胃鏡下硬化劑聯合組織粘合劑治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者臨床療效分析

柴艷云

食管胃底靜脈曲張破裂出血是失代償期肝硬化患者最嚴重的并發癥之一，尤其是食管靜脈曲張破裂出血，來勢兇猛，短時間內出血量大，死亡率高[1]。傳統的內科治療療效有限，近年來，隨著微創技術、內鏡技術及操作水平的不斷提高，胃鏡下治療及門靜脈分流術已逐漸普及，極大地提高了肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床療效[2-3]。本研究回顧性分析晉城大醫院感染性疾病科近5年來胃鏡下治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者178例，為臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我科2015年1月-2019年12月住院收治的失代償期肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者178例為研究對象，其中男性118例，女性60例，年齡在29～75歲，平均年齡(53.3±4.6)歲。納入標準：診斷失代償期肝硬化且腹部影像學或胃鏡檢查存在明顯的食管胃底靜脈曲張患者。排除標準：排除合并上消化道潰瘍患者、胃癌患者、妊娠及哺乳期婦女、不能耐受手術患者。所有胃鏡下治療患者均簽署胃鏡下硬化治療知情同意書。

1.2 治療方法與試劑 對照組采用禁食、抑酸、降低門脈壓力、輸血、補液、預防抗感染等常規內科治療。試驗組在常規內科治療的基礎上聯合胃鏡下食管胃底曲張靜脈內注射硬化劑(聚桂醇注射液，國藥準字H20080445，陜西天宇制藥有限公司)及人體組織粘合劑(“柏朗”組織黏膠，注冊證號：國械注進20163651667，臺灣柏朗股份有限公司)。

1.3 臨床療效判定 有效：72 h內活動性出血停止，化驗大便潛血陰性或出血量明顯減少，血紅蛋白無明顯下降。無效：超過72 h仍有明顯的活動性出血表現，存在嘔血、黑便，大便潛血持續陽性或間隔24 h血紅蛋白下降>10 g/L。

止血時間：①患者超過24 h無嘔血、黑便表現；②間隔24 h以上連續兩次化驗血常規血紅蛋白無下降或下降<10 g/L；③大便潛血陰性。符合以上任何一條即為出血停止。

2 結果

2.1 治療效果 見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

對照組中30例患者無效，其中7例患者采用胃鏡下治療，9例行脾切+賁門周圍血管離斷術，3例行經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術，11例患者繼續內科治療(4例患者因消化道大出血死亡)。試驗組中8例患者無效，其中3例患者行經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術，4例患者行脾切+賁門周圍血管離斷術，1例患者采用胃鏡下硬化+常規內科治療因消化道大出血死亡。

2.2 住院情況 見表2、表3。

表2 兩組患者止血時間、輸血量、住院時間、總住院費用比較

表3 兩組患者住院期間并發癥的發生率比較[n(%)]

2.3 隨訪分析 見表4。

表4 兩組患者15 d、30 d、3月內及6月內再出血率比較[n(%)]

3 討論

肝硬化是臨床上常見的慢性疾病，病毒、酒精、免疫因素、藥物、寄生蟲等多種因素均可導致失代償期肝硬化的發生，肝臟合成、代謝、排泄、解毒等功能嚴重受損，出現上消化道出血、肝性腦病、自發性細菌性腹膜炎等一系列嚴重并發癥，臨床治療手段有限，嚴重影響患者的生存質量和生存期，其中肝硬化失代償期門脈高壓所導致的食管胃底靜脈曲張破裂出血最為棘手，若不給予有效的干預措施，1年內死亡率可高達70%[4]。近年來，開展的胃鏡下硬化治療、套扎治療及人體組織膠注射治療極大地提高了肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床療效。胃鏡下硬化治療是在常規胃鏡檢查記錄食管靜脈的情況下，插入注射針在胃賁門上曲張靜脈注入相應的硬化劑，局部形成無菌性炎癥，白細胞浸潤，形成血栓性靜脈炎，血栓機化導致曲張靜脈閉塞，內鏡下硬化治療是治療食管靜脈曲張破裂出血的一線療法。組織膠治療是向曲張靜脈內注射組織生物膠，主要藥理成分是氰基丙烯酸鹽，它具有快速凝固的特點，注入血管內會與血液中的陰離子接觸，在幾秒內就會迅速聚集、固化，使血管閉塞，主要用于胃底靜脈曲張破裂出血[5-7]。由于組織膠不能導致局部出現炎癥和纖維化，對新出現的曲張靜脈無效。因此，目前多提倡組織膠聯合其他方法應用[8]，能更有效地止血和減少因排膠而引發的再出血。

Crisan等報道[9]，內鏡下硬化劑治療在急診中止血有效率可達97%，食管靜脈曲張的消失率可達84.1%，可見該治療方法臨床療效顯著。柴寶[3]等研究表明，常診胃鏡及急診胃鏡硬化治療止血有效率分別為85.3%和96.1%，尤其是對于出血量大的患者，急診硬化治療是首選的止血方案。本研究表明，胃鏡下硬化劑聯合組織粘合劑治療可以提高肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床療效，縮短止血時間，減少血制品的使用，明顯縮短患者的住院時間，同時，降低出血后15 d內、30 d內、3月內及6月內的再出血發生率，并不增加患者的住院費用及住院期間并發癥的發生率。與李福[10]等研究結果一致。有文獻報道[11]，胃鏡下硬化劑治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者可出現發熱、敗血癥、食管糜爛、食管穿孔、膿胸、食管狹窄等并發癥，但本研究中兩組患者住院期間并發癥的發生率差異無統計學意義，不影響患者的臨床預后。

胃鏡下硬化劑聯合組織粘合劑治療食管胃底靜脈曲張破裂出血具有顯著的臨床療效，但這兩種技術操作相對復雜，要求精準迅速，對術者及助手水平要求較高，要求準確選擇出血靜脈或曲張靜脈；組織膠一次治療的最大劑量不能超過40 mL；注射組織膠的速度應該快速均勻推入，注射結束后拔針要迅速，不能滯針，以免因拔針困難導致再次出血；注射硬化劑時要嚴格掌握進針的深度及角度，避免造成食管穿孔、食管黏膜血腫、大出血等。臨床工作中，對于胃鏡下硬化劑聯合組織膠治療應加強操作培訓，減少操作中并發癥的發生。

經胃鏡食管胃底靜脈曲張硬化劑和組織粘合劑聯合治療是治療肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血的有效手段，安全性良好，不良反應少，值得臨床應用推廣。同時，應加強對患者尤其是老年患者的健康教育，提高其對疾病的認知和接受程度有利于患者疾病治療及康復[12]。