醒腦開(kāi)竅針?lè)?lián)合督脈灸治療脊髓型頸椎病40例*

王元新，薛愛(ài)榮，徐 鵬，謝 磊，劉 濤

(1.河南省直第三人民醫(yī)院，河南 鄭州 450018； 2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是先天性、機(jī)械性、外力性等原因?qū)е骂i部脊髓受壓以及支配頸部脊髓的血管受壓而出現(xiàn)的一種疾病，常見(jiàn)臨床癥狀、體征包括：肢體癥狀、二便障礙、生理反射亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性及情緒異常等。 全球發(fā)病率在20～40例/100萬(wàn)人[1]，我國(guó)發(fā)病率占頸椎病的5%～10%[2]，是頸椎病最嚴(yán)重的類型。其早期發(fā)病隱匿，往往無(wú)明顯癥狀，后癥狀逐漸嚴(yán)重，致殘率高。西醫(yī)建議CSM應(yīng)盡早手術(shù)，而中醫(yī)對(duì)輕、中度CSM的診療頗有經(jīng)驗(yàn)[3]，其中針灸在CSM的治療中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，尤其在對(duì)肢體功能障礙恢復(fù)、情緒障礙恢復(fù)上具有無(wú)可替代的作用。2018年7月—2019年12月，筆者采用醒腦開(kāi)竅針?lè)?lián)合督脈灸治療脊髓型頸椎病40例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取河南省直第三人民醫(yī)院收治的CSM患者40例，男22例，女18例；年齡38～65歲，平均(48.2±1.3)歲；病程2～6個(gè)月，平均(5.4±1.4)周。責(zé)任間盤(pán)：C4～512例，C5～625例，C6～715例。病變類型：?jiǎn)喂?jié)段28例，多節(jié)段12例。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[4]的標(biāo)準(zhǔn)。①有長(zhǎng)期低頭等勞損病史；②早期四肢發(fā)緊，走路無(wú)力或頸部疼痛，上肢困麻；③肢體肌張力輕度增高，腱反射輕度亢進(jìn)，頸部輕度后伸，霍夫曼征(Hoffmann′s sign)征陽(yáng)性；④CT、MRI 影像學(xué)檢查顯示：椎間盤(pán)突出、黃韌帶肥厚、椎體后緣增生物等壓迫脊髓。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①脊髓壓迫癥狀出現(xiàn)6個(gè)月以內(nèi)者；②年齡在35～65歲之間的患者，性別、民族不限；③治療期間未使用其他治療方法者；④患者認(rèn)可診療方案，簽署知情同意書(shū)并配合隨訪。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①頸部外傷、骨病所致頸髓損傷者；②曾接受過(guò)頸椎手術(shù)或2個(gè)月內(nèi)曾接受其他有關(guān)治療者；③有凝血障礙或皮膚容易過(guò)敏者；④有明確手術(shù)指征者。

4 治療方法

給予醒腦開(kāi)竅針刺法[5]。主穴：內(nèi)關(guān)、三陰交、風(fēng)池、完骨、天柱、極泉、曲池、尺澤、合谷、外關(guān)。配穴：委中、環(huán)跳、懸鐘、陽(yáng)陵泉。操作方法：所有患者均由同一名醫(yī)師進(jìn)行治療。不同穴位采用石學(xué)敏院士制定的針刺規(guī)范，嚴(yán)格進(jìn)針?lè)较颉⒀a(bǔ)瀉手法、治療量。采用毫針(由蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)，蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2016第2270970號(hào))雙側(cè)內(nèi)關(guān)、尺澤、合谷、外關(guān)直刺0.5～1.0寸，雙側(cè)同時(shí)操作，左側(cè)逆時(shí)針、右側(cè)順時(shí)針捻轉(zhuǎn)，配合提插，施手法1 min，留針30 min，退針。雙側(cè)三陰交與皮膚呈45°角斜刺，進(jìn)針0.5～1.0寸，采用提插補(bǔ)法，針感到足趾，以下肢抽動(dòng)3次為度,留針30 min，退針。雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)完骨、雙側(cè)天柱向?qū)?cè)眼角直刺1～1.5寸，雙側(cè)同時(shí)操作，采用小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，行手法1 min，留針30 min。極泉直刺1～1.5寸，用提插瀉法，以上肢抽動(dòng)3次為度，不留針。曲池直刺1～1.5寸，雙側(cè)同時(shí)操作施左側(cè)逆時(shí)針、右側(cè)順時(shí)針捻轉(zhuǎn)針體，行手法1 min，留針30 min，退針。委中、環(huán)跳、懸鐘、陽(yáng)陵泉直刺1.5～2寸，采用捻轉(zhuǎn)提插瀉法，行手法1 min，留針30 min。1 d 1次，治療9 d為1個(gè)療程，持續(xù)治療3個(gè)療程。督脈灸操作方法：①采用紅外線灸療床、石氏艾條(由南陽(yáng)綠瑩艾草生物制品有限公司，型號(hào)Q/AST.SH201912)、活血通絡(luò)藥酒、生姜汁、專用敷貼等[6]；②將藥酒與姜汁均勻混合，將適量姜藥汁均勻涂抹于專用敷貼上，患者俯臥位，暴露后背皮膚，將敷貼貼附于患者督脈；③將艾條剪斷成3～5 cm短段，每次8～10段點(diǎn)燃后置于艾灸盒中；④將艾灸盒放置于敷貼上方施灸；⑤艾條燃盡后，繼續(xù)加入艾條，約1 h后結(jié)束治療。針刺開(kāi)始后每療程第1天治療1次，共治療3次，3個(gè)療程后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

①采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)監(jiān)制的VAS卡，讓患者指出本人疼痛程度的位置，根據(jù)標(biāo)記的位置記錄治療前、后的數(shù)值為其評(píng)分[7]；②日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分：使用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分表對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)分。統(tǒng)計(jì)臨床治療效果，JOA改善率=(治療后JOA 評(píng)分-治療前JOA評(píng)分)/(17-治療前JOA評(píng)分)×100%[8]。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[8]的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)JOA改善率對(duì)療效進(jìn)行分級(jí)：JOA改善率≥50%為顯效，JOA改善率25%～49%為有效，JOA改善率<25%為無(wú)效。有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 療效結(jié)果

顯效21例，有效15例，無(wú)效4例，有效率為90.00%。

8.2 治療前后VAS、JOA評(píng)分對(duì)比

見(jiàn)表1。

表1 脊髓型頸椎病患者治療前后VAS、JOA評(píng)分對(duì)比 分，

9 討 論

對(duì)于脊髓型頸椎病的發(fā)病機(jī)制國(guó)內(nèi)外大部分學(xué)者認(rèn)為主要有以下幾個(gè)方面[9]：①頸椎間盤(pán)突出、關(guān)節(jié)增生、黃韌帶肥厚等對(duì)頸髓的直接壓迫；②脊髓前動(dòng)脈、椎間孔動(dòng)脈、脊髓中央靜脈等循環(huán)異常導(dǎo)致頸髓局部缺血、缺氧， 部分頸髓細(xì)胞變性，甚至壞死； ③頸椎、頸髓先天發(fā)育異常等。 CSM是一種進(jìn)展性疾患，起病隱匿[10]。早期主要表現(xiàn)頸部僵硬等頸椎病的一般癥狀； 隨著病情發(fā)展會(huì)出現(xiàn)下肢近端肌無(wú)力、本體感覺(jué)減退導(dǎo)致輕微平衡障礙、僵硬步態(tài)、 痙攣步態(tài)、上樓梯需要扶手或助行器，以及手部麻木、感覺(jué)減退等； 隨之患者出現(xiàn)行走困難、痙攣性步態(tài)不穩(wěn)， 手部麻木、無(wú)力、精細(xì)動(dòng)作困難，甚至“脊髓病手”(手部尺側(cè)2～3個(gè)手指內(nèi)收外展障礙)[11]；最后出現(xiàn)二便障礙、喪失移行能力，甚至截癱等。對(duì)于CSM的診斷隨著磁共振檢查[12]、肌電圖檢查、神經(jīng)電生理檢查[13]等在臨床上運(yùn)用越來(lái)越廣泛，明確診斷并不困難。早期患者癥狀往往表現(xiàn)不明顯，但癥狀有持續(xù)性加重趨勢(shì)，西醫(yī)建議患者盡早手術(shù)治療，但術(shù)后極易有神經(jīng)癥狀殘留，有一些不能耐受手術(shù)或者早、中期患者采取有效的保守治療來(lái)阻斷病情發(fā)展、提高患者生活質(zhì)量是治療的首選。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：CSM屬于“痹證”“痿證”等范疇，臨床上除了肢體癥狀外還有頭暈、疲倦無(wú)力、胸脘痞悶、面色少華、舌紅苔少有瘀斑、脈弦等。薛愛(ài)榮認(rèn)為：肝腎虧虛是CSM的主要病機(jī)[14]。 另外，現(xiàn)代人因?yàn)楣ぷ鞯纫蛩爻霈F(xiàn)久坐、低頭、熬夜等， 長(zhǎng)期靜力性勞損導(dǎo)致頸背部經(jīng)筋、肌肉痙攣，筋不柔，則骨易錯(cuò)縫； 又因督脈行于脊里，與脊髓關(guān)系密切，督脈屬腦絡(luò)腎，當(dāng)督脈失充而空虛之時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)脊髓失養(yǎng)的癥狀而為病。目前，治療CSM的手段主要有手術(shù)與保守兩大類，西醫(yī)對(duì)于嚴(yán)重CSM建議盡早手術(shù)治療，而輕、中度CSM仍以保守治療為首選。非手術(shù)療法主要有以下幾種： ①藥物治療，主要有中藥外敷、內(nèi)服和西藥治療；②針灸治療，治療上還可以配合刺絡(luò)拔罐等方法，或結(jié)合電針、水針、針刀、穴位注射、頭皮針、溫針等；③推拿、牽引、物理治療[15]；④中西醫(yī)綜合治療。 其中針灸治療是目前臨床普遍采用的可靠治療方法，在CSM的治療中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，尤其在對(duì)肢體功能障礙恢復(fù)上具有無(wú)可替代的作用；但目前的針灸治療由于選穴及手法操作的不規(guī)范，造成臨床療效不一，影響了針灸治療CSM在臨床中的運(yùn)用和推廣。醒腦開(kāi)竅針刺法有別于傳統(tǒng)針?lè)ǎ餮ㄟx取以陽(yáng)經(jīng)為主[16]，穴位選取以陰經(jīng)和督脈為主，具有醒腦開(kāi)竅、滋補(bǔ)肝腎的作用。CSM早期中期主要表現(xiàn)為四肢萎軟無(wú)力，中醫(yī)辨證CSM病位在督脈，主要病機(jī)為“精氣不足，督脈虛損”，不能濡養(yǎng)肢體。醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄟx取陰經(jīng)穴位為主正切合脊髓型頸椎病病機(jī)。督脈行于脊里，與脊髓關(guān)系密切，督脈屬腦絡(luò)腎，CSM與腦有密切聯(lián)系。據(jù)此機(jī)制在CSM的治療中選擇醒腦開(kāi)竅針?lè)▉?lái)補(bǔ)肝腎、充腦髓，還選用督脈灸激發(fā)人體陽(yáng)氣來(lái)氣化來(lái)達(dá)到陰陽(yáng)雙補(bǔ)的目的。

筆者認(rèn)為：醒腦開(kāi)竅針刺法治療CSM能夠降低肢體肌張力，促進(jìn)痿廢肢體功能的康復(fù)[17]；督脈灸直接作用于脊柱，能夠促進(jìn)人體陽(yáng)氣直達(dá)病所[18]。兩者結(jié)合運(yùn)用恰恰把握了CSM的發(fā)病機(jī)制，療效確切。醒腦開(kāi)竅針?lè)▽?duì)穴位的選取、針刺手法、治療量有明確要求，在研究中由嚴(yán)格培訓(xùn)過(guò)的醫(yī)生按照操作流程治療，有利于保證療效、減少并發(fā)癥。

醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄔ贑SM的治療中，尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。督脈灸對(duì)內(nèi)外科疾病證屬陽(yáng)氣不足者治療療效確切，經(jīng)查閱文獻(xiàn)，鮮有督脈灸治療CSM的報(bào)道。薛愛(ài)榮名中醫(yī)結(jié)合30余年臨床經(jīng)驗(yàn)，把握CSM病機(jī)，運(yùn)用醒腦開(kāi)竅針?lè)?lián)合督脈灸治療CSM取得了滿意療效，為保守治療CSM總結(jié)出來(lái)一條新的道路。