改良式鋼絲克氏針動態加壓固定法治療外傷所致的錘狀指畸形的療效分析

賀 杰，任洪峰，李儀寧，李歡樂，唐 亮，王好鋒，常 祺

錘狀指是由于手指Ⅰ區指伸肌腱斷裂或撕脫引起的遠側指間關節屈曲為特征的畸形，在臨床中較為常見[1]。遠側指間關節由于指伸肌腱斷裂，喪失了主動伸展功能，長期處于屈曲狀。不僅在日常生活中由于撞擊引起患指疼痛，也會隨著時間延長，畸形逐漸加重，導致指間關節屈曲攣縮，影響患者手部外形及功能。治療錘狀指的方法很多，2017年1月-2019年10月間聯勤保障部隊第989醫院創傷骨科結合實際情況及各種方法的利弊，對于收治的20例錘狀指患者采用改良式鋼絲抽出法進行手術治療，得到了滿意的治療效果。現對于收治的錘狀指患者新型術式與同時間收治采用傳統紐扣式的患者作為對比，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我科收治的40例錘狀指患者，按照不同的治療方案分為兩組。觀察組共20例，采用改良式鋼絲抽出法，男性18例，女性2例；年齡在19～35歲，平均(26±4.35)歲。示指2例，中指5例，環指3例，小指10例。對照組共20例，采用傳統紐扣法，男性19例，女性1例；年齡在22～32歲，平均(24±3.75)歲。示指1例，中指4例，環指5例，小指10例。

納入標準：①錘狀指畸形均為外傷所導致；②經保守治療失敗或未經正規治療；③正常行為能力者，即完全民事行為能力者。排除標準：①錘狀指受傷原因非外傷所致；②拒絕行手術治療或任何相關醫學治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者取平臥、患肢外展位，采用臂叢麻醉或指根部神經阻滯麻醉；患指遠側指間關節背側設計H或S形切口，切開皮膚、皮下組織，銳性分離皮下組織，暴露伸指肌腱止點處，找到肌腱斷裂點或末節指骨基底部骨折撕脫處。游離解剖伸指肌腱，指間關節略過伸位，克氏針垂直固定遠側指間關節，克氏針末端體外部分折彎成“S”形。通過伸肌腱止點處向指腹方向斜向鉆一骨性隧道，用0.25 mm軟鋼絲采取Kessler縫合法將斷裂肌腱近端縫合，鋼絲引導肌腱穿過骨性隧道，若有撕脫性骨折塊，可將骨塊連帶肌腱縫合。在牽拉收緊鋼絲時，可利用肌腱將骨塊壓緊于原位，并使游離骨塊與撕脫部位骨面緊密接觸，將鋼絲在克氏針折彎部固定，隨后采用可吸收線加固縫合肌腱附著點處[13-15]。典型病例：男性，19歲，司職器械維修崗位，因在操作工作臺時右手小指被鋼圈戳傷致錘狀指畸形。圖1～圖4。

1.2.2 對照組 患者取平臥、患肢外展位，采用臂叢麻醉或指根部神經阻滯麻醉；患指遠側指間關節背側設計H或S形切口，切開皮膚、皮下組織，銳性分離皮下組織，暴露伸指肌腱止點處，找到肌腱斷裂點或末節指骨基底部骨折撕脫處。游離解剖伸指肌腱，指間關節略過伸位，克氏針垂直固定遠側指間關節。沿伸指肌腱止點或撕脫骨折塊處打2個平行的骨性隧道，使用3-0肌腱縫合線縫合肌腱，并分別穿過2個骨性隧道，固定在指腹部的紐扣上。

觀察組20例患者均于術后6周拔除克氏針，并去掉鋼絲。對照組患者有3例出現指腹部皮膚壞死，延遲2周拔除克氏針，其余17例于術后6周拔除克氏針并去除紐扣。所有患者去除固定物后，均予以指導患者行指間關節主被動活動鍛煉，促進其功能恢復。

1.3 評價標準 患者的治療療效采用Crawford功能評定標準[3-4]評定手指功能，優：遠側指間關節無腫痛，伸屈范圍、力量正常；良：遠側指間關節無腫痛，伸屈范圍與鄰指相比差異在10°以內，力量基本正常；可：遠側指間關節無腫痛，伸屈范圍與鄰指相比差異>10°，伸指力量減弱；差：遠側指間關節腫痛，伸屈范圍與鄰指相比差異>25°，伸指力量弱。

2 結果

2.1 兩組術后隨訪狀況 觀察組與對照組各20例均獲得隨訪。

2.2 兩組術后12個月均采用Crawford功能評定標準評定手指功能 觀察組20例患者均得到隨訪，按照Crawford功能評定標準評定手指功能，優11例，良6例，可3例，差0例，優良率85%。對照組20例患者均得到隨訪，按照Crawford功能評定標準評定手指功能，優8例，良5例，可4例，差3例，優良率65%。組間對比分析可得，χ2=4.285 7，P=0.015 1。觀察組的優良率優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組術后并發癥情況 觀察組未見明顯并發癥，對照組術后有3例患者出現指腹部皮膚壞死并發癥，期間予以指腹部縫線松解，克氏針再次固定，處理并發癥，相比其余患者克氏針拔除時間推遲2周。

3 討論

日常生活中，錘狀指的損傷機制絕大多數由于外傷造成，如技術類人員不慎被各類機器擠壓；在維修保養設備時被銳器割傷或在技能比賽中操作速度快，指尖被鈍性戳傷；或是在活動中遠側指間關節受到猛烈撞擊等損傷，均可引起伸指肌腱Ⅰ區斷裂或帶有末節指骨基底背側撕脫性骨折。根據是否伴有撕脫性骨折，錘狀指通常分為腱性錘狀指和骨性錘狀指[2]。孫文弢等[3]根據國內外的解剖數據分析得知：由于伸指肌腱附著在遠側指間關節處為終腱的最薄弱點，因而在日常生活中，手指遠端受到強烈的外傷后容易導致肌腱的橫斷撕裂及伸肌腱止點附著處的撕脫性骨折。收治的各型錘狀指患者按照Doyle分類法，可將其分為4型：Ⅰ型，閉合損傷，伴或不伴背側撕脫性骨折；Ⅱ型，切割傷無法直接縫合；Ⅲ型，伸肌腱磨損缺損小于2.0 mm；Ⅳ型，末節撕脫骨折塊洗消無法用克氏針阻擋固定[5-6]

錘狀指治療方法包括保守治療和手術治療。對于不伴有末節指骨基底部骨折的腱性錘狀指，近年來國內外文獻報道以保守治療為多[7]。保守治療通常使用石膏、夾板和支具等將遠側指間關節固定于過伸位[8-9]，如王真[10]等使用“T”型指托治療錘狀指，裝置簡易，調節方便。保守治療錘狀指，一般固定時間為6～8周。但是使用支具、石膏等固定方法不易掌握其松緊度，而且到后期，患者常因手指不適或清潔手指等原因，難以堅持持續佩戴支具，長期佩戴后可導致支具松動，固定不穩。如果將固定時間延長，反而會導致關節僵硬。雖然早期避免了患者行手術治療，但其效果多不滿意。薛云皓等[11]報道對172例錘狀指患者進行保守治療后分析，愈合率僅有56.4%。因此，目前無論是新的或是陳舊的錘狀指，多采取手術治療。

手術治療錘狀指，適用于開放性、陳舊性、腱性或骨性等多種類型的錘狀指。其目的是通過手術切開，固定損傷的肌腱或者骨折塊，不僅可以達到解剖復位，遠側指間關節固定更加穩定，還可以有效避免創傷性骨關節炎及關節僵硬的發生。針對各型錘狀指，有著許多術式，有傳統鋼絲固定法、微型錨釘修復法[12-13]、克氏針背側阻擋加壓骨折塊法[14]、克氏針張力牽引法[15-16]以及針對拇指Doyle Ⅲ型錘狀指，采取帶部分拇長伸肌腱的尺側指背動脈嵌合皮瓣修復法[17]等。

觀察組采用改良式鋼絲克氏針動態加壓固定法，該方法通過建立骨性隧道將伸指肌腱牢固固定，若有撕脫骨折塊可通過穿過的鋼絲將其加壓固定，維持關節面的穩定性，復合關節骨折治療原則。本研究采用的改良式鋼絲抽出法利用彎曲克氏針張力，對肌腱形成持續動態加壓，即將肌腱斷端牢固擠壓至指骨基底部骨床，利于肌腱形成牢固腱骨愈合。相比于傳統的使用紐扣固定縫線，本術式減輕了紐扣對于指腹皮膚軟組織的壓迫及術后感染的風險，減輕了患者的痛苦。在對照組中，因指腹部紐扣擠壓導致皮膚壞死，進而二次處理，克氏針固定時間延長，影響手指功能恢復。近些年采用的微型錨釘修復法，微型錨釘雖然操作簡單，手術時間短，但其價格昂貴，不易廣泛推廣，并且術后并發癥較多。陸向榮等[18]報道其并發癥發生率高達16.7%，主要有線結反應、關節僵硬、術后失效、甲根損傷及感染等[19]。對于本研究術式仍需注意：術中皮膚切開時應全層游離，過薄會影響皮膚血運，引起皮膚壞死。在術中采用Kessler縫合法縫合斷裂的肌腱，應將軟鋼絲打直，避免出現鋼絲彎曲，以免在縫合過程中因牽扯鋼絲導致肌腱撕裂。復位撕脫骨折塊時，在C型臂X線透視下應盡量一次穿克氏針使其達到理想位置，減少對骨和關節面的損傷，從而進一步降低創傷性關節炎的發生。因術中將軟鋼絲固定于折彎的克氏針處于持續加壓作用，因此，在術后需密切觀察是否存在鋼絲松動以及克氏針針眼處是否存在紅腫、感染等情況。術后應指導患者及時行有效的功能鍛煉，早期予以被動活動，后期可逐漸過度至主動活動，并且可輔助紅光促進傷處皮膚血運，遠節關節予以理療、按摩、關節松動等康復治療，促進功能恢復[20]。

日常生活中伸指肌腱止點損傷極易發生，因此，預防更為重要。在操作器械時，注意加強保護手部，帶好手套，做好必要的防護措施；手指受傷后，應及時就診檢查患指，避免發展到手指攣縮，肌腱斷裂處出現瘢痕組織增生而就診，進而減低治療療效；工廠及設備管理中心加強機械操作的正確示范及講解工作，做到規范化操作，利用合理的方法和技術手段，從而有效的避免外傷所致的錘狀指的發生，防患于未然，共同維護工作人員的健康。