痹寧湯聯合針刀治療濕熱蘊結型痛風腎關節炎的效果

佟 穎 胡榮雪 檀佳惠 張淑君 李澤光 張偉平 邵忠林 楊俊朝

1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院風濕科，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學研究生院，黑龍江哈爾濱 150040；3.哈爾濱醫科大學附屬第一醫院病理科，黑龍江哈爾濱 150081

當今世界中痛風腎關節炎（GN）的發病率逐年上升[1]。GN 是在高尿酸血癥的基礎上，同時出現腎臟損害與尿酸鹽結晶在關節及周圍組織沉積，造成關節紅、腫、熱、痛等一系列臨床表現，嚴重影響患者的關節功能和生活質量?，F代醫學對GN 多采用對癥治療，如使用非甾體類抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質激素或白細胞介素-1（IL-1）抑制劑等[2]，但難以兼顧長期療效、治療花費及副作用的影響。GN 的中醫證型中，濕熱蘊結型占38.42%[2]，其表現為關節急性紅、腫、熱、痛，具有典型意義。痹寧湯為佟穎教授治療濕熱蘊結型GN 的經驗方，具有獨特療效，聯合針刀治療GN 具有獨特優勢。根據濕熱蘊結型GN 的病理機制及臨床表現，本研究探討痹寧湯聯合針刀治療濕熱蘊結型GN 的效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年12 月—2019 年12 月就診于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院（以下簡稱“我院”）風濕科的符合濕熱蘊結型GN 診斷的患者60 例，其中男54 例，女6 例；年齡18～60 歲，平均（39.05±4.39）歲；急性發作，病程1～7 d，平均（4.17±1.52）d。按隨機數字表法將其分為治療組和對照組（每組各30 例），兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

采用2011 年中華醫學會風濕病學分會制訂的《原發性痛風診斷和治療指南》[2]中原發性痛風腎臟損害的診斷標準和2015 年美國風濕病學會/歐洲抗風濕聯盟制訂的GN 診斷標準[3]：①原發性慢性高尿酸血癥。②血尿酸（BUA）增高，女＞357 μmol/L，男＞420 μmol/L。③血肌酐（Cr）≤265 μmol/L。④酸性尿，pH＜6.0，蛋白尿（±～+），尿蛋白定量＜1.0 g/24 h。⑤腎活檢間質及腎小管內可見雙折光的針狀尿酸鹽結晶。⑥①無踝、中足或第一跖趾關節或滑囊受累；②踝或中足關節受累為表現的單關節或寡關節炎，沒有第一跖趾關節受累。⑦受累關節嚴重影響行走或其他活動、壓痛或觸痛、紅腫。⑧疼痛達到頂峰時間＜24 h；癥狀緩解時間≤14 d；發作間期癥狀完全緩解。⑨灰白色皮下結節，表面皮膚菲薄，血供豐富（部位包括關節、耳廓、鷹嘴滑囊、肌腱）。⑩關節液偏振光顯微鏡檢查：單鈉尿酸鹽結晶（MSU）陽性。有癥狀的關節或滑囊超聲表現為雙軌征，雙能CT 顯示尿酸沉積。手和/或足X 線檢查（除外遠端指間關節）存在痛風相關的骨侵蝕：皮質破壞，邊緣硬化或邊緣突出。

中醫辨證標準：采用國家中醫藥管理局醫政司頒發的《22 個專業95 個病種中醫診療方案》[4]中關于痛風的中醫辨證標準：濕熱蘊結型為下肢小關節猝然紅腫熱痛，喜涼拒按，伴發熱口渴，心煩不安，尿黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數。

1.3 納入標準

①符合濕熱蘊結型GN 診斷；②急性發作，病程為1～7 d；③年齡18～60 歲；④患者的經過充分溝通并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①不能配合完成治療；②嚴重心肝腎功能不全及凝血功能異常；③患處皮膚破潰或感染；④納入本研究前接受過其他治療。

1.5 方法

1.5.1 治療組 痹寧湯方藥組成如下：山慈菇20 g、土茯苓15 g、金錢草15 g、忍冬藤20 g、秦艽15 g、威靈仙15 g、車前子12 g、粉萆薢15 g、川牛膝10 g、川芎12 g、連翹10 g。共7 付，水煎服，150 mL/次，2 次/d，早晚餐后溫服。由我院中藥房統一煎藥后發藥至患者。針刀操作：選取部位為紅腫熱痛關節處?；颊呷∽换蜓雠P位，醫師戴口罩及無菌手套，術區常規消毒鋪單，配置1%鹽酸利多卡因注射液5 mL，在關節處行局部浸潤麻醉，待麻醉生效后使用Ⅰ型4 號針刀迅速刺入皮膚，做十字剝離，切開關節囊，松解周圍粘連后出針，此時用雙手擠壓腫脹關節附近，盡量使內容物流盡，然后使用生理鹽水反復沖洗，再次消毒，包扎固定，術區保持3 d 不沾水，保持干燥清潔。針刀治療1 次后當日口服痹寧湯，連服7 d。治療期間嚴禁食用一切可導致尿酸升高的食物。

1.5.2 對照組 口服非布司他片（江蘇萬邦生化醫藥集團，生產批號：61912709）40 mg/次，1 次/d，連續服用7 d，治療期間嚴禁食用一切可導致尿酸升高的食物。

1.6 療效標準

①使用氧化酶法檢測BUA 水平，干式免疫熒光法檢測C-反應蛋白（CRP）水平，雙縮脲法檢測24 h尿蛋白定量。②視覺模擬評分（VAS）[5]，由無疼痛到劇烈疼痛，記為0～10 分。③關節活動積分[6]：正常為0 分，輕度受限為1 分，明顯受限為2 分，嚴重受限為3 分。

1.7 統計學分析

采用SPSS 22.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，偏態分布計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q）]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用例數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后BUA 水平比較

兩組治療前BUA 水平比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后兩組BUA 水平均低于治療前，且治療組低于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。

表2 兩組治療前后BUA 水平比較（μmol/L，）

表2 兩組治療前后BUA 水平比較（μmol/L，）

注：BUA：血尿酸

2.2 兩組治療前后CRP 水平比較

兩組治療前CRP 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后兩組CRP 水平均低于治療前，且治療組低于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。

表3 兩組治療前后CRP 水平比較（mg/L，）

表3 兩組治療前后CRP 水平比較（mg/L，）

注：CRP：C-反應蛋白

2.3 兩組治療前后24 h 尿蛋白定量比較

兩組治療前24 h 尿蛋白定量比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后兩組24 h 尿蛋白定量均低于治療前，且治療組24 h 尿蛋白定量低于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。

表4 兩組治療前后24 h 尿蛋白定量比較（mg，）

表4 兩組治療前后24 h 尿蛋白定量比較（mg，）

2.4 兩組治療前后VAS 和關節活動積分比較

兩組治療前VAS 和關節活動積分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后兩組VAS 和關節活動積分均低于治療前，且治療組VAS 和關節活動積分低于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。

3 討論

原發性尿酸性腎病是指血尿酸排泄減少和/或生成過多形成高尿酸血癥引起腎臟損害的綜合征，現代人群不良飲食習慣及環境改變引發高尿酸血癥是其重要標志[7]，我國GN 人群日益年輕化[8]。GN 是在高尿酸血癥的基礎上，同時出現腎功能損害及MSU 在關節及周圍組織沉積引發急性炎癥反應[9]。MSU 脫落進入關節腔，被多種免疫細胞識別，激活細胞內信號傳遞，釋放白細胞介素-1β（IL-1β）、IL-8、腫瘤環死因子-α（TNF-α）等炎癥介質[10]。濕熱蘊結型GN 一般疼痛較為劇烈，關節局部紅腫發熱明顯，BUA、CRP 等炎癥指標升高明顯，大多屬于西醫中的急性發作期[11]，中醫治法以清熱除濕為主。常用西藥有非甾體類抗炎藥、激素、非布司他、秋水仙堿等，但各種副作用及心血管和肝腎負擔都限制了其使用[12]。

GN 可在中醫學中歸屬為“痛風”“痹證”“白虎歷節”等范疇，《格致余論·痛風》里提到“痛風者，四肢百節走痛，……謂之白虎歷節風證”。《壽世保元》中詳細闡述了關于痛風的認識：“夫痛風者，皆因氣體虛弱，調理失宜，……周身疼痛也。……腰背手足肢節疼痛。”歷代醫家對于GN 形成了較為完善的辨證論治體系。

痹寧湯為佟穎教授治療濕熱蘊結型GN 經驗方[13]，以山慈菇為君藥，土茯苓、威靈仙、秦艽、川芎、粉萆薢、川牛膝、連翹、忍冬藤為臣藥，清熱解毒，散結止痛?，F代研究證實山慈菇含類秋水仙堿，能有效抑制急性GN 患者的粒細胞浸潤和乳酸生成，起到抗炎鎮痛的效果[14]。土茯苓能促進尿酸排泄，抑制黃嘌呤氧化酶活性，抑制IL-β、IL-6 的表達，減輕腎臟的負擔[15]。威靈仙、粉萆薢能有效促進尿酸排泄，使患者疼痛快速緩解[16-17]。秦艽能抗炎退熱，降低機體免疫反應[18]。川芎行氣活血，可降低缺血再灌注腎臟細胞的損傷[19]。川牛膝能增強人體免疫系統，促進巨噬細胞吞噬作用，改善微循環，促進炎癥介質吸收，有效降低血尿酸及各種炎癥反應。外治法在GN 的治療中效果顯著且無毒副作用，已有大量研究證實中醫外治法可抑制GN 患者IL-1β、IL-8、TNF-α 等炎癥介質[20-21]。針刀是中醫理論結合現代醫學發展出的新產物，作為外治法治療GN 效果頗佳，對改善疼痛和關節活動功能方面效果顯著[22-23]。切開高張力的軟組織、筋膜和關節囊，結合手法將痛風產生的泥沙樣內容物釋放，可有效為關節腔減壓及降低周圍軟組織張力，促進血液循環，加速炎癥介質吸收，減輕關節的腫脹，有效止痛消腫及改善活動功能[24]。本研究療效確切，從GN 病機出發，內外結合，標本同治。

痹寧湯聯合針刀治療濕熱蘊結型GN，可有效降低BUA、CRP 及尿蛋白，防治腎臟損害，同時能有效緩解疼痛、改善關節功能，療效確切，可為此疾病的診療提供新思路和新方法，值得臨床應用。