牙周牙髓聯合病變診治的研究進展

王鑫源 趙興申 劉 瑾 余 擎 程小剛

軍事口腔醫學國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床醫學研究中心，陜西省口腔醫學重點實驗室，第四軍醫大學口腔醫院牙體牙髓病科，陜西西安 710032

牙髓組織與牙周組織解剖關系十分密切，臨床上一顆牙齒同時或者先后罹患牙周疾病及牙髓疾病時，稱為牙周牙髓聯合病變。牙周牙髓聯合病變是中老年群體中較常見的口腔疾病，患者常同時出現牙齒疼痛和/或牙齒松動癥狀，嚴重時可影響日常工作與生活，其診斷及治療復雜。近年來，國內外關于牙周牙髓聯合病變的研究不斷深入，在其發病機制、診斷和治療等方面取得了一定的進展。本文就牙周牙髓聯合病變的發病機制及危險因素、診斷及鑒別診斷、分類、治療及預后等方面研究進展進行綜述，以期為其臨床診治提供參考和指導。

1 牙周牙髓聯合病變的發病機制及危險因素

1.1 發病機制

牙周和牙髓組織在結構和功能上具有密切的聯系，他們之間有3 條主要溝通通道，即牙本質小管、側支根管和副根管，以及根尖孔[1]。上皮根鞘決定了牙根的形態。如果上皮細胞有斷離處或相當于根分叉處的融合不全，則會形成側支根管，致使牙髓和牙周組織直接連通[2]。在牙根中，牙本質小管從牙髓延伸到牙本質牙骨質界[3]，它也可作為牙髓和牙周組織之間的溝通通道。根尖孔作為牙根的天然生理性開孔是牙髓腔和根尖周組織溝通的天然通道。以上都是致病微生物轉移的潛在通道。此外，血管系統是牙髓和牙周組織聯系最密切的部分，可能是炎性物質相互作用的途徑[4]。研究認為，牙周炎和牙髓炎都是以厭氧菌為主的混合感染，且存在相似之處。有學者對牙周牙髓聯合病變患牙的根管和鄰近牙周袋的全部微生物種群進行了測定，發現最常見的細菌由高到低依次為齦溝產線菌、微小微單胞菌、牙齦卟啉單胞菌和福賽斯坦納菌[5]。

1.2 危險因素

牙周和牙髓組織之間存在各種交通，病原體和炎癥可以藉此擴散轉移，由單純的牙周病或牙髓病發展為牙周牙髓聯合病變。所以牙周病、牙髓病的危險因素也是聯合病變的危險因素，包括口腔衛生差、齲病、合創傷、吸煙、牙齒發育異常等[6]。此外，一些醫源性因素（如不規范的根管治療造成的根管側穿等）也會導致牙周牙髓聯合病變的發生[7]。

2 診斷和鑒別診斷

目前，牙周牙髓聯合病變的臨床診斷尚無規范標準，臨床上多根據病史、臨床表現、影像學檢查和一些特殊檢查進行綜合分析診斷。

牙周牙髓聯合病變患牙兼有牙周炎和牙髓炎癥狀。患者大多數出現牙齦出血、夜間痛、刺激痛和自發痛等癥狀。口腔檢查多可發現患牙松動1～2 度、牙齦退縮且紅腫、牙周探診易出血、形成深牙周袋同時出現溢膿等問題[8]。X 線片檢查顯示患牙根尖部位多表現為特征性燒瓶狀透射影，牙周膜間隙增寬，與此同時出現牙槽骨吸收癥狀。錐形束CT（CBCT）有利于牙周牙髓聯合病變的診斷。CBCT 與臨床探診在評價牙周牙髓聯合病變的牙槽骨缺失程度等方面具有一致性，其診斷準確性要高于數字化X 線片[9]。牙髓活力檢測對于牙周牙髓聯合病變的診斷也很重要，包括溫度測試、電測法、血流測定法、試驗性備洞和選擇性麻醉等。目前，可以比較準確測定牙髓活力狀態的是激光多普勒探測儀[10]。

3 牙周牙髓聯合病變的分型

Simon 等于1972 年最早提出了牙周牙髓聯合病變分類，即按病因分為牙髓病變、牙周病變、牙髓病變引起牙周病變、牙周病變引起牙髓病變、牙周病變與牙髓病變共存等[11]。1999 年美國牙周病學會提出了新的分類：牙髓病對牙周的影響、牙周病對牙髓的影響、牙周病變與牙髓病變共存，是采用率最廣的分類法。2018 年在荷蘭組織召開的牙周病新分類國際研討會上提出了最新的牙周牙髓聯合病變分類法（圖1）。新分類的主要依據是疾病進程和病變程度，分類更加合理，臨床指導意義有了很大提升[12]。

4 治療

截至目前，牙周牙髓聯合病變尚無標準的治療規范，其治療和預后取決于每種特定情況的病因、發病機制、嚴重程度和診斷結果。治療原則：牙周牙髓的綜合治療結合病因治療。治療目的：消除感染，控制炎癥，組織結構重建和功能的恢復。

圖1 最新牙周牙髓聯合病變分類法

4.1 治療順序和時機

牙周牙髓聯合病變治療應首先行根管治療。牙髓病變導致牙周病變的患牙，牙周治療應該在根管治療后2～3 個月視情況決定是否進行。一般情況下原發性牙髓病變繼發牙周病變的牙周病情往往較輕，這樣可以給牙周組織充分的愈合時間[13]。

牙周源性及“真正”牙周牙髓病變，應在牙髓感染得到控制后再進行牙周治療。但是否應該參照牙髓源性的聯合病變治療根管和牙周的間隔為2～3 個月，目前尚未定論[14]。一般情況下，牙周源性聯合病變和牙周牙髓同時存在的聯合病變的牙周炎癥都比較嚴重，細菌及其產物的數量較多，很容易從牙周組織進入牙髓從而造成根管治療失敗[13]。顏強等[15]發現早期手術組相較延期手術組患牙在炎癥水平上更低。Jin 等[16]研究顯示，對于牙周來源的聯合病變和真正的牙周牙髓聯合病變，牙髓治療和牙周基礎治療之間可能不需要觀察期，但沒有給出關于牙周手術治療時機的確定結論。

4.2 牙體治療

4.2.1 根管治療 根管治療的效果關系到牙周牙髓聯合病變的遠期預后。根管消毒可以采用效率更高的超聲震蕩沖洗。研究發現替硝唑配合阿莫西林的消毒效果優于次氯酸鈉配合氫氧化鈣的效果[17]。根管充填藥物的種類也對治療效果有重要影響，劉舟[18]通過實驗得出鹽酸米諾環素結合氫氧化鈣糊劑的療效優于氧化鋅丁香油糊劑。根管治療是絕大多數牙周牙髓聯合病變的主要治療手段，但對于一些病情復雜、程度嚴重的病例，單純的根管治療達不到理想的治療效果[19]。

4.2.2 根尖外科治療和牙根切除術 根尖外科治療包括根尖周病變組織的刮除，感染的根尖切除和根尖孔的倒充填等步驟。目前最常用的根尖倒充填材料是三氧化礦物凝聚體（MTA）[20]。它具有良好的密封能力、抗菌性和生物相容性，此外對牙槽骨和牙骨質的再生也有促進作用。林俊生等[21]研究發現，對于同一年齡段患者，顯微外科根尖手術治療牙周牙髓聯合病變的臨床實際療效優于傳統外科根尖手術。目前，根尖外科已成為臨床治療牙周牙髓聯合病變的可靠選擇之一。根管治療后根尖周未愈合，可以考慮根切術，它通常可以徹底消除傳染源。有研究報道使用牙根切除術和引導組織再生術（GTR）成功治愈患牙的病例，提示其是一種可以選擇的方案。此外，去除上頜磨牙的一個根并不會增加其活動性[22]。

4.3 牙周治療

4.3.1 牙周基礎治療 牙周基礎治療包括口腔健康宣教、齦上潔治、齦下刮治、根面平整、藥物治療、調合及松牙固定等。齦上潔治、齦下刮治和根面平整術可以有效去除牙菌斑和牙石，可提高牙周牙髓聯合病變的療效[19]。同時，臨床上常輔助使用藥物治療來消除深牙周袋內的細菌，包括以替硝唑和米諾環素為代表的抗生素類藥物和以地塞米松為代表的激素藥物。研究發現替硝唑和地塞米松聯合使用可以有效改善患者牙周狀況，緩解炎癥反應；米諾環素聯合多聯抗生素糊劑可以有效緩解牙周炎癥，有利于牙周損傷的愈合[23]。此外，原發性咬合創傷和減少繼發性咬合創傷也會影響患牙的愈合，因此進行調合和松牙固定術對于一些病例也是很有必要的[24]。

4.3.2 牙周手術治療 患牙行根管治療和牙周基礎治療后，炎癥控制未達到預期效果，可以考慮在2～3 個月后實行牙周翻瓣術。根管治療后實行牙周翻瓣術可以明顯降低牙髓-牙周綜合征患者的細菌感染率[25]。對于病情較重的患牙其牙周膜破壞嚴重、牙槽骨吸收明顯，可以依靠GTR 和牙周植骨術達到組織恢復重建的目的[19]。GTR 是指利用膜性材料作為屏障，阻擋牙齦上皮在愈合過程中沿根面生長，阻擋牙齦結締組織與根面接觸，并提供一定的空間，引導具有形成新附著能力的牙周膜細胞優先占領根面，從而在已暴露于牙周袋內的根面上形成新的牙骨質，并有牙周膜纖維埋入，形成牙周組織的再生，即形成新附著性愈合。牙周植骨術通過植入的骨替代材料，為牙周組織再生提供所需的生長空間，促進新骨形成，修復缺損的骨組織、修復一定的牙槽骨形態。目前，臨床上常用的材料有Bio-oss 骨粉、Bio-oss Collagen、羥基磷灰石、血漿提取物等[26]。此外，自體DDM 顆粒在引導骨再生術中是一種很好的、容易獲得的骨移植材料，可用于嚴重牙周炎病例中[27]。

4.4 其他技術

4.4.1 抗菌光動力療法 抗菌光動力療法是利用光化學消毒原理消殺微生物的療法。包括給藥一種光活性染料或光敏劑，它在特定波長的光照射下可以產生活性氧，從而導致微生物的破壞[28]。傳統的方法受限于復雜的根管解剖情況和化學藥物在口腔中難以長期維持有效濃度等因素，而光化學療法并不受限于上述因素。研究發現，光動力療法能有效治療活體牙周炎，具有較高的臨床應用潛力[28]。還有研究將牙髓治療和抗菌光動力療法相結合，有效提高了治療效率[29]。光動力療法用于口腔治療具有諸多優點：①輔助治療牙周牙髓聯合病變能有效控制并改善自覺癥狀、臨床癥狀和牙周炎癥；②輔助常規根管預備具有更好的殺菌效果；③體積小、操作簡單、安全有效且不會產生副作用[30]。

4.4.2 組織工程學 當前，牙周組織再生有望成為牙周缺損治療的一種可靠方案。SFRP2 可調控間充質干細胞潛能，有望用于牙周組織再生。動物實驗證實，它可促進根尖乳頭干細胞（SCAP）介導的小型豬牙周組織再生[31]。牙周組織的干細胞再生研究有良好的應用前景，但仍然存在許多技術難關。

4.4.3 激光 激光照射具有高溫消融、有效止血、抑制和破壞微生物等諸多優點，對于一些口腔疾病有很好的治療效果。目前牙周軟組織治療主要使用的是摻釹釔鋁石榴石（Nd：YAG）和半導體激光器[32]。馮丹等[33]發現鹽酸米諾環素軟膏和半導體激光聯合應用可明顯提高牙周牙髓聯合病變的治療效果，為臨床推廣應用激光聯合藥物治療提供了支持。此外，半導體激光可有效清除根管和牙周袋內壁的細菌和毒素，能保證持續和穩定的療效[34]。

4.4.4 中西結合療法 中醫學將牙周牙髓聯合病變分為氣血兩虛、胃火上蒸、腎陰虧虛型。胃火上蒸型多由于平時飲食不節，嗜食高粱厚味，積熱于胃，陽明火熾，胃熱循經上炎，濕熱熏蒸于上而形成牙宣。故治宜清理胃火，清熱燥濕，涼血散瘀，瀉火解毒。臨床研究發現使用胃瀉火湯劑結合西醫療法具有良好的臨床效果[35]。此外，中醫還認為腎主骨生髓，“齒為骨之余”，齒骨同源，故齒為腎中精氣所養。腎中精氣充沛，則牙齒堅固；精氣不足，則牙齒易松動。研究發現，補腎固齒丸治療老年人由牙周病引起的牙周牙髓聯合病變有效[36]。

5 小結

牙周與牙髓組織存在多方面交通，其細菌和炎癥可以互相轉移，發展為牙周牙髓聯合病變。牙周牙髓聯合病變的正確診斷對其治療和預后至關重要，病史、臨床檢查及影像學檢查是診斷的關鍵。目前牙周牙髓聯合病變的治療以牙周和牙髓的綜合治療為基礎，但由于每例患者的病因、癥狀、病情嚴重程度、身體狀況、個人訴求等均不同，因此在進行治療方案制訂時，個性化的治療方案是非常有必要的。此外，制訂牙周牙髓聯合病變的規范化治療指南及應用組織工程技術實現組織再生修復是未來研究的方向和目標。