織可伴有毛玻璃影及腺泡樣結節，反映不同時期的病變特點，有一定的特征性，毛玻璃征的病理基礎為受累增厚的肺泡隔構成的框架內充滿黏蛋白或其他液體。腺泡樣結節的病理基礎為肺腺泡被癌組織取代而實變。

但影像學只是初步診斷BAC的方法，病理檢查才是確診支氣管肺泡細胞癌的金標準，病理檢查的方法有以下幾點：①支氣管鏡診斷；②CT引導下經皮肺穿刺活檢；③淺表淋巴結活檢；④胸水脫落細胞學檢查；⑤外科肺活檢。本病例患者前后兩次行支氣管鏡檢查及肺穿刺檢查均未能明確病理，可能與病理片不典型或者閱片者經驗缺乏有關，另外，還可能與穿刺組織部位及角度有關。劉艷萍等[9]認為不典型細支氣管肺泡癌要反復多次的病理學檢查,纖維支氣管鏡肺活檢和經皮肺組織穿刺活檢術可以提高肺泡細胞癌的病理診斷率。對于仍無法明確者建議行胸腔鏡檢查或者開胸肺活檢。

總之，當出現咳嗽、咯白色泡沫痰、呼吸困難等癥狀且治療效果不佳或癥狀逐漸加重，影像學表現為兩肺彌漫病變并逐漸擴展，應考慮肺泡細胞癌的可能，并及時行癌胚抗原、痰脫落細胞學、纖維支氣管鏡活檢或支氣管灌洗、經肺穿刺活檢或開胸肺活檢等檢查，以免誤診，延誤患者治療疾病的最佳時機。