血小板參數、D-二聚體在妊娠高血壓綜合征早期腎損傷患者中的表達及臨床意義

楊 帆,高 盼

(1.漢中市中心醫院婦產科，陜西 漢中723000；2.陜西中醫藥大學第二附屬醫院婦科，陜西 咸陽712000)

妊娠期高血壓綜合征(Pregnancy-induced hypertension，PIH)是多發于妊娠20周后產科常見并發癥，其發病原因不明，可累及多個器官組織，會對孕產婦及圍生兒健康安全帶來極大危害[1]。相關研究證實，妊娠期高血壓會導致孕婦腎小球長期處于高過濾、高壓力狀態，增加腎臟耗氧量，造成腎臟血流灌注不足及缺氧，損傷腎臟功能[2-3]。PIH早期腎損傷常缺乏特異性，容易被忽略。臨床常用的尿素、肌酐等腎功能診斷指標容易受自身機體代謝狀態、蛋白攝入量等諸多因素影響，因此難以準確反應機體腎小球功能狀態[4]。血小板計數(Platelet count，PLT)、血小板平均容積(Mean platelet volume，MPV)是可間接評估機體血小板活性和功能的主要參數[5-6]。D-二聚體(D-dimer，D-D)是公認反應纖維蛋白溶解功能的重要指標。以往報道顯示，血小板參數變化及D-D水平可與機體腎功能損傷存在相關性下降[7-8]。但目前尚缺少有關血小板參數和D-D水平在PIH早期腎損傷發生、發展中作用分析的報道。本研究以92例PIH患者為對象，分析血小板參數和D-D水平在早期腎損傷患者體內表達狀態及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年2月本院收治的PIH患者92例為觀察組。病例納入標準：①符合PIH診斷標準，血壓≥140/90 mmHg[9]；②單胎，孕周≥20周；③無原發性腎臟疾病。排除標準：①合并心律失常、冠心病等心臟病變；②合并糖尿病或腦血管疾病；③合并原發性血液系統疾病；④子癇和其他病變所致的腎功能受損。選擇同期產檢的45例正常妊娠孕婦為對照組對象。對照組年齡22～38歲，平均(31.25±2.23)歲；孕周22～35周，平均(30.85±2.61)周；孕次1～4次，平均(1.26±0.45)次。觀察組年齡23～37歲，平均(31.51±2.26)歲；孕周23～35周，平均(30.67±2.55)周；孕次1～3次，平均(1.31±0.48)次；妊娠高血壓(妊高壓)34例、輕度子癇前期33例、重度子癇前期25例；腎功能[10]：正常[內生肌酐清除率(Creatinine clearance rate，Ccr)≥80 ml/min]48例，異常(Ccr<80 ml/min)44例。兩組患者上述資料間比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 檢測方法 留取兩組受試者入組時空腹狀態下靜脈血樣和晨起時尿液，希森美康XS-500I血細胞分析儀測定其PLT、MPV；免疫比濁法測定血清D-D(試劑盒為日本SEKISUI)、尿微量白蛋白(Urine microalbuminuria，UALB，浙江伊利康生物技術有限公司)、脂質運載蛋白(Neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL，浙江愛康生物科技有限公司)水平，脲酶法測定尿素(Urea，嘉興博泰生物科技發展有限公司)水平。儀器選擇日立7170全自動生化分析儀。

1.3 觀察指標 ①對比對照組和觀察組Urea、UALB、NGAL、PLT、MPV、PDW和D-D水平間差異；②對比妊娠高血壓、輕度子癇前期、重度子癇前期不同病情患者上述指標間差異；③對比腎功能正常和異常患者上述指標間差異；④分析PLT、MPV和D-D與Urea、UALB、NGAL間相關性。

2 結 果

2.1 兩組腎功能指標、血小板參數和D-D水平比較見表1。對照組和觀察組病情不同患者Urea、UALB、NGAL、PLT、MPV和D-D水平差異均具有統計學意義(P<0.01)，隨著病情加重，患者Urea、UALB、NGAL和D-D水平升高，PLT含量下降，MPV增大(均P<0.01)。

表1 兩組腎功能指標、血小板參數和D-D水平比較

2.2 腎功能正常組和腎功能異常組患者腎功能指標、血小板參數和D-D水平比較 見表2。與腎功能正常者比，腎功能異常組Urea、UALB、NGAL和D-D水平明顯升高，血小板參數PLT減少，MPV明顯增大(均P<0.01)。

表2 腎功能正常組和腎功能異常組腎功能指標、血小板參數和D-D水平比較

2.3 血小板參數和D-D水平與腎功能相關性分析 見表3。觀察組血小板參數PLT與Urea、UALB、NGAL水平顯著負相關，血小板參數MPV和D-D水平與Urea、UALB、NGAL水平顯著正相關(均P<0.05)。

表3 血小板參數和D-D水平與腎功能相關性分析

2.4 血小板參數和D-D水平預測早期腎損傷的價值 見表4(圖1)。ROC曲線分析顯示，PLT、MPV和D-D水平均對PIH患者早期腎功能損傷具有一定預測價值(均P<0.05)。

表4 血小板參數和D-D水平預測早期腎損傷的價值

圖1 血小板參數和D-D水平預測早期腎損傷ROC曲線

3 討 論

PIH屬于妊娠中后期特有并發癥，周身小動脈痙攣為其病理變化基礎。正常情況下，妊娠期血容量和胎兒代謝產物增加，均會導致孕婦腎臟負荷加大，DHP可近一步加劇腎臟負擔，增加妊娠風險[11]。故而，盡早診斷DHP患者早期腎功能損傷對于自身預后和胎兒生長發育均意義重大。

目前，臨床常通過血尿素氮、肌酐和尿蛋白定性等測定進行腎功能損傷診斷，但多數早期DHP合并腎損傷患者臨床癥狀不明顯，血尿檢查結果仍為陰性，故容易造成治療延誤[12]。Urea為蛋白降解終產物，由腎臟排泄；UALB是腎小球濾過膜所能濾過的最小蛋白分子[13]；NAGL是一種主要表達于缺血、膿毒性或中毒性損傷后腎臟近端小管內的腎損傷性蛋白分子[14]。本研究結果顯示，DHP患者體內Urea、UALB、NAGL水平明顯高于健康妊娠女性，且隨著病情加重而激增，與以往報道結果一致[2,15]。分析原因：血壓進一步升高，導致血管內皮細胞功能受損[16]，炎癥介質合成釋放大量釋放[17]，造成了腎功能損傷，腎小球濾過能力和腎臟排泄能力受損，故而機體內Urea、UALB、NAGL水平增加。

早期腎功能損傷發生時，除體內循環中腎功能指標含量變化外，機體內凝血、纖溶系統亦會發生變化[18]。血小板活化、聚集、黏附是DHP生理病理變化的重要方面，患者周身小動脈痙攣，血管阻力增大，血液循環變緩，導致腎臟缺血缺氧狀態形成。PLT是反映血小板生成、衰亡的標志；MPV是反映血小板生成和巨噬細胞增生的可靠參數。纖溶過程屬于蛋白酶作用下的連鎖反應，主要作用為溶解沉積于血管內外的纖溶蛋白，保持血管通暢。D-D是判斷纖溶亢進類型的常用標志物。依據高血壓腎功能受損機制推斷，對于DHP患者來說，D-D水平上升可能會反映腎功能受損進展[19]。本研究觀察組PLT低于對照組，與Urea、UALB、NGAL水平顯著負相關；MPV和D-D高于對照組，與Urea、UALB、NGAL水平顯著正相關。提示，機體凝血-纖溶系統作用失調亦與DPH患者腎功能損傷相關。分析原因：DHP患者體內血小板活化是一個復雜的過程，可能與血管內皮受損、胰島素抵抗、胎盤缺血、血小板破裂釋放內容物及妊娠本身等均有關。血壓升高導致血管內皮細胞受損，刺激血小板活化，血小板CD62P和TLR4表達增強，誘發一系列凝血和炎癥劑量放大反應，機體高凝狀態和炎癥反應互為因果，共同導致腎功能損傷[20]。

綜上所述，PLT隨PIH病情加重減少，MPV和D-D隨病情加重而增加，與腎功能指標顯著相關，可作為評估PIH患者早期腎損傷的指標。值得注意的是，本研究雖顯示血小板參數和D-D水平在PIH患者早期腎功能損傷預測中具有一定價值，但仍存在一定比例假陽性，其聯合診斷測定是否有助于提高患者早期腎功能損傷有待進一步分析。