縣域醫共體藥事垂直化管理的探索和成效

陳鍔銳，楊遙東，錢輝，王耀輝

1. 浙江省臺州醫院，浙江 臨海 317000；2. 臨海市第一人民醫院藥劑科，浙江 臨海 317000； 3. 浙大城市學院商學院，浙江 杭州 310000；4. 浙江樹人大學現代服務業研究院，浙江 杭州 310000

縣域醫共體建設是為了貫徹落實國家新一輪醫改精神，深化醫藥衛生體制改革和制度創新的重要舉措，是實現區域醫療衛生資源整合，讓群眾就近享受優質醫療服務的有效手段[1]。2019年3月，臨海市第一人民醫院與臨海市大田街道社區衛生服務中心、臨海市大洋街道社區衛生服務中心、臨海市白水洋中心衛生院等9家街道(鄉鎮)社區衛生服務中心(衛生院)組建唯一法定代表人的臨海市第一人民醫院醫共體，醫共體服務常住人口46.54萬人，占臨海市常住人口的45.23%。在縣域醫共體模式下，如何發揮龍頭醫院作用，賦能基層醫療機構,完善醫院合理用藥管理，確保醫共體各醫療機構的用藥需求，成為醫共體管理的一個重要課題。臨海市第一人民醫院縣域醫共體自成立之初，在藥事管理方面把關注藥品保障進一步提升為關注合理用藥，建立以服務患者為中心，為患者提供優質藥學服務為目標的垂直化的藥事管理體系。

1 背景

由于很多患者對基層醫療機構并不信任，習慣擠到大醫院看病，加劇了大醫院掛號難、看病難的問題[2]。同時，基層醫生少了實踐的機會，醫療技能得不到提升，導致社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)診療水平無法提高，醫療水平停滯不前，藥事管理停留在只負責藥品的采購供應和處方的調配等基本保障層面。

1.1 品種相對單一，無法滿足患者就醫需要

由于基層醫療衛生機構各級別醫院要求不同，二級醫院與基層醫療衛生機構的藥品配置的品種、規格、產地等存在差異。基層醫療機構原來以常見病的普通用藥為主，缺乏進口藥和特效藥品種，對群眾的高端用藥需求無法滿足，也導致部分群眾要到大醫院買藥。如阿托伐他汀(立普妥)、吉非替尼片(易瑞沙)、他克莫司(普樂可復)等一些進口藥、抗癌藥。這些差異導致患者在基層醫療機構無法配齊治療所需藥物，從而返回至上級醫院配藥的情況。致使醫共體內雙向轉診就醫的連續性被打斷，增加了上級醫院的壓力，降低了患者就診的便捷度和效率，影響了患者對醫囑的依從性。

1.2 用藥指導簡單化，用藥潛在風險高

由于總體上缺少品種，處方點評等合理用藥監管體系薄弱。醫生對有些藥品的使用指導也不專業，缺乏對群眾如何科學用藥的針對性指導，導致病人為了咨詢用藥而要到上級醫院掛號就診，譬如抗感染藥物利福平，是廣譜抗生素，對結核桿菌有較強的抗菌作用，對革蘭氏陽性或陰性細菌、病毒等也有效，臨床廣泛使用。但對其主要不良反應得不到很好的監控，包括肝臟損害、消化道反應等，尤其老年人使用不當會產生較大隱患。

1.3 藥事質量管理水平低下

基層醫療衛生機構的藥事管理人員嚴重缺少，醫院藥事管理成為簡單的倉庫管理，藥事質量管理的相關工作無法保障。基層醫療機構的藥學人員學歷不高，大多是專科甚至是中專畢業，基層藥師每天忙于調劑工作，工作內容單一，接受最新信息的渠道很少甚至是沒有。基層藥師自我學習提高的機會有限且積極性不高，同時缺少藥師學習相關的獎勵機制，基層醫療機構對藥師的要求僅僅停留在不要發錯藥的層面。基層藥師對處方審核與藥品不良反應的評價能力等方面存在嚴重的不足，專業素養不高，增加了用藥安全的風險，嚴重影響了基層醫療機構藥事質量管理。

總體來說，在醫共體建設之前，基層醫療機構在藥品的采購品種、質量管理和服務水平等方面，明顯無法滿足群眾就醫需求。2019年5月，浙江省推出《關于加強縣域醫共體藥品耗材統一管理工作的通知》的要求[3]，藥品供應作為一項重要工作開展，建立以醫共體為牽頭單位統一管理采購賬戶的運行方式。社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)藥品使用由全部基本藥物的保證基本需求，提高到滿足群眾全面用藥需求。擺脫了社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)基本無藥事管理機構的局面，同時以牽頭單位管理區域內藥事管理，以基本藥物使用為抓手，為提高區域內群眾的合理用藥安全性及有效性奠定了基礎[4]。

2 實施的規劃與方法

2.1 建立醫共體藥事管理委員會

2019年5月以醫共體總院牽頭各成員單位參與組建醫共體藥事管理委員會。制定出臺藥事服務管理流程、規范及藥品、藥械質量管理體系。統一管理醫共體各成員單位藥品品種、規格、產地、庫存等信息，建立處方點評及藥品不良反應監測系統，提高社區醫院藥學服務質量，提升社區醫院藥事服務水平[5]。

2.2 建立醫共體藥品統一目錄

醫共體藥事管理委員會制定醫共體藥品使用目錄。醫共體成員單位藥品目錄以牽頭單位目錄為基礎，結合9家醫共體成員單位原使用產品、規格、產地等綜合因素，以總院目錄為參考篩選和更換，免費用藥、專科用藥等特殊用藥可增加到目錄[6]。各使用單位可每季度報醫共體藥事管理委員會審批使用，最終形成醫共體總目錄，同時開展議價工作[3]。

2.3 統一采購保證質量

2019年7月浙江省藥械采購平臺只保留總院采購賬號。醫共體為了保證各成員單位藥品供應，增設總院管控下的子賬號，成員單位可在醫共體目錄內選購藥品以及配送藥品的商業公司[7]。醫共體藥事管理委員會每季度召開藥事質控會，從藥效學及經濟學等方面評估藥品使用情況，從而增加或刪除使用藥品，保證目錄中藥品使用的合理性、有效性、規范性。同時藥事會全程邀請紀檢部門參加，保證陽光采購，合理用藥。

2.4 信息化支撐

醫共體總院引進藥品傳導管理系統，將醫院HIS系統與浙江省采購平臺以及供應商發票系統連接，使采購藥品一體化，有效連接三方功能，實現采購數據無縫對接，提高采購工作質量。對藥品驗收環節的效期管理、產地管理、庫存管理等更加有效。在信息化平臺上，建立了遠程藥品咨詢的協作管理平臺，尤其對有嚴重副作用和不良反應的藥品，建立咨詢直通車[8]。同時，醫共體總院藥品質量負責人定期開展遠程藥品使用巡查報告制度，根據歷史數據對可能形成不良后果的藥品進行主動式的調查和跟蹤[9]。

2.5 藥事工作同質化管理

醫共體總院藥劑科負責各分院藥事工作的同質化管理，包括藥事管理組織的建立、藥品管理、藥品驗收、藥品存放、處方管理、急救藥品管理等藥事質控指標的管控。每季度對以上條目進行專項考核，同時派優秀藥師下分院指導和分院派藥師到總院學習，形成帶動提升的有效機制。另外，醫共體總院藥劑科建立藥品知識共享平臺，業務學習通過遠程方式同步更新分享給基層醫療機構的藥品相關工作人員[10]。

3 運行成效分析

3.1 醫共體管理機制下醫療藥事管理實施狀況

醫共體成立以來，設立了多項專病專科診療中心，糖尿病、高血壓等慢病防控管理中心，建立了區域健康檔案。通過以患者為主線，將居民基本信息、慢病管理、就診記錄、轉診信息、醫保報銷等數據管理，為實現醫共體數字一體化管理打下堅實基礎[10]。截止2020年底，醫共體總院下沉專家同比提升70%，分院診療健康病種數增加20%。借助醫共體優質資源下沉的醫共體9家成員單位藥品使用目錄逐步調整，藥品目錄由成立初期的922個品規增加到目前的1 192個品規，常見病用藥得以保障。以前在大醫院才有的特效藥、進口藥得到補充。醫共體成員單位藥品使用目錄根據需求得以完善，解決了基層藥品使用不匹配、不利于雙向轉診的問題。同時，醫共體藥事開展同質化管理，加強了基層鄉鎮衛生院藥事管理機構管理能力，以基本藥物使用為抓手，設定了不同醫療機構基本藥物使用比例，完善了不同病種的用藥需求。2020年醫共體區域內高血壓、糖尿病患者規范管理率分別達到70%、71%，兩慢病患者基層就診率明顯提高。

3.2 白水洋分院藥事同質化管理年度藥事質控數據比較

藥品收入占醫療總收入從2019年的72.92%下降到2020年的60.25%，基層醫療衛生機構高度依賴藥品收入的狀況有明顯緩解；基本藥物使用比例從2019年的91.43%提升到2020年的98.08%，基本藥物使用得到進一步提高，保證了基本藥物的足量供應；抗菌藥物占藥品使用比例從2019年的35.2%下降到2020年的33.05%，降幅緩慢有待進一步加強管控；抗菌藥物門診處方比例從2019年的19.85%下降到2020年的16.52%，降幅同樣緩慢需加強合理使用的管理；靜脈用藥處方從2019年的15.28%下降到2020年的12.2%，與其中心衛生院老年患者和兒童較多有一定影響；門診處方平均金額從2019年65.95元下降到2020年的57.64元，藥品成本顯著下降；處方不合格率從2019年的2.74%下降到2020年的1.85%，處方不合格率明顯下降，表明醫共體牽頭單位的培訓、考核、管理具有一定成效。

3.3 藥品一體化管理前后患者對藥品服務的滿意度調查情況

臨海市第一人民醫院醫共體在成立之初進行了全面的調查，分別從藥品品種、藥品質量和藥品服務三個方面，通過調查三個方面均實現了大幅度的提升。藥品品種豐富程度的滿意度從垂直化管理前的75.92%上升到垂直化管理后的85.25%，藥品質量的滿意度從垂直化管理前的81.43%上升到垂直化管理后的88.08%，藥品宣教服務的滿意度從垂直化管理前的75.20%上升到垂直化管理后的93.05%。總體來說，通過垂直化的藥事管理提升了群眾就醫的滿意度。

4 建議

4.1 提高信息化能力，加快一體化建設

醫共體模式下的同質化管理，信息化水平要求比較高，各學科建設離不開信息化體系的支撐。目前醫共體已加大投入，逐步實施HIS系統全面一體化。醫共體藥事監管體系在信息系統一體化支撐下，對于藥品采購供應、調價服務、處方審核、抗菌藥物合理使用等臨床藥事服務的管控將有效的提升，從而促進醫共體成員單位安全、經濟、有效地合理用藥。醫共體信息化建設相對滯后，醫共體總院與分院HIS系統處于各自為營的獨立運行狀態。藥事監管體系靠人工維持，耗時、費力且數據無法及時獲取，影響藥事的監管及指導，阻礙了醫共體藥事管理的工作效率。

4.2 逐步充實基層衛生機構人員，優化管理人員結構

醫共體藥事管理過程中由于人員限制，醫共體分院常常是一崗多職現象。由于一人承擔多項工作，加大了管理人員的工作量，無法針對性培養藥事管理人才，嚴重影響藥事管理質量[11]。這也是國內當前基層衛生院普遍存在的問題，亟待改善。

接下來，隨著我國社會經濟的發展和群眾對就醫需求的提高，要進一步充實基層衛生機構人員，逐步培養一支專業的藥事管理專家，真正滿足群眾在就醫過程中的用藥需求。醫共體成員單位藥事管理實施同質化管理，成員單位藥學人員的專業能力和綜合素質成為了關鍵。醫共體總院為了把牽頭工作做到位，不斷提高學科綜合能力，加強了藥學隊伍的建設，對臨床藥學學科建設給予大力支持，增添了設備和人員，保證了醫共體牽頭單位有能力對成員單位的指導、扶持。同時，醫共體成員單位派遣專業人員不定期到總院進修，提高專業技能，為確保藥事工作的同質化管理機制提供了有效保障。

4.3 切實提高基層醫療機構的藥事管理質量

由于基層醫院管理人員缺乏對醫院藥事管理工作的認識，認為藥事管理工作的內容就是對藥品進行管理，停留在藥品的供應和處方調配原有基本保障等方面，缺乏對藥事管理這項工作的綜合認識[12]。同時，藥事管理與傳統的藥物治療有較大區別，藥事服務人員不但要有一定管理能力，還要具有藥學專業知識，只有具備全面的藥事管控能力才能及時發現臨床用藥過程中的問題。從檢查藥品管理、藥品驗收、藥品存放、處方管理、急救藥品管理等方面來看，單靠醫共體總院的檢查、督導，只能起到改善的作用，根本性的問題還需從人員配備及綜合能力提升上解決當前面對的問題。

綜上所述，通過醫共體同質化管理，醫共體總院統籌管理各成員單位藥品品種、規格、庫存等信息。建立了藥事質量與安全管理制度、處方管理制度、處方點評制度及實施細則、相似藥品管理制度等系列管理制度。建立了藥品不良反應監測系統，使藥事服務延伸下沉到基層醫療機構，提升基層衛生院藥學服務質量，提升基層衛生院整體藥事服務水平，有效提高了合理用藥以及藥學服務的綜合能力。確保群眾在家門口享受到優質醫療服務，讓慢性病和常見病在基層醫療機構就能得到解決，為“雙下沉、兩提升”工作的開展提供了有力支持。

利益沖突無