血液灌流聯合連續性血液濾過治療重癥膿毒癥并MODS 對免疫功能及血漿細胞因子的影響

陳智勇 林國良 蔡俊林 饒麗霞

（1、莆田市急救中心，福建 莆田 351100；2、莆田市第一醫院，福建 莆田 351100）

重癥膿毒癥具有高發生率，是由感染而引起的全身性炎癥，主要是由大手術、休克、嚴重燒創傷引起，嚴重時會發展為多臟器功能障礙綜合征（multiple organ disfunction syndrome，MODS）、膿毒性休克，致死率較高。連續性血液濾過（continuous ven0-venous hemofiltration，CVVH）治療可減輕炎癥反應程度，調節免疫系統平衡，有助于治療膿毒癥、MODS[1]。血液灌流（hemoperfusion，HP）通過體外循環將血液引入有吸附劑的容器中，可清除內源性、外源性毒物，達到凈化血液的目的[2]。研究表明，早期采用CVVH 聯合HP 可有效減輕全身性炎癥，并遏制膿毒癥，改善預后[3]。但目前尚無CVVH 聯合HP治療膿毒癥并MODS 的相關研究，基于此，本文以重癥膿毒癥并MODS 患者為研究，分析CVVH 聯合HP 治療膿毒癥并MODS 對免疫細胞T 淋巴細胞亞群、炎性因子、內毒素及器官功能恢復的影響，現作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年9 月在我院診治的重癥膿毒癥并MODS 患者94 例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：（1）均符合膿毒癥[4]、MODS[5]的診斷標準，膿毒癥發病1d 后，同時或者先后出現器官功能衰竭或者障礙2 個及以上，即可診斷為MODS；（2）患者簽署知情同意書。排除標準：（1）惡性腫瘤、血液系統疾病、免疫性疾病；（2）1 個月內服用過免疫抑制藥物、糖皮質激素藥物；（3）治療3d 內死亡或中途退出本研究者。

1.2 方 法

所有患者治療前均給予營養支持、抗感染、液體復蘇、機械通氣、抗休克等。

1.2.1 對照組 給予CVVH 治療，采用日本旭化成ACH-10 床旁血濾機，給予低分子肝素進行抗凝，血流量控制在180-220mL/h，置換液量控制為1L/h 進行8-12h 連續治療。

1.2.2 研究組 在對照組的基礎上給予HP 治療，先進行2h 的HP 治療，采用床旁血濾機和佛山市博新生物科技有限公司MG350 血液灌流器，給予低分子肝素進行抗凝，血流量控制在180-220mL/h，治療時間為2h/次，每隔1d 治療1 次，連續治療3 次。再進行CVVH 治療，CVVH 治療方法同對照組。

1.3 觀察指標

（1）于治療前、治療1d、治療3d 抽靜脈血5mL，采用3000r/min 的離心機進行15min 的離心處理，分離上清液待測。采用美國貝克曼CytoFLEX 流式細胞儀檢測T 淋巴細胞亞群血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+；采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血漿降鈣素原（Procalcitonin，PCT）、腫瘤壞死因子α（Tumor necrosis factor α，TNF -α）、 白 細 胞 介 素 6（Interleukin 6，IL-6），試劑盒源自上海酶聯生物科技有限公司；采用鱟試劑法檢測內毒素，試劑盒源自湛江安度斯公司。（2）采用全身性感染相關器官功能衰 竭（Sepsis -related Organ Failure Assessment，SOFA）評分評估器官功能、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分評估病情嚴重程度，SOFA 評分越高，器官功能衰竭越嚴重；APACHE Ⅱ評分越高，疾病越嚴重。

1.4 統計學方法

對本次研究所得數據均采取SPSS22.0 統計軟件展開分析。其中，計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，不同時點的比較采用重復測量數據的方差分析兩組的組間差異性以及各時間點測量值的時間差異性，兩組不同時間點指標對比采用獨立樣本t檢驗，兩兩對比采用LSD-t檢驗；兩組組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組的性別、年齡、病史等各項資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較 [n(%)/±s]

表1 兩組一般資料比較 [n(%)/±s]

注：*為fisher 精確概率法P 值。

組別研究組對照組χ2/t 值P 值例數（n）47 47男28（59.57）31（65.96）女19（40.43）16（34.04）年齡（歲）64.89±18.68 63.66±20.54 0.304 0.762糖尿病16（34.04）19（40.43）0.41 0.522高血壓22（46.81）19（40.43）0.389 0.533冠心病19（40.43）16（34.04）0.41 0.522合并消化系統疾病19（40.43）13（27.66）1.706 0.192合并泌尿系統疾病3（6.38）0（0.00）-0.242*合并呼吸系統疾病9（19.15）13（27.66）0.949 0.330性別0.410 0.522慢性疾病史

2.2 兩組血清免疫功能指標比較

兩組治療前血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組治療后1d、3d血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+與治療前比較均升高，差異有統計學意義（P<0.05），對照組治療后3d 血清CD3+、CD4+與治療前比較均升高，差異有統計學意義（P<0.05），對照組治療后1d、3d 血清CD4+/CD8+與治療前比較均升高，差異有統計學意義（P<0.05），研究組治療后1d、3d 血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+與對照組比較均較低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組不同時點血清免疫功能指標比較（±s）

表2 兩組不同時點血清免疫功能指標比較（±s）

注：與治療前比較，△P<0.05。

治療前41.19±6.43 40.57±6.69 0.458 0.648治療1d 54.53±9.28△42.14±5.34 7.932<0.001治療3d 62.99±9.57△45.33±7.23△10.091<0.001治療前24.89±7.97 25.49±8.66 0.349 0.728治療1d 33.59±8.53△27.35±8.14 3.628<0.001治療3d 41.72±9.69△28.24±6.84△7.792<0.001治療前1.24±0.31 1.32±0.41 1.067 0.289治療1d 1.81±0.51△1.48±0.41△3.474 0.001治療3d 2.16±0.69△1.51±0.41△5.556<0.001 CD3+（%） CD4+（%） CD4+/CD8+組別研究組對照組t 值P 值例數（n）47 47

2.3 兩組血漿細胞因子比較

兩組治療前血漿PCT、TNF-α、IL-6、內毒素比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后1d、3d 兩組血漿PCT、TNF-α、IL-6、內毒素與治療前比較均降低，差異有統計學意義（P<0.05），且研究組與對照組比較均較低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組不同時點血漿細胞因子比較（±s）

表3 兩組不同時點血漿細胞因子比較（±s）

注：與治療前比較，△P<0.05。

治療前25.74±6.92 26.22±5.89 0.362 0.718治療1d 20.56±4.59△23.21±4.47△2.834 0.006治療3d 4.82±1.29△9.28±1.25△17.023<0.001治療前35.38±11.45 34.14±10.17 0.555 0.58治療1d 18.43±5.28△22.57±5.05△3.884<0.001治療3d 10.34±2.23△13.67±2.25△7.208<0.001治療前49.93±11.34 50.31±12.47 0.155 0.878治療1d 31.23±10.24△40.39±10.02△4.383<0.001治療3d 15.52±4.68△21.57±6.44△5.211<0.001治療前63.35±20.14 64.34±20.44 0.237 0.814治療1d 33.49±7.65△49.21±15.47△6.246<0.001治療3d 25.82±8.43△40.33±12.57△6.572<0.001 PCT（ng/mL） TNF-α（μg/L） IL-6（μg/L） 內毒素（ng/L）組別研究組對照組t 值P 值例數（n）47 47

2.4 兩組SOFA、APACHEⅡ評分比較

兩組治療前SOFA、APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組SOFA、APACHEⅡ評分治療后1d、3d 與治療前比較均降低，差異有統計學意義（P<0.05），對照組SOFA 評分治療后3d 與治療前比較降低，差異有統計學意義（P<0.05），對照組APACHEⅡ評分治療后1d、3d 與治療前比較均降低（P<0.05），研究組SOFA、APACHEⅡ評分治療后1d、3d 與對照組比較均較低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組不同時點SOFA、APACHEⅡ評分比較（±s,分）

表4 兩組不同時點SOFA、APACHEⅡ評分比較（±s,分）

注：與治療前比較，△P<0.05。

組別研究組對照組t 值P 值例數（n）47 47治療前10.03±3.31 10.21±3.05 0.274 0.785治療1d 7.91±2.38△9.92±2.33 4.136<0.001治療3d 5.97±1.33△7.05±1.19△4.154<0.001治療前28.05±4.23 27.56±3.67 0.6 0.55治療1d 21.16±2.37△24.05±2.08△6.283<0.001治療3d 14.43±1.81△17.57±1.87△8.263<0.001 SOFA 評分 APACHEⅡ評分

3 討 論

膿毒癥的發生發展中，由于存在抗炎和促炎反應引起的非特異性免疫功能的亢進以及特異性免疫功能的抑制，因而抵御病原微生物侵入的能力減弱，最終導致MODS 甚至是死亡[6]。炎癥-免疫反應是膿毒癥生理病理的根本原因，炎性介質及內毒素在其中發揮重要作用，對各器官功能產生影響。在危重癥領域中，CVVH 發揮重要作用，可清除炎性介質、穩定血流動力學，促進畸形腎衰竭的恢復、保持水電平衡、提供充足的營養物質[7]。但有研究表明，CVVH 由于本身親水性、急性時相反應、分子構型、電荷、分子量等因素的影響以及CVVH 濾器的跨膜壓、篩選系數、膜吸附力等因素的制約，因而其清除炎性介質具有局限性[8]。HP 借助體外循環，在裝有吸附劑的容器中將血液引入，利用吸附劑清除毒物，從而凈化血液[9]。HP 采用的吸附劑采用的是中性樹脂，可改變吸附結構，增加吸附選擇性，具有機械強度高、吸附容量大、吸附速率快等特點，且對人體無害[10]。

膿毒癥的發病與多種炎癥因子有關，PCT 是炎性反應標志物。研究表明，在膿毒血癥中PCT 水平明顯升高，且動態監測發現其水平與病情變化趨勢相一致[11]。膿毒癥患者體內內毒素呈異常高表達，會釋放大量細胞因子和促炎介質，如TNF-α、IL-6，導致免疫功能紊亂[12]。本文研究中，治療后1d、3d 研究組血清PCT、TNF-α、IL-6、內毒素明顯低于對照組。分析原因在于，在膿毒癥的發病機制中，炎癥因子PCT、TNF-α、IL-6 發揮重要作用，這些炎癥因子分子量相對較大，采用CVVH 不易通過濾器，而采用HP 聯合CVVH 治療，HP 的樹脂吸附劑可吸附大分子量，因而HP 聯合CVVH 可更有效清除炎癥細胞。機體炎癥細胞釋放過多時，會導致許多免疫和生理被激活，加重炎性反應，導致免疫功能降低，對免疫功能的發揮造成影響。T 淋巴細胞亞群可反映免疫功能，其水平的變化可反映免疫功能的變化，在調控免疫功能中發揮重要作用[13]。在炎癥反應狀態下，T淋巴細胞亞群與正常機體比較有所降低，其中CD3+、CD4+下降，CD8+升高，免疫功能下降[14]。本文研究中，治療后1d、3d 研究組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯低于對照組，可見HP 聯合CVVH 治療后，機體免疫功能得到改善。SOFA 是用于評估器官功能衰竭的評分方法，包括肝臟、凝血、呼吸、神經、循環共5 個指標，常用于預測重癥患者預后[15]。APACHE Ⅱ是目前使用最廣泛，且權威性較高的評分方法，使用方便且簡單，可客觀評價急危重癥的病情，并可預測預后[16]。本文研究中，治療后1d、3d 研究組SOFA、APACHE Ⅱ評分明顯低于對照組，可見HP 聯合CVVH 治療重癥膿毒癥并MODS 患者，可降低SOFA、APACHE Ⅱ評分，促進器官功能恢復，改善預后。

綜上所述，HP 聯合CVVH 治療重癥膿毒癥并MODS 患者，可有效清除炎癥細胞、內毒素，改善免疫功能，促進器官功能恢復。