原發(fā)性高血壓合并急性腦梗死患者血清hs-CRP與血壓變異性的關(guān)系研究

馬芬芬 王 彥 朱映紅 徐海濤 李俊萍

（連云港市第二人民醫(yī)院心臟功能檢查科，江蘇 連云港 222000）

原發(fā)性高血壓合并急性腦梗死患者血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平及血壓變異性（BPV）的變化，腦動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈血管壁脂質(zhì)沉積、局部斑塊形成的過程，從而形成血栓，阻塞動(dòng)脈管道，引起該血管供應(yīng)的腦組織缺血缺氧壞死，大量炎性細(xì)胞、炎性介質(zhì)于該過程中充當(dāng)?shù)慕巧^為關(guān)鍵，CRP 屬炎癥介質(zhì)，于臨床檢驗(yàn)中占據(jù)的地位較重要，通常被用于腦梗死檢驗(yàn)中。本研究中，與單純?cè)l(fā)性高血壓組比較，原發(fā)性高血壓合并急性腦梗死組的血清超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）升高，提示CRP 的改變可能與腦梗死的發(fā)生有關(guān)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年10 月至2019 年9 月在連云港市第二人民醫(yī)院住院的原發(fā)性高血壓患者125 例，根據(jù)其是否合并急性腦梗死分為兩組，腦梗組80 例，對(duì)照組45 例。所有受試者均在知情同意書上簽字，該研究方案已經(jīng)得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)（1）首次發(fā)病；（2）40 歲≤年齡≤80歲；（3）患者知情同意，依從性良好；（4）高血壓病的診斷符合《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在未服用影響血壓藥物的情況下，在1-2 周內(nèi)的不同時(shí)間測(cè)量3 次臂部血壓，收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg，或既往有高血壓史，正在服用降壓藥物的患者；（5）急性腦梗死的診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中提及的腦梗死診斷要點(diǎn)，顱腦CT/MRI 明確界定了腦梗死的病灶及范圍；（6）原發(fā)性高血壓合并急性腦梗死組患者于病程72h 內(nèi)就診。

排除標(biāo)準(zhǔn)（1）肺動(dòng)脈高壓；（2）有嚴(yán)重的感染性疾病或者自身免疫性疾病；（3）腦出血、出血性腦梗死；（4）近三個(gè)月內(nèi)有心肌梗死病史；（5）心源性腦梗死、感染性心內(nèi)膜炎、周圍血管性疾病、甲狀腺疾病、腫瘤、嚴(yán)重心肺肝腎疾病；（6）昏迷及其他嚴(yán)重的意識(shí)障礙。

1.2 方 法

1.2.1 一般資料的收集 入院后仔細(xì)詢問所有患者的病史，并詳細(xì)記錄其基本情況，如年齡、疾病史等。

1.2.2 顱腦CT/MRI 檢查 使用德國西門子公司的64 排螺旋CT 或1.5T MR 行顱腦CT/MRI 檢查。由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師讀片。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的測(cè)定 所有患者于就診次日清晨空腹時(shí)抽取肘靜脈血5mL 分別置于生化管中，送至本院檢驗(yàn)科檢測(cè)血清超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等指標(biāo)。

1.2.4 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 采用深圳星脈（WBP-02A型）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀行24h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)束后將數(shù)據(jù)回輸至電腦，統(tǒng)計(jì)分析以下參數(shù)：全天收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（24h SSD）、白天收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（dSSD）、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（nSSD）、全天舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（24h DSD）、白天舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（dDSD）、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（nDSD）、全天收縮壓變異系數(shù)（24h SCV）、白天收縮壓變異系數(shù)（dSCV）、夜間收縮壓變異系數(shù)（nSCV）、全天舒張壓變異系數(shù)（24h DCV）、白天舒張壓變異系數(shù)（dDCV）、夜間舒張壓變異系數(shù)（nDCV）。以上述血壓的SD 和CV 作為BPV 觀察指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）BPV 指標(biāo)：24h SSD、dSSD、nSSD、24h DSD、dDSD、nDSD、24h SCV、dSCV、nSCV、24h DCV、dDCV、nDCV。（2）匯總血清hs-CRP 與BPV 指標(biāo)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者間的一般資料及血清hs-CRP 水平的比較

兩組研究對(duì)象的性別、年齡、吸煙史的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；腦梗組的血清hs-CRP 數(shù)值比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組一般資料及血清hs-CRP 水平的比較[n(%)/±s]

表1 兩組一般資料及血清hs-CRP 水平的比較[n(%)/±s]

注：與對(duì)照組相比較，*P<0.05。

組別腦梗組對(duì)照組χ2/t 值P 值例數(shù)（n）80 45性別（男）47（58.8）20（44.4）2.199 0.138年齡（歲）66.01±10.74 66.16±10.43 0.757 0.939吸煙史28（35.0）19（42.2）0.594 0.441 hs-CRP（mg/L）6.04±9.03 2.78±1.82*2.391 0.018

2.2 兩組患者間BPV 指標(biāo)的比較

以血壓標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)作為BPV 指標(biāo)，腦梗組的dSSD、nSSD、24h DSD、nDSD、24h SCV、dSCV、nSCV、24h DCV、dDCV 和nDCV 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者間BPV 指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者間BPV 指標(biāo)的比較（±s）

BPV 24h SSD dSSD nSSD 24h DSD dDSD nDSD 24h SCV dSCV nSCV 24h DCV dDCV nDCV腦梗組（n=80）15.27±3.34 15.67±3.50 13.12±3.44 10.87±2.41 10.40±2.43 9.47±2.31 0.13±0.34 0.12±0.72 0.11±0.04 0.14±0.03 0.13±0.04 0.13±0.04對(duì)照組（n=45）14.34±2.78 13.75±2.84 11.43±3.85 9.87±2.45 9.60±2.56 7.76±2.48 0.10±0.22 0.09±0.22 0.10±0.02 0.12±0.03 0.09±0.02 0.11±0.03 t 值-1.60-3.13-2.53-2.22-1.75-3.87-5.57-2.54-2.78-2.67-7.66-2.43 P 值0.113 0.002 0.013 0.028 0.083<0.001<0.001 0.012 0.006 0.009<0.001 0.017

2.3 腦梗組患者血清hs-CRP 與血壓變異性之間的關(guān)系

對(duì)原發(fā)性高血壓合并急性腦梗死組的患者采用Pearson 線性相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，hs-CRP 與24hSCV、dSCV 和nSCV 正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r分別為0.23、0.62和0.28（均P<0.05），見表3。

表3 血清hs-CRP 與BPV 指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討 論

血壓變異性（BPV）可以反映一定時(shí)間內(nèi)個(gè)體血壓波動(dòng)程度，是人體內(nèi)外環(huán)境復(fù)雜相互作用的結(jié)果，雖然BPV 的調(diào)節(jié)機(jī)制還沒有十分明確，但其主要是受神經(jīng)系統(tǒng)、反射機(jī)制（心肺反射、壓力感受器反射敏感性）、體液因素（血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素-1、緩激肽、胰島素、NO）、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血粘稠度、動(dòng)脈彈性、精神狀態(tài)、情感因素、行為因素（體力活動(dòng)、晝夜睡眠、姿勢(shì)變化等）、機(jī)械因素（呼吸產(chǎn)生的驅(qū)動(dòng)力）、環(huán)境因素（如長(zhǎng)期高工業(yè)污染環(huán)境、不同地區(qū)不同緯度等）、生活方式（日常鍛煉、飲食習(xí)慣）、疾病和藥物等的調(diào)節(jié)和影響。本研究中，與單純?cè)l(fā)性高血壓組比較，原發(fā)性高血壓合并急性腦梗死組的BPV 中dSSD、nSSD、24h DSD、nDSD、24h SCV、dSCV、nSCV、24h DCV、dDCV、nDCV 指標(biāo)均明顯升高，提示BPV的改變可能與腦梗死的發(fā)生有關(guān)。Syst-Eur 研究是以歐洲老年高血壓患者為研究對(duì)象，以降壓藥物治療為實(shí)驗(yàn)組，安慰劑為對(duì)照組，跟蹤隨訪約4.4 年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)安慰劑組患者的夜間收縮壓變異性每增加5mmHg，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)就增加80%[1]。Sorond 等人[2]的研究也得出了相似的結(jié)論，BPV 越大，越容易發(fā)生腦卒中，血壓突然降低則容易導(dǎo)致腦缺血發(fā)生。Rothwell 等人[3]進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)與平均收縮壓相比，BPV 是卒中強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子，尤其對(duì)于輕中度的高血壓的患者。老年高血壓患者的BPV 升高與腔隙性腦梗死的危險(xiǎn)相關(guān)[4]。這些研究均表明腦梗死的發(fā)生與BPV 有關(guān)系。

BPV 增加能加快頸動(dòng)脈粥樣硬化的形成，可能的機(jī)制有：（1）BPV 增高時(shí)，血流對(duì)血管壁的機(jī)械壓力和沖擊作用的強(qiáng)度不具穩(wěn)定性，會(huì)危害血管壁，使血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p害，彈性蛋白出現(xiàn)斷裂，血管平滑肌細(xì)胞的數(shù)目變多、體積變大，管壁變肥厚；影響動(dòng)脈內(nèi)膜組織的代謝，引起炎癥反應(yīng)等，使血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，順應(yīng)性下降[5]。（2）腎素-血管緊張素系統(tǒng)被激活。這兩種機(jī)制共同影響動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展[6]。

有研究表明，較高的24h BPV 與內(nèi)皮依賴性血管舒張功能的降低獨(dú)立相關(guān)。原發(fā)性高血壓患者體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統(tǒng)過度激活，血管處于收縮狀態(tài)導(dǎo)致血壓升高和BPV 改變；原發(fā)性高血壓患者的BPV 增加提示血壓波動(dòng)程度大，使組織的血流灌注壓改變及血流剪切應(yīng)力改變，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，加快血管壁產(chǎn)生炎性反應(yīng)，并加快動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，更易發(fā)生腦梗死。而腦梗死患者的內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致血管的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生病理改變并進(jìn)行性加重，進(jìn)而又促使BPV 改變，形成惡性循環(huán)。在治療高血壓時(shí)，宜行24h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，關(guān)注血壓水平的同時(shí)也需關(guān)注BPV 的相關(guān)參數(shù)，選用合理的治療方案，在控制血壓水平的同時(shí)，積極地采取措施改善BPV，可減少靶器官受損的程度。

本研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓合并急性腦梗死組的血清CRP 水平和BPV 均高于對(duì)照組，因此，進(jìn)一步探討了腦梗組的血清CRP 水平與BPV 之間是否存在關(guān)聯(lián)。相關(guān)性分析結(jié)果顯示原發(fā)性高血壓合并急性腦梗死患者的血清CRP 水平與BPV 指標(biāo)中的24h SCV、dSCV 和nSCV 正相關(guān)呈正相關(guān)。

hs-CRP 屬急性期反應(yīng)蛋白，結(jié)構(gòu)為五聚體，主要存在于干細(xì)胞同肝外組織中，如心內(nèi)組織、血管平滑肌等，對(duì)其行檢測(cè)時(shí)，操作方法較為便捷，且速度較快，耗時(shí)短，并且所用的成本極低，其對(duì)應(yīng)的血清水平于長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)相對(duì)處于穩(wěn)定態(tài)勢(shì)。現(xiàn)階段在心血管病癥的研究中，該指標(biāo)占據(jù)的地位較重要，是一種存在炎性的標(biāo)志物。若炎癥強(qiáng)度較低時(shí)，hs-CRP 能夠?qū)⒀軆?nèi)皮糖原進(jìn)行破壞，并使一氧化氮值下降，致使其功能出現(xiàn)障礙，同時(shí)對(duì)內(nèi)皮血管、干細(xì)胞均會(huì)產(chǎn)生一定影響，最終使細(xì)胞凋亡。炎性細(xì)胞進(jìn)一步對(duì)血管壁產(chǎn)生浸潤(rùn)后，會(huì)對(duì)泡沫細(xì)胞產(chǎn)生一定刺激，此時(shí)會(huì)加快平滑肌細(xì)胞的凋亡進(jìn)程，hs-CRP 會(huì)使內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞中的金屬蛋白酶（MMP）產(chǎn)生活化，并阻斷MMP 抑制劑，最終對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化產(chǎn)生一定負(fù)影響，如斑塊重構(gòu)、出現(xiàn)不穩(wěn)定及造成破裂等。而且hs-CRP 能夠?qū)魏似交〖?xì)胞產(chǎn)生一定刺激作用，會(huì)釋放出大量的組織因子，使纖溶酶原激活物抑制劑-1、組織型纖溶酶原激活劑的活性分別出現(xiàn)上升、下降趨勢(shì)，致使纖溶酶原受損，最終使hs-CRP同血栓出現(xiàn)前的狀況相連。hs-CRP 能夠使補(bǔ)體系統(tǒng)呈上升趨勢(shì)，從而使腦梗死的面積明顯變多。同時(shí)，hs-CRP 能夠使腎素，血管緊張素，醛固酮系統(tǒng)，血管生成素1、血管生成素2 受體全面激活，會(huì)在一定程度上使動(dòng)脈血管壁的結(jié)構(gòu)及功能產(chǎn)生相應(yīng)變化，也會(huì)使血管出現(xiàn)粥樣硬化，并且使外周的血管阻力變大，使心臟、血管出現(xiàn)重構(gòu)，對(duì)動(dòng)脈血壓、血壓均會(huì)產(chǎn)生影響。諸多臨床研究證實(shí)高血壓存在低度炎癥，而hs-CRP 于該病的進(jìn)展中，對(duì)機(jī)體靶器官會(huì)造成一定損害。

本研究表明原發(fā)性高血壓合并急性腦梗死患者的CRP 與BPV 均升高，升高的CRP 與BPV 相互作用與影響共同加重內(nèi)皮功能損傷，促進(jìn)和加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。在臨床工作中，對(duì)于原發(fā)性高血壓患者，在關(guān)注血壓水平的同時(shí)，對(duì)血清CRP 水平和BPV 相關(guān)指標(biāo)也需加以關(guān)注，必要時(shí)進(jìn)行干預(yù)可能會(huì)為原發(fā)性高血壓患者發(fā)生腦梗死的防治提供一個(gè)新途徑。對(duì)于合并急性腦梗死的高血壓患者，同時(shí)降低血清CRP 水平和BPV 可以考慮作為治療的一個(gè)重要策略。