問題導(dǎo)向下護理干預(yù)在高血壓伴高脂血癥患者中的應(yīng)用效果

陳鑾君 羅錦婷 殷 婷

（中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400）

隨著社會經(jīng)濟水平提升，大眾飲食、環(huán)境、生活習(xí)慣轉(zhuǎn)變，我國慢性病的發(fā)病率逐年升高，其中高血壓患者超過2.45 億，約每3 位成人中就有1 位患有高血壓[1]。高血壓患者往往會出現(xiàn)脂質(zhì)代謝功能異常，誘發(fā)高脂血癥，而高脂血癥往往伴高血壓，已有臨床發(fā)現(xiàn)兩者并非為獨立因素，是存在相互影響的關(guān)系，但目前關(guān)于高血壓患者伴高脂血癥的發(fā)病機制仍未有統(tǒng)一報道[2]。由于高血壓伴高脂血癥患者病程長且復(fù)雜，機體功能隨著生理病理改變而下降，再加上高血壓伴高脂血癥共病均為誘發(fā)心腦血管相關(guān)疾病的獨立危險因素，心腦血管不良事件頻發(fā)，對疾病認識不足，治療配合程度不高，提高護理干預(yù)十分關(guān)鍵[3]。問題導(dǎo)向干預(yù)是臨床中新興的護理手段，以問題為出發(fā)點，以患者為主體，以患者在治療期間面臨的問題設(shè)定目標(biāo)，引導(dǎo)或輔助患者解決問題，針對面臨的問題整理、總結(jié)確定護理干預(yù)思路，促進患者逐漸認知健康知識及行為，自我糾正不良的生活方式及習(xí)慣[4]?，F(xiàn)階段，該護理方案在糖尿病、癌癥預(yù)防等與生活方式密切相關(guān)的疾病中取得了較好的護理應(yīng)用效果，但該模式應(yīng)用于高血壓伴高脂血癥中的護理效果相關(guān)研究較少，為確定該護理方案的效果及護理意義。所以，本研究主要探討問題導(dǎo)向下護理干預(yù)在高血壓伴高脂血癥患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年1 月至2020 年9 月間收治高血壓伴高脂血癥108 例患者的臨床資料，根據(jù)所用的護理方法分組，其中有55 例患者進行了常規(guī)護理（對照組），53 例患者進行了問題導(dǎo)向下護理（研究組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有研究對象符合《高脂血癥防治指南》[5]中高脂血癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)與《中國高血壓防治指南》[6]中高血壓相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無合并肝腎功能、免疫功能異常；（3）病程超過12 個月，且遵醫(yī)囑服用降壓藥；（4）無意識障礙或精神疾病者；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺動脈高壓；（2）伴糖尿病等內(nèi)分泌疾?。唬?）惡性腫瘤疾病者；（4）臨床資料不完整者。所有入組者均簽署知情同意書，且獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方 法

所有入組者均給予控制血壓、調(diào)節(jié)血脂的藥物進行治療；然后對照組進行常規(guī)護理，如血壓、血脂定期監(jiān)測，了解患者日常生活狀況及行為方式，并進行用藥指導(dǎo)、健康教育、安全護理等等。

研究組進行問題導(dǎo)向下護理，具體護理干預(yù)內(nèi)容如下：（1）組建小組：小組成員有責(zé)任護師3 名，小組成員展開統(tǒng)一的培訓(xùn)，掌握以問題為導(dǎo)向護理的理論知識、疾病知識、護理技能等等，主要負責(zé)患者疾病知識問題的評估及不同階段護理工作的實施。（2）疾病整體評估：責(zé)任護師采用開放式、引導(dǎo)式提問與患者、家屬溝通，輔助患者描述現(xiàn)有問題，確定患者較為擔(dān)憂與重視的問題，同時對患者剖切需要解決的問題進行統(tǒng)計記錄，給患者建立檔案，收集記錄確定患者關(guān)心的問題，如高血壓伴高脂血癥有何危害？出現(xiàn)并發(fā)癥如何處理？日常中需要注意哪些事項？自我保健知識有哪些？需要定期復(fù)診嗎？以關(guān)鍵護理問題為導(dǎo)向，小組成員與患者、家屬溝通并聯(lián)合心理健康、本身需求等方面，制定個體化與以人為本的護理方案；（3）生理與心理護理：門診監(jiān)測患者生命體征，評估其身體癥狀，定期檢查是否有并發(fā)癥出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；心理健康：責(zé)任護師開展心理干預(yù)工作每7d/次，每次30-35min/次，音樂療法1d/次，每次20-30min；（4）健康相關(guān)行為護理：小組成員組織患者開辦健康教育小課堂，集中高血糖伴高脂血癥相關(guān)知識，采用語音或視頻的模式邀請患者觀看，聆聽；并且每周邀請患者參與1 次高血壓伴高脂血癥自我管理健康教育集體講座，60-90min/次，藥物治療講座，45-60min/次，針對年齡較大或其他較為特殊的患者，可通過一對一的模式展開健康教育；同時由護士長邀請患者及家屬參與病友溝通會，掌握血壓監(jiān)測等護理的知識；（5）飲食均衡適宜運動護理：飲食需科學(xué)化制定，均衡攝入蔬菜、蛋白質(zhì)、谷類、粗纖維等等，注重保持良好的體態(tài)，并且堅持運動，如步行、Buerger 運動，運動時間每次不超過30-60min，運動頻率最佳為每日2 次；（6）門診指導(dǎo)：針對患者進行1 次評估，建立健康檔案，并利用電話、微信等線上共同方式引導(dǎo)患者每周最少進行3-4 次血壓監(jiān)測，每3 個月檢測一次血脂相關(guān)指標(biāo)，間隔3 個月隨訪一次。

兩組護理干預(yù)總共為6 個月。

1.3 評估指標(biāo)

觀察兩組患者干預(yù)前、干預(yù)6 個月后血壓、總膽固醇（Total cholesterol ，TC）、三酰甘油（Triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein ，LDLC）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein ，HDL-C水平及疾病感知變化與不良心血管事件（Major Adverse Cardiovascular Events ，MACE）。

（1）血壓：采用血壓檢測儀測量患者收縮壓、舒張壓，正常范圍：收縮壓90-139mmHg，舒張壓60-89mmHg。

（2）TC、TG、HDL-C、LDL-C 水平：清晨空腹靜息下抽取靜脈血5mL，分離血清后采用全自動生化分析儀（型號：AU，貝克曼庫爾特公司）測定TG、TC、HDL-C、LDL-C 水平。

（3）疾病感知變化：采用疾病感知問卷評估患者對疾病相關(guān)內(nèi)容的感知現(xiàn)狀[7]，該量表分別設(shè)計了認知描繪、情緒描繪、綜合理解、病因認知四個方面，總共9 個條目，但因病因認知以開發(fā)性作答，本研究不納入該項計分，每個條目評分范圍為0-10 分，總分50 分，患者評分越高則表明疾病感知越好。

（4）MACE 事件：心肌梗死、心力衰竭、心律失常、心源性休克。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料數(shù)據(jù)用±s的形式表示，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用n（%）的方式表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較兩組一般資料

兩組一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 比較兩組一般資料（±s）

組別研究組對照組χ2/t 值P 值例數(shù)（n）53 53男35 33女18 22年齡（images/BZ_18_1447_2716_1464_2753.png±s，歲）55.43±4.21 55.21±4.08 0.276 0.783病程（images/BZ_18_1447_2716_1464_2753.png±s，年）10.55±2.15 11.05±2.30 1.166 0.246Ⅰ級30 31高血壓分級Ⅱ級13 14 0.022 0.990Ⅲ級9 10性別0.421 0.516

2.2 比較兩組干預(yù)前、干預(yù)6 個月后血壓水平變化

兩組干預(yù)前收縮壓、舒張壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個月后，兩組收縮壓、舒張壓低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組收縮壓、舒張壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 比較兩組干預(yù)前、干預(yù)6 個月后血壓水平變化（±s，mmHg）

表2 比較兩組干預(yù)前、干預(yù)6 個月后血壓水平變化（±s，mmHg）

組別研究組對照組t 值P 值例數(shù)（n）53 53干預(yù)前167.41±16.72 165.63±15.97 0.566 0.573干預(yù)6 個月后112.42±13.87 131.23±14.23 6.953＜0.001干預(yù)前104.31±5.21 104.87±4.94 0.573 0.568干預(yù)6 個月后72.32±4.78 95.41±4.81 25.016＜0.001收縮壓 舒張壓

2.3 比較兩組干預(yù)前后TC、TG、HDL-C、LDL-C水平變化

兩組干預(yù)前TC、TG、HDL-C、LDL-C 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個月后，兩組TC、TG、LDL-C 水平低于干預(yù)前，HDL-C 水平高于干預(yù)前（P＜0.05），研究組TC、TG、LDL-C 低于對照組，HDL-C 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 比較兩組干預(yù)前后TC、TG、HDL-C、LDL-C 水平變化（±s，mmol/L）

表3 比較兩組干預(yù)前后TC、TG、HDL-C、LDL-C 水平變化（±s，mmol/L）

組別研究組對照組t 值P 值例數(shù)（n）53 53干預(yù)前5.97±1.12 6.12±1.17 0.680 0.498干預(yù)6個月后3.19±0.97 5.31±1.08 10.719＜0.001干預(yù)前2.63±0.21 2.58±0.18 1.330 0.186干預(yù)6個月后1.53±0.17 1.97±0.20 12.297＜0.001干預(yù)前0.69±0.11 0.72±0.09 1.553 0.123干預(yù)6個月后2.32±0.23 1.08±0.27 25.648＜0.001干預(yù)前1.58±0.17 1.63±0.20 1.397 0.165干預(yù)6個月后0.92±0.12 1.27±0.16 13.359＜0.001 TC TG HDL-C LDL-C

2.4 比較兩組干預(yù)前后疾病感知情況

兩組干預(yù)前疾病感知差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個月后，兩組疾病感知高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組疾病感知高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 比較兩組干預(yù)前后疾病感知情況（±s，分）

表4 比較兩組干預(yù)前后疾病感知情況（±s，分）

組別研究組對照組t 值P 值例數(shù)（n）53 53干預(yù)前14.11±1.98 14.08±2.02 0.078 0.938干預(yù)6個月后19.21±2.14 15.71±2.06 8.660＜0.001干預(yù)前8.49±2.14 7.87±1.96 1.571 0.119干預(yù)6個月后12.62±2.56 9.87±2.47 5.681＜0.001干預(yù)前2.54±0.56 2.46±0.51 0.776 0.439干預(yù)6個月后7.08±0.61 4.13±0.56 9.184＜0.001干預(yù)前25.24±4.68 24.41±4.49 0.940 0.349干預(yù)6個月后38.91±5.31 29.71±5.10 9.184＜0.001認知描繪 情感描繪 綜合理解 量表總分

2.5 比較兩組患者MACE 發(fā)生率

研究組MACE 總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 比較兩組患者MACE 發(fā)生率[n(%)]

3 討 論

高血壓疾病進程與高脂血癥緊密相關(guān)。臨床研究證實，絕大部分高血壓患者存在脂質(zhì)代謝功能異常，這是誘發(fā)心腦血管疾病的獨立因素，影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后，缺乏科學(xué)化的飲食習(xí)慣、生活方式是誘發(fā)高血壓伴高脂血癥的重要因素之一，這與患者自身在健康認知滯后密切相關(guān)[8-10]。雖臨床中針對該疾病患者積極治療的基礎(chǔ)上會配合護理干預(yù)，但因護理內(nèi)容單一，難以引起患者重視，多數(shù)患者離院后仍恢復(fù)到既往的生活習(xí)慣與方式，便易增加遵醫(yī)囑依從性降低，增加不良心血管事件發(fā)生率。因此，應(yīng)重視高血壓伴高脂血癥患者的護理，通過多元化措施來深化護理管理。

問題導(dǎo)向下護理干預(yù)最初由加拿大Barrows 教授提出，首次應(yīng)用在PCI 介入術(shù)后患者健康教育工作中，是融合了咨詢、講解及行為干預(yù)的全面護理，利用小組教育方式場景重現(xiàn)，刺激患者自主學(xué)習(xí)相關(guān)知識的潛在能力，注重與患者的合作，聯(lián)合解決問題，最大化帶動患者的主觀能動性，糾正其不健康的行為，增強對疾病的感知能力[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組收縮壓、舒張壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組TC、TG、LDL-C 低于對照組，HDL-C 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示采用問題導(dǎo)向下護理對降低患者血壓及TC、TG、LDL-C 水平，提高HDL-C 水平具有積極意義。經(jīng)分析，問題導(dǎo)向下護理是先展開疾病整體評估，引導(dǎo)患者描述目前擔(dān)憂與重視的問題，并依托于機體現(xiàn)狀來制定適宜的護理方案，充分發(fā)揮護理的效果，較常規(guī)護理更利于血壓的控制；此外問題導(dǎo)向下護理針對患者疾病特點給予飲食與運動干預(yù)，科學(xué)化的飲食促進機體健康，而運動降低血壓及血脂雖機制復(fù)雜，但沈志濤等[12]學(xué)者與趙婭等[13]學(xué)者已展開體內(nèi)、體外實驗驗證運動干預(yù)效果。

本文進一步研究發(fā)現(xiàn)，研究組疾病感知高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明問題導(dǎo)向下護理能有效提高高血壓伴高脂血癥患者對疾病的感知水平。既往研究發(fā)現(xiàn)，疾病感知水平低，嚴(yán)重影響患者疾病預(yù)后，由于疾病感知是患者對疾病的感受和信念，對患者行為具有指引作用[14]。通過為導(dǎo)向干預(yù)模式護理，是在確定主題護理問題下提高生理、健康行為、心理及運動、飲食方面的護理，在改善患者生理不適的基礎(chǔ)上消除心理不安，調(diào)整患者認知上的偏差，增強對疾病相關(guān)知識的理解能力，提高患者疾病感知水平的能力。此外，還發(fā)現(xiàn)研究組MACE總發(fā)生率低于對照組（5.70%vs20.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明問題導(dǎo)向下護理干預(yù)可以降低患者心血管不良事件的發(fā)生率，與既往楊麗琴等[15]研究報道結(jié)果相符。主要原因是由于預(yù)先以并發(fā)癥作為主要問題進行了針對性的干預(yù)，引起了患者的重視，使其護理配合度更高。

綜上所述，對高血壓伴高脂血癥實施問題導(dǎo)向下護理干預(yù)可降低血壓及血脂水平，提高患者對疾病的感知能力，降低不良MACE 事件發(fā)生率。但本研究選取樣本量較小，且為單中心研究，該護理方法的臨床廣泛性待日后驗證；同時，本研究觀察時間較多，長期干預(yù)效果仍需進一步追蹤隨訪。