清熱利膽湯聯合內鏡逆行胰膽管造影術治療急性梗阻性化膿性膽管炎36例*

張兆宏，劉 翔，王兆陽，黃晶晶，張 楠

(河南中醫藥大學第一附屬醫院普外腔鏡微創外科，河南 鄭州 450000)

隨著人類生活習慣的改變，肝外膽管結石的發病率為10%～18%，伴隨著社會老齡化的發展，發病年齡逐漸增高，其中60歲以上的患者出現急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)達到68%[1]。AOSC發病原因主要是結石阻塞肝外膽管，導致膽汁排泄不暢，出現膽系感染，嚴重時形成敗血癥，甚至出現多器官功能衰竭，危及患者生命[2]。目前，外科針對肝外膽管結石采用內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)治療，此類手術具有微創、風險小的特點，但是患者易出現發熱、腹痛、腹脹及惡心嘔吐等癥狀。2019年10月—2020年10月，筆者采用清熱利膽湯聯合ERCP治療急性梗阻性化膿性膽管炎36例，總結報道如下。

1 一般資料

選取河南中醫藥大學第一附屬醫院普外腔鏡微創外科急性梗阻性化膿性膽管炎患者72例，按照隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組36例，男19例，女17例；年齡平均(71.25±6.48)歲；病程平均(2.14±0.21)年；體質量指數(BMI)平均(24.89±3.47)kg/m2。對照組36例，男16例，女20例；年齡平均(69.84±5.98)歲；病程平均(2.19±0.22)年；BMI平均(23.87±3.17)kg/m2。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 試驗病例標準

2.1 納入病例標準

①均行磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查證實有急性梗阻性化膿性膽管炎，具有手術治療指征者；②自愿并同意ERCP手術方式者；③無其他相關并發癥，可滿足研究分析需要者。

2.2 排除病例標準

①嚴重的心腦血管疾病或肝、腎功能損害者；②有其他腹部外科手術病史者；③未簽署自愿同意書者；④研究數據缺失，無法滿足研究需要者。

3 治療方法

對照組給予ERCP術。ERCP手術步驟：患者給予吸氧、心電監護，取左側俯臥位，采用十二指腸鏡實施手術。經口置入胃腸鏡，觀察十二指腸乳頭形態、開口部位，在導絲引導下插管至膽總管，反復抽吸膿性膽汁，降低膽總管內壓。碘海醇按1∶1稀釋后緩慢注射，然后送導管至梗阻段以上，術中預防胰管顯影。結合患者病情、造影情況對患者行內鏡下乳頭括約肌切開術+內鏡下鼻膽管引流術+取石術。術后放置引流管1周，密切觀察鼻膽管引流情況。術后給予注射用頭孢他啶(由輝瑞制藥有限公司生產，產品批號2010202，0.5 g/支)，2.0 g加入9 g/L氯化鈉注射液100 mL中，間隔12 h/次，靜脈滴注；注射用甘草酸二銨(由正大天晴藥業集團股份有限公司生產，產品批號201001A，150 mg/支)150 mg加入9 g/L氯化鈉注射液100 mL中，1次/d，靜脈滴注。

治療組在對照組治療基礎上加用消炎利膽湯治療，藥物組成：大黃10 g，柴胡10 g，丹參10 g，茵陳10 g，黃芩10 g，赤芍10 g，郁金10 g，虎杖10 g，金錢草10 g，厚樸10 g，雞內金10 g，甘草片6 g。每日1劑，水煎200 mL，早晚分服。

兩組均治療7 d后判定療效。

4 觀測指標

觀察兩組治療后的臨床療效。采用酶聯免疫吸附法檢測兩組治療前后總膽紅素(TBIL)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、谷氨酰轉肽酶(GGT)指標和血清降鈣素原(PCT)、白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、D-二聚體水平。

5 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3]制定。治愈：治療后未出現腹痛腹脹、惡心嘔吐、發熱等癥狀，肝功能指標正常。顯效：腹痛腹脹、惡心嘔吐、發熱等癥狀明顯減輕，肝功能指標正常。有效：治療后臨床癥狀改善，各體征基本恢復。無效：未達到上述標準。

6 統計學方法

7 結 果

7.1 兩組療效對比

兩組對比，經Ridit分析，u=3.22，P<0.01，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組AOSC患者療效對比 例

7.2 兩組治療前后肝功能指標對比

與同組治療前對比，兩組治療后TBIL、ALT、AST、GGT均降低，差異有統計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組TBIL、ALT、AST、GGT降低優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后AOSC患者肝功能指標對比

7.3 兩組治療前后血清PCT、IL-6、TNF-α、D-二聚體水平對比

與同組治療前對比，兩組治療后PCT、IL-6、TNF-α、D-二聚體均降低，差異有統計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組PCT、IL-6、TNF-α、D-二聚體降低優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后AOSC患者血清PCT、IL-6、TNF-α、D-二聚體水平對比

7.4 兩組治療后不良反應對比

對照組術后出現炎性腸梗阻2例；術后1個月復查，提示殘余結石復發2例。治療組患者無并發癥。兩組不良反應對比，經χ2檢驗，χ2=4.24，P<0.05，差異有統計學意義。

8 討 論

目前，急性梗阻性化膿性膽管炎主要采用ERCP治療，其手術方式主要通過逆行膽管造影取石，能夠及時解除膽總管梗阻，減輕膽管阻力，縮短手術時間，同時又具有手術麻醉風險小、對患者傷害較小的特點[4-5]。但是，ERCP術后仍然存在感染及肝功能異常的問題，如術后患者仍有可能因應激反應出現應激損傷、感染加重等不良反應[6]。隨著臨床研究的發展，發現AOSC疾病中炎性因子大量滲出是導致術后并發癥發生的主要原因，但是抗生素濫用導致患者易出現耐藥性，因此，中醫藥逐漸運用于AOSC治療[7]。

中醫學認為：AOSC是因濕熱之邪侵襲人體，導致肝郁氣滯、膽液通降失常、腑氣不通、成膿化火[8]。清熱利膽湯方中大黃、柴胡共為君藥，具有清瀉熱毒、疏肝理氣的功效。赤芍、茵陳為臣藥，共同發揮清熱利濕、疏肝止痛的作用，助大黃、柴胡清瀉熱毒、疏肝理氣。枳殼理氣行滯；丹參清熱活血；虎杖、金錢草、郁金疏肝利膽，清熱排石；厚樸行氣止痛；雞內金消積滯，健脾胃，以上均為佐藥。甘草片為使藥，調和諸藥。諸藥合用，標本兼治，共奏清熱利濕、疏肝利膽之效[9-10]。

現代藥理學分析：柴胡皂苷是柴胡提取物，具有抗炎、抑制炎性介質釋放、改善肝細胞再生和促進膽汁分泌的作用[11]；虎杖、枳殼、金錢草所含揮發油中的主要成分左旋檸檬烯和右旋檸檬烯能溶解膽固醇，抑制結石的形成[12]；芍藥具有抗炎、鎮痛、抗菌的作用[13]；茵陳、虎杖具有抗感染、抗炎的作用[14]。

有研究發現，兩組肝功能指標其中ALT及AST是膽管炎癥影響肝細胞合成時的敏感指標，ALT和AST會出現升高，而且升高程度與肝臟受損程度一致[15]。當肝外膽管結石導致膽道梗阻時，TBIL與GGT指標升高，表示膽管炎癥反應及肝臟合成功能受損，也是反映肝臟儲備功能和免疫功能的指標[16]。本研究結果中治療后兩組患者的各項肝功能指標均顯著降低(P<0.01)，呈現正?；内厔荩籔CT、IL-6和TNF-α可反映機體炎癥反應程度，D-二聚體反映感染導致凝血功能障礙[17]，治療組PCT、IL-6、TNF-α、D-二聚體水平降低均顯著優于對照組(P<0.01)，且治療組無并發癥發生，尤其無術后結石復發。本研究結果表明，清熱利膽湯能夠促進AOSC患者肝功能恢復，促進肝臟細胞損傷修復，調節膽汁中的成分，改善肝的代謝能力，降低患者術后炎癥反應及各種臨床癥狀。但是，減少結石復發的病理學機制需要深入研究。

綜上所述，清熱利膽湯聯合ERCP能夠改善患者AOSC術后肝功能，降低炎癥反應，加速患者康復，減少并發癥，提高治療效果，適宜在臨床中推廣運用。