優(yōu)勢視角下醫(yī)務社會工作介入醫(yī)患矛盾的研究
——以廣西G醫(yī)院為例*

黎 瑩，黃木榕

(廣西民族大學 民族學與社會學學院，南寧 530000)

一、問題的提出

隨著我國醫(yī)療服務質量穩(wěn)步提升，社會成員的醫(yī)療服務需求日益增長。市場化的運作牽涉多方主體的利益糾葛，帶來醫(yī)患間的信任危機、關系失衡等系列問題，使積聚已久的醫(yī)患矛盾一觸即發(fā)。據(jù)醫(yī)法匯權威數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2018年全國一審審結的醫(yī)療糾紛案件高達7 461件。[1]這在不同程度上挫傷醫(yī)患關系的和諧穩(wěn)定，制約醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的正常發(fā)展。由此，社會各界呼吁“第三方力量”的協(xié)同參與，共同化解醫(yī)患難題。作為“第三方力量”代表之一的醫(yī)務社會工作，既不代表醫(yī)方立場，也不偏頗患方利益，因而成為緩解醫(yī)患矛盾的一劑“潤滑劑”出現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生視野。在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，中共中央國務院于2009年下發(fā)了相關意見。《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出“開展醫(yī)務社會工作，完善醫(yī)療糾紛處理機制，增進醫(yī)患溝通?！盵2]越來越多的醫(yī)療機構開始嘗試引進醫(yī)務社會工作者，以期從根本上干預和解決醫(yī)患矛盾。

當前，醫(yī)務社會工作在國內尚處于初期發(fā)展階段，對如何介入醫(yī)患矛盾的工作模式尚未形成，缺乏專業(yè)理論的指導。優(yōu)勢視角是社會工作的后現(xiàn)代理論，它的開端始于20世紀80年代初期。最早由美國堪薩斯大學的查爾斯(C.Rapp)教授帶領學生對慢性精神病人所做的一項干預研究，引發(fā)學界從傳統(tǒng)“問題”取向到優(yōu)勢視角的討論。1989年，以查爾斯教授與韋克(A.Weick)、科薩德特(W.Kisthardt)和沙利文(W.Sullivan)所著的《社會工作實踐的優(yōu)勢視角》一書標志著優(yōu)勢視角的誕生，其關注的焦點在于人的優(yōu)點、資源和可能性。[3]此后，學者開始立足于構建優(yōu)勢視角的范式、理論框架和干預模式。優(yōu)勢視角的代表人物丹尼斯·薩利比(Dennis Saleebey)在1992年發(fā)表的《優(yōu)勢視角——社會工作實踐的新模式》中提出了優(yōu)勢視角的基本概念，包括賦權、成員資格和抗逆力等，它使優(yōu)勢視角的理念貫穿于整個助人過程中，同時開拓了優(yōu)勢視角在西方社會工作實務中的應用領域。[4]

將優(yōu)勢視角應用到醫(yī)務社會工作領域中的國內學者亦不少。杜立婕提出一套在社會工作實踐中運用優(yōu)勢視角發(fā)掘和評估案主所具有的抗逆力的基本技巧，并認為該視角十分適用于中國文化。[5]蘆恒主張運用科學的優(yōu)勢測量方法發(fā)掘患者內外部的優(yōu)勢資源，最終促成患者抗擊逆境的能力。[6]寧靜、周興晨和蘆恒認為醫(yī)患矛盾采用優(yōu)勢視角中的“寬恕治療”激活患者自身寬恕的積極情緒，對緩和醫(yī)患矛盾具有一定意義。[7]另外，有學者提出對優(yōu)勢視角的重新審視。童敏認為優(yōu)勢視角忽視了個人在生活中總是無可避免地遇到某些問題的事實。[8]孟潔則指出優(yōu)勢視角是在承認現(xiàn)存問題和缺憾的前提下，從優(yōu)勢角度出發(fā)改變人對環(huán)境或疾病的看法，從而減少因問題或疾病所帶來的不良影響。[9]

G醫(yī)院是自治區(qū)衛(wèi)生健康委直屬三級甲等醫(yī)院，其學科建設、醫(yī)療技術、器械設備和管理水平均在全區(qū)處領先地位。此類大型綜合性醫(yī)院的醫(yī)療救治水平相對較高，從各地前來就醫(yī)的患者絡繹不絕。據(jù)該院官方數(shù)據(jù)統(tǒng)計，其年門診量達到272萬人次，出院病人達8萬人次。在病患數(shù)量眾多、醫(yī)護人員工作強度極大的環(huán)境下，更易引發(fā)醫(yī)患矛盾。目前，該院的醫(yī)患關系從總體上看較為穩(wěn)定，近5年并未出現(xiàn)惡性醫(yī)鬧事件，但因醫(yī)患溝通不當、治療效果不佳、資源分配不均等原因導致醫(yī)患間產生情感隔閡和言語沖突的事情時有發(fā)生。主要表現(xiàn)形式有情緒狀態(tài)類醫(yī)患矛盾、醫(yī)療結果類醫(yī)患矛盾和醫(yī)療費用類醫(yī)患矛盾。

二、案例分析

(一)接案背景

患者小艷(化名)，女，20歲，廣西北海人。高考體檢時發(fā)現(xiàn)心臟有雜音，遂至當?shù)乜h級醫(yī)院就診，診斷為先天性心臟病。因正值高考期間并未做特殊診治，平時患者活動正常，僅在進行體育鍛煉時偶有心慌。小艷于2019年6月前往G醫(yī)院復查，入院確診為“先天性心臟?。悍块g隔缺損、三尖瓣關閉不全、肺動脈高壓(中度)”，后在該院接受了心臟手術，并進行了長達一個月的全面治療。

患者于同年7月接受心臟手術，術后轉入心胸外重癥監(jiān)護室進行觀察，三日后病情穩(wěn)定，轉入心血管外科胸部外科普通病房予以心電監(jiān)護和對癥治療。兩日后，患者出現(xiàn)右前臂麻木、右腕屈伸功能障礙和拇指功能障礙，醫(yī)生考慮為右上肢臂叢神經(jīng)損傷，需進一步觀察治療。患者及其陪護家屬認為是醫(yī)生手術時操作不當導致該癥狀未得到緩解，由此與醫(yī)護人員產生矛盾，在治療過程中多次和主治醫(yī)生及護士發(fā)生言語沖突，導致雙方溝通不暢，阻礙了患者的治療。

(二)個案應用

該個案的醫(yī)患矛盾主要源于患者及家屬對醫(yī)生技能水平的否定與錯誤認知，在后期治療過程中以消極心態(tài)面對醫(yī)患關系，最終導致雙方矛盾升級。筆者所在團隊決定遵循優(yōu)勢視角的工作模式，通過解構、建構和整合三個階段，共六次介入(見表1)，幫助案主逐步打破對醫(yī)護人員的成見，同時發(fā)掘案主的潛在優(yōu)勢以激活其應對自身疾病的抗逆力，使案主在治療過程中的地位由被動轉向主動，促進醫(yī)患矛盾的圓滿解決，最終實現(xiàn)個人的情緒轉變與健康發(fā)展。

表1 優(yōu)勢視角工作模式的介入內容

首先，解構階段，即重新定義問題。在該階段，社會工作者主要有兩個目標：一是建立專業(yè)關系，掌握案主的基本情況，發(fā)掘其內部優(yōu)勢和外部資源；二是澄清問題，減輕案主和母親對醫(yī)護人員的敵對情緒。通過追溯案主生活經(jīng)歷，了解到案主曾經(jīng)在備戰(zhàn)藝考期間遇到挫折，但她忽略思考當初自我如何戰(zhàn)勝困難。在溝通引導下案主逐漸意識到自我具備挑戰(zhàn)逆境的意志。此外，母親給予她物質支持和情感依靠，是她擁有的最主要的外部資源。訪談還發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)患矛盾問題上，案主家庭一直認為醫(yī)生因經(jīng)濟原因對她們產生偏見，從而懈怠治療，如因過度緊張導致抽血不順暢卻誤為護士不夠專業(yè)，進而拒絕抽血。社工以解構的方式，安撫案主在治療過程中產生焦慮、著急的情緒是可以理解的。幫助案主重新定義醫(yī)患矛盾問題，使案主意識到自己不是產生問題的根源，只是在與醫(yī)生的溝通和情緒的表達上出現(xiàn)了錯誤。案主母親也改變了醫(yī)務人員的刻板印象，如“刁難”“不負責”“不專業(yè)”“鐵石心腸”等，通過社工的解釋和疏導她也意識到自身的不合理要求。[10]

其次，建構階段，即挖掘抗逆力。在該階段，社會工作者主要有兩個目標：一是疏解案主在治療過程中產生的不良情緒，賦予挑戰(zhàn)和危機新的意義；二是幫助案主重新思考自己對醫(yī)護人員的固有看法，促成和解。通過前兩次介入，社工發(fā)現(xiàn)案主存在情緒障礙，一直處于被動治療的狀態(tài)。焦慮、恐懼的心理讓案主難以配合治療，食欲下降、失眠多夢的狀態(tài)更是影響到了康復效果，進而引發(fā)醫(yī)患間的沖突。但對內外部優(yōu)勢分析評估后發(fā)現(xiàn)，案主擁有克服困難的能力，以及家人給予的關懷和支持。因此，在此階段，社工主要激發(fā)起案主面對疾病的抗逆力，使她合理利用優(yōu)勢應對當前壓力，減少因情緒失控引發(fā)的醫(yī)患矛盾。通過多次交流，案主對社工的信任程度明顯增加，更愿意向社工袒露自己的內心。社工找到案主心理困擾的源頭，再借助鼓勵的訪談技巧，幫助她利用潛在優(yōu)勢擺脫情緒困擾。在第四次介入中，社工利用案主良好的共情能力引導她以角色替換的方式進入醫(yī)護人員開展治療的情景，使她重新思考醫(yī)護人員的職責與使命，以及他們對病情的處置方式，讓案主意識到自己存在的非理性行為，促成她對醫(yī)護人員的寬恕與雙方的和解。經(jīng)過漸進式的互動交流，案主的情緒狀態(tài)較之前有明顯好轉，臉上的笑容逐漸增多。

最后，整合階段，即將優(yōu)勢視角運用于具體行動。在該階段，社會工作者主要有兩個目標：一是建立案主的社會支持網(wǎng)絡，幫助其樹立正確的生活目標；二是鞏固服務成效，順利評估與結案。在減緩案主的情緒問題和醫(yī)患矛盾后，社工發(fā)現(xiàn)案主還有醫(yī)療費用的后顧之憂。于是，社工通過資源鏈接的方式幫助案主了解到醫(yī)院正在與一項救助先天性心臟病患兒的公益基金進行合作，并協(xié)助案主申領基金。在接下來的介入中，社工幫助案主構建外部支持系統(tǒng)，鼓勵案主將自身優(yōu)勢運用到具體實踐中，引導她制訂生活計劃；給案主指明正確的醫(yī)患矛盾處理方式，案主表示理解還萌發(fā)日后參與醫(yī)患矛盾調解志愿工作的想法。無論從情緒還是行為看，案主已經(jīng)實現(xiàn)積極轉變，基本學會運用自身優(yōu)勢應對問題。在第六次介入中，社工按照先前的約定為小艷開展結案評估。結案評估工作分為案主自評與社工評估兩部分內容：

案主自評是社工利用Connor和Davidson在2003年編制的心理彈性量表(CD-RISC)幫助案主在介入前期和結案評估時分別進行前測和后測，以測量案主在應對壓力性事件中抗逆力的轉變。該量表共有25道題目，采用李克特五點計分法，總分在60分以下表明個人應對壓力性事件的抗逆力較弱，60—80分為正常水平，80—100分表明個人具有卓越的抗逆力。表2為案主前測和后測的結果對比：

表2 心理彈性量表測試結果對比 單位：分

表中數(shù)據(jù)顯示，案主在社工介入前的心理彈性量表總分值51分，屬于心理抗壓能力較弱的水平，各單項衡量指標的得分亦相對較低。與案主先前無法運用自身能力有效應對傷痛疾病和個人困難，由此引發(fā)負面情緒、激化醫(yī)患矛盾、影響身心健康的案情相吻合。經(jīng)過優(yōu)勢視角工作模式的六次介入，案主的心理彈性量表分值已達83分，屬于具有較強心理抗壓能力的水平，且各項心理彈性指標的分值均有明顯提升?？梢?，通過挖掘案主的內外部優(yōu)勢，可以激活其潛在抗逆力，亦與案主之后降低由負面情緒引發(fā)的醫(yī)患矛盾的案情相吻合。

2.2 教學分析 本節(jié)課的教學目的主要有兩個： 一是讓學生學會如何檢測細胞液容量滲透摩爾濃度；二是學會如何利用Excel對實驗數(shù)據(jù)進行誤差分析。在教學組織上，教師通過給學生發(fā)放指導單，通過小組合作完成實驗，學生個人獨立完成實驗數(shù)據(jù)處理和分析，可培養(yǎng)學生獨立實驗以及自主學習的能力。該節(jié)課利用信息技術方法，主要是實現(xiàn)對于實驗數(shù)據(jù)的收集、實驗數(shù)據(jù)分析(包括平均值的計算、實驗誤差的分析)以及對于數(shù)學模型的構建。對于學生嚴謹?shù)目茖W思維和數(shù)學技能的培養(yǎng)是十分必要和高效的。

社工評估是社工通過扮演治療者、支持者和協(xié)調者等多重身份與案主一起制訂工作目標，并始終運用優(yōu)勢視角，幫助案主發(fā)現(xiàn)自身獨特之處，促成案主合理解決問題。對此，社工制訂了問題解決情況表，直觀地反映出案主運用優(yōu)勢解決問題的具體情況。表3為結案時案主解決問題能力及狀況詳析。

表3 案主問題解決情況表 單位：分

由表3可見，通過社工的介入，案主能夠利用自身優(yōu)勢應對各種困難，降低了由負面情緒、醫(yī)療費用等問題引發(fā)醫(yī)患矛盾的風險，并逐步達成預先制訂的各項目標。雖案主與醫(yī)護人員的關系修補仍需要一個漸進過程，但從總體看，案主在處理醫(yī)患關系和應對壓力性事件方面的能力均有所提升，案主的關鍵問題獲得解決。

三、優(yōu)勢視角介入醫(yī)患矛盾的成效與不足

從上述案例可見，優(yōu)勢視角介入醫(yī)患矛盾問題是一個遞進式的干預階段。在解構階段，社工幫助案主重新認識醫(yī)患矛盾發(fā)生的根源，改變案主認為患者處于醫(yī)患關系中的弱勢地位的不合理認知，使其開始思考自身行為上的錯誤；在建構意義階段，社工引導案主以積極的心態(tài)看待疾病，并能很好地利用案主的自身優(yōu)勢改變對醫(yī)護人員的看法；在整合階段，社工為案主拓展外部資源，同時激發(fā)其將優(yōu)勢運用到不同情景中的想法，真正實現(xiàn)了助人自助。在介入過程中，優(yōu)勢視角模式運用的優(yōu)缺點亦較明顯。

(一)優(yōu)勢視角介入醫(yī)患矛盾的成效

首先，有利于患者正確認識醫(yī)患矛盾根源?；颊呖创龁栴}的方式很大程度影響著他們對自身“病人”定義的理解和對醫(yī)護人員的看法。不少患者認為醫(yī)生占有更多的技術資源，處于權力優(yōu)勢的地位，因而在治療過程中只能服從醫(yī)生的指令，被動接受治療。事實上，患者在給醫(yī)護人員貼上“標簽”的同時，無形中也給自己貼上了弱勢的“標簽”。優(yōu)勢視角則從患者以往成功或失敗的經(jīng)驗中了解他們看待問題的態(tài)度，幫助患者意識到醫(yī)患矛盾的根源是由自身的情緒失控、猜疑誤解等非理性行為引發(fā)的，以此扭轉患者對醫(yī)護人員的錯誤偏見。

其次，有利于調動患者抗擊疾病的主動性?；颊咴谥委熤袝勺陨砑膊硪环N聽天由命的“無力感”，這種心態(tài)容易蠶食他們的主體性和能動性，使他們喪失與疾病抗爭的勇氣，甚至將不良結果歸因于醫(yī)護人員。優(yōu)勢視角相信患者在問題背后擁有著改變不良處境的抗逆力，社工全力調動患者自身的個人能力和外部資源。這個過程亦是患者抗逆力不斷增強的過程，在遭遇機體和環(huán)境挑戰(zhàn)時，患者學會正確認識自我，以更積極主動的姿態(tài)參與治療。

最后，有利于患者利用優(yōu)勢實現(xiàn)個人成長。患者在不同情景中能自如地運用優(yōu)勢解決問題，是社工助人自助的最終目標。社工不是患者長期的代理人，患者早晚要出院，回歸家庭與社會，社工無法長期為其提供幫助。因此，社工在服務期間不斷鼓勵案主挖掘自身優(yōu)勢，同時為其拓展外部資源，在多次鞏固中培養(yǎng)案主解決問題的能力，構筑起積極的生活目標，進而學會運用優(yōu)勢視角看待他人，實現(xiàn)自我的全面成長。

(二)優(yōu)勢視角介入醫(yī)患矛盾的不足

首先，患者的潛在優(yōu)勢不易發(fā)掘。優(yōu)勢視角十分注重對案主內外部優(yōu)勢的探尋，但由于主客觀條件的制約，社工很難將案主的優(yōu)勢全面、詳盡地發(fā)掘出來。從解決醫(yī)患矛盾的過程看，醫(yī)務社工所服務的對象是在院治療的患者，其住院時間長短由患者恢復狀況決定，影響社工與案主專業(yè)關系的建立。若患者出院時間較快，社工將很難從患者對特定事件的敘述中或是與患者的交往中，發(fā)掘到潛藏在“問題”背后的能力與資源。從社工的專業(yè)能力看，患者優(yōu)勢的挖掘力度受到社工對優(yōu)勢視角的理論闡釋和方法運用的影響，若任何一個環(huán)節(jié)把握失度，不僅使患者認識不到自身優(yōu)勢，社工也無法將其發(fā)掘出來。

其次，容易忽視客觀條件的限制。雖然優(yōu)勢視角是在承認問題的基礎上重構看待問題的態(tài)度，然而在實際應用中，社工通常專注于構筑案主的優(yōu)勢，容易忽視現(xiàn)實問題的存在。事實上，除擁有自身優(yōu)勢外，案主通常有其無法回避的弱勢，而這些弱勢往往由制度不平等或社會結構性問題引起。例如，近年來由醫(yī)療服務質量下降、醫(yī)藥費用高漲，以及醫(yī)院床位供不應求等原因引發(fā)的醫(yī)患矛盾，正是由醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不健全所導致的，但諸多問題難以快速解決。

最后，優(yōu)勢視角適用范圍的局限性。優(yōu)勢視角的適用受醫(yī)患矛盾類型和“優(yōu)勢”多樣性的影響。一方面，由于醫(yī)患矛盾的表現(xiàn)形式和激烈程度各有不同，因此不是任何一類醫(yī)患矛盾均可通過優(yōu)勢視角加以解決。在本文中，優(yōu)勢視角僅適用于烈度較低的初級和中級矛盾，因為在優(yōu)勢視角中，激活患者的抗逆力需要一個過程，而高級沖突大多是患者在短期內產生的沖動暴力行為，很難利用優(yōu)勢視角進行介入。另一方面，“優(yōu)勢”的內涵復雜多樣，不同的人對“優(yōu)勢”有不同的理解。例如，對家屬的熱切關心，一些患者認為可以給予自己心靈慰藉，而另一些患者則認為是一種心理負擔，如若任意應用優(yōu)勢視角難免有生搬硬套之嫌。

四、結論與建議

本研究發(fā)現(xiàn)，患者與醫(yī)護人員產生矛盾的原因多由情緒狀態(tài)、醫(yī)療結果和醫(yī)療費用所致。因此，為探尋有效的醫(yī)患矛盾解決之道，可以發(fā)揮醫(yī)務社會工作的第三方力量，運用優(yōu)勢視角從患者方面進行介入。案例表明，優(yōu)勢視角可以幫助患者正確認識醫(yī)患矛盾根源，同時發(fā)掘自身擁有的內部優(yōu)勢和外部資源，激活面對不良處境的抗逆力，使患者以積極主動的姿態(tài)參與醫(yī)患關系的重建，最終學會將優(yōu)勢視角應用到未來生活中，對改善情感隔閡或言語沖突類型的人際關系具有很大成效。但在利用優(yōu)勢視角介入醫(yī)患矛盾的過程中，也存在患者潛在優(yōu)勢不易發(fā)掘、容易忽視客觀條件的限制和適用范圍有限的問題。為使醫(yī)患矛盾得到更好解決，建議如下：

首先，提升醫(yī)務社會工作的服務成效。提升醫(yī)務社會工作的服務成效有助于高效率地解決醫(yī)患矛盾。具體可從人才的引進與培養(yǎng)、職能的準確定位和完善服務三個方面進行提升。第一，在人才引進和培養(yǎng)上，醫(yī)院要認識到醫(yī)務社工在醫(yī)療體制改革中發(fā)揮的重要性，加大社會工作專業(yè)人才的引進，創(chuàng)造充足的外部學習機會，不斷提升醫(yī)務社工的綜合能力；第二，在職能的準確定位上，要發(fā)揮醫(yī)務社工在為患者提供人文關懷上的獨特效能，避免身兼數(shù)職，導致一心多用；第三，在完善服務上，醫(yī)務社工除了借助個案工作為患者提供“一對一”的服務外，還可采用小組工作的方式，以團隊力量多角度發(fā)掘患者優(yōu)勢，同時提供院后追蹤服務，切實提升服務成效。

其次，推動多重主體的協(xié)同參與。推動多重主體的協(xié)同參與有助于保障醫(yī)療秩序的和諧穩(wěn)定。當前，醫(yī)患矛盾激化的問題必須依靠政府、醫(yī)院和社會各界的通力合作。第一，政府要肩負首要責任，推動立法、司法和行政三管齊下，不僅將“醫(yī)鬧”納入失信懲戒中，還應擬定最嚴立法打擊“醫(yī)鬧”行為，用強有力的法律法規(guī)保障醫(yī)療秩序的正常運轉；第二，醫(yī)院也要努力營造良好的醫(yī)患關系氛圍。例如，設立院長“信箱”或醫(yī)療糾紛調解部門，拓寬患者及家屬的糾紛反饋渠道。同時，也要關注醫(yī)護人員的心理健康，通過舉辦有助于放松身心的“院運會”或開通心理輔導專線，減輕醫(yī)護人員的工作壓力；第三，醫(yī)患矛盾的緩和還需要社會各界的共同努力。例如，社工發(fā)揮政策影響者的作用向有關部門提出解決醫(yī)患矛盾的意見，社區(qū)可開展醫(yī)患矛盾的知識科普，主流媒體可以對“醫(yī)師節(jié)”進行弘揚宣揚，從而影響大眾對醫(yī)護人員的看法。

最后，創(chuàng)新醫(yī)患矛盾的解決路徑。創(chuàng)新醫(yī)患矛盾的解決路徑有助于因勢利導地化解醫(yī)患難題。目前，醫(yī)務社工在處理醫(yī)患矛盾的問題上多是通過病房探訪自發(fā)尋找到服務對象，這不利于醫(yī)患矛盾的及時發(fā)現(xiàn)并介入。因此，醫(yī)務社工可嘗試搭建一個有社工特色的醫(yī)患矛盾處理平臺，在全院范圍內運用。在人員組成上，醫(yī)務社工是平臺的主力，當人手不足時可通過志愿者招募的方式擴大平臺隊伍。在管理中，每位社工對相應科室負責，與其護士長對接。護士長將本科室的醫(yī)患矛盾狀況及時向社工反饋，并建立人文檔案進行管理。在介入過程中，醫(yī)務社工根據(jù)患者情況利用不同的工作模式和專業(yè)方法進行介入，最終形成一條層層遞進的醫(yī)患矛盾解決路徑。