經皮內鏡下腰椎間盤切除術不同入路方式治療L5/S1椎間盤突出癥臨床研究

崔永勝，陳明新

(安康市中心醫(yī)院骨科,陜西 安康 725000)

椎間盤突出癥屬于臨床多發(fā)病，患者主要的臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛，對其生活質量造成了不同程度的影響[1]。傳統(tǒng)的手術治療為開放手術、椎間盤鏡手術等，雖然能夠起到一定的效果，但是患者術后恢復慢，并發(fā)癥多，對身體的損傷大，不利于術后恢復[2-3]。隨著微創(chuàng)理念的進展，微創(chuàng)手術的不斷革新，骨科手術也在尋求不斷的突破，當前臨床上采用椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥，尤其是椎間孔成形術、經椎間板間隙入路術的進步，明顯擴大了內鏡手術的減壓范圍，提高了手術效率[4-5]。現(xiàn)就不同入路術應用于L5/S1椎間盤突出癥患者中的效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2020年2月90例L5/S1椎間盤突出癥患者。病例納入條件[6]：患者通過影像學檢查確診為L5/S1椎間盤突出癥，且符合手術適應證。①患者為首次手術治療；②患者沒有明確的腰椎結構畸形；③患者臨床資料完整，且同意參與研究；④患者術前保守治療2個月無效。排除標準：①患者拒絕簽署知情同意書；②患者存在有心、腎、肝等臟器的嚴重損害；③患者存在溝通障礙，不能參與研究；④患者經判定為馬尾綜合征；⑤患者經影像學檢查顯示脊柱階段不穩(wěn)；⑥患者存在有嚴重的中央型椎管狹窄。所有患者依據(jù)抽簽法分為觀察組和對照組，各45例。觀察組男25例，女20例；年齡24～72歲，平均(52.23±3.25)歲；病程1個月至5年，平均(2.89±0.36)年；依據(jù)椎間盤突出位置：中央型17例，旁中央型21例，極外側型7例。對照組男26例，女19例；年齡24～72歲，平均(52.23±3.25)歲；病程1個月至5年，平均(2.89±0.36)年；依據(jù)椎間盤突出位置：中央型17例，旁中央型21例，極外側型7例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組:接受椎間孔入路方法，手術體位：側臥位，麻醉方式：利多卡因局部麻醉；術者通過C型臂透視輔助下確定髂棘最高點與椎間盤中心連線的中心點(a點)，并在側位透視下標記處于關節(jié)突連線c，標記一條經S1上關節(jié)突至S1椎體后上緣的斜線b。常規(guī)消毒鋪單后，在正位、側位X線透視下，使用18號穿刺針進行穿刺，并通過C型臂確認針的角度以及方向，正位片穿刺針應當超過椎弓根內側緣，側位片可到達S1椎體后上緣處，將導針置入其中，逐漸進行擴張，用環(huán)鋸將S1上關節(jié)突外側緣部分骨質切除，將椎間孔擴大，并將直徑為7.5 mm的工作套管置入其中，沿著套管將椎間孔鏡系統(tǒng)置入，并將脫離的椎間盤組織去除，再探查以及松解椎間盤，確認解除壓迫后，用射頻修復纖維環(huán)撕裂口。

1.2.2 觀察組:接受椎間板組入路法，體位：俯臥位，麻醉方式：硬膜外疼痛分離麻醉；采用經椎間盤間隙入路內窺鏡系統(tǒng)；先進行L5/S1體表定位，在L5/S1棘突間隙的重點標記一條水平線，其與身體長軸垂直；消毒鋪單之后，在棘突旁開2～3 cm處將定位針插入，通過C型臂確定其是否指向L5下關節(jié)突出，通過側位透視，確認手術階段，確認手術切口，用尖刀縱行切開7 cm的處置與水平面的切口，逐漸旋轉擴張管到L5椎板下緣的黃韌帶表面，探測關節(jié)突，用C型臂再次確認位置，將擴張管去除后，沿著工作管道逐漸將內窺鏡其中，在內窺鏡的直視下，將黃韌帶表面的軟組織加以清理，再用射頻消融到頭貼緊L5下關節(jié)突內側緣，逐漸將神經根以及硬膜囊暴露出來，再暴露出椎間盤，利用髓核鉗將突出的髓核進行清理，最后根據(jù)患者椎間盤如初的類型，探查周圍神經，避免殘留髓核，并在射頻刀頭的輔助下，進行椎間盤消融減壓以及纖維環(huán)撕裂口成形術。

1.3 觀察指標 ①對比兩組治療后的手術效果以及臨床效果，其中手術效果包含：手術用時以及透視次數(shù)；臨床效果包含：術后半年內復發(fā)次數(shù)；②采用功能障礙指數(shù)量表(Oswestry Dability Index,ODI)進行評估[7](術前、術后半年)，包含疼痛程度、日常生活自理能力、提重物時加重疼痛程度、行走時疼痛、座位、站位障礙、疼痛影響睡眠、社會活動、旅行等，共計45分，分數(shù)越低，則代表功能障礙程度輕；采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)表對兩組患者治療后的切口疼痛情況進行判定[8](術前、術后3 d)，使用方法為，在一張紙上，畫一條長為10 cm的橫線，一端用0表示(無痛)，另一端用10表示(劇烈疼痛)，指導患者憑借主觀感受進行標記；采用腰椎疾患治療成績評分表[9](Japanese Orthopedic Association,JOA)對兩組患者的腰椎恢復情況進行對比(術前、術后半年)，包含自覺癥狀、臨床檢查、日常活動等，攻擊29分，分數(shù)高，則代表患者腰椎功能恢復越好。

2 結 果

2.1 兩組患者手術、臨床效果比較 經分析，相比于對照組，觀察組的透視次數(shù)明顯少(P<0.05)；兩組的手術用時、術后半年內復發(fā)次數(shù)相比差異不具有統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術、臨床效果比較

2.2 兩組患者ODI、VAS、JOA評分比較 兩組術前、術后的ODI、VAS、JOA評分相比不具有統(tǒng)計學差異(均P>0.05)；手術后，兩組的ODI、VAS評分明顯低于術前，JOA評分明顯高于術前(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者ODI、VAS、JOA評分比較(分)

3 討 論

腰椎間盤突出癥屬于脊柱退行性病變，尤其是L5/S1椎間盤突出癥占有較大的比例，臨床上常用的治療方式為腰后路椎板減壓植骨融合內固定術，其從正后方入路，分離肌肉、將椎板去除，并摘除椎間盤，開闊視野，更利于減壓的徹底性[10]。但是該種手術方式對患者的損傷大，術后多有肌肉萎縮等并發(fā)癥，故而需要微創(chuàng)手術干預措施，在提高治療效果的同時，減少對機體的損害，利于術后恢復[11-12]。

經皮內鏡下腰椎間盤切除術是近些年來治療脊柱損傷的常用微創(chuàng)手術干預措施，其工作通道為7.5 mm，并在手術過程中是逐漸進行擴張完成，明顯縮小了手術創(chuàng)傷的范圍，再者該手術方式在摘除椎間盤時，盡可能地減少了對周圍組織的破壞，減少了術中出血量，有利于術后身體恢復[13-14]。雖然該手術方式減少了創(chuàng)傷，但是不代表危險性小，其從本質而言是減少生理性、心理性等創(chuàng)傷，改善了創(chuàng)面的愈合，但是由于手術的特殊性，危險性一直存在。因此在手術入路的選擇上需要慎重，以提高手術效率。

經椎間盤孔入路術在治療孔內外突出的各種椎間盤突出癥等疾病有著確切了療效，且具有組織牽拉小等優(yōu)點，其關鍵的步驟在于將工作套管，以理想的方式置入其中[15-16]。由于L5/S1椎間盤較其他的節(jié)段特殊，常用肥大的橫突或者的患者髂棘位置過高，不利于椎間孔入路穿刺。但是該部位的椎間板間隙較大，有利于工作套管以及內窺鏡的置入，故而諸多研究認為實施經椎間盤間隙入路法會有較好的效果[17-18]。

該研究通過對兩種不同入路方式的結果顯示：兩組的臨床效果以及術后的生活功能障礙評分、疼痛評分以及腰椎功能評分相比均沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05)，提示兩組的手術安全性以及有效性較為相近，因此在手術的選擇上需要結合患者的具體情況進行選擇，以提高治療的有效性。翟云雷等[12]在L5/S1椎間盤突出癥的研究中指出，椎間孔鏡手術多通過椎間孔入路完成操作，但是對于橫突肥大以及髂棘高的患者具有一定的局限性，而椎間板間隙入路較寬，S1神經為垂直走形，因此更為有效與安全，但是最后的研究結果得出，其與椎間孔鏡入路的效果較為相近，但是在手術中應當注意操作手法。也有研究[19]認為對于椎管內有巨大型脫出以及高度移位型突出時，建議不使用椎間孔入路方式；若伴有極外側型椎間盤突出癥、椎間盤突出伴節(jié)段性不穩(wěn)、椎間盤突出伴骨性椎管狹窄等，使用椎間板間隙入路則增加了手術的難度。故而在兩種入路手術的選擇上應當嚴格把握手術適應證，結合患者的具體情況進行手術入路的選擇，促進術后身體恢復。另外，后期可擴大樣本量，展開多中心臨床研究，獲取更全面的結果。

綜上所述,在本研究中，將經側路椎間孔、經椎間板間隙入路方式用于L5/S1椎間盤突出癥患者中，只在透視次數(shù)上存在差異性，治療效果以及安全性確切，明顯改善了患者的腰椎功能以及生活能力等，故而在手術的選擇上，應當嚴格把握手術適應證等，以提高手術的成功率。