浙江省基層心理健康服務人員配置現狀及公平性研究

王維丹，張人杰，王淑敏，徐松泉，丁嬌兒，程康月

1.浙江省精神衛生中心，浙江 杭州 310012；2.浙江省立同德醫院，浙江 杭州 310012； 3.浙江省疾病預防控制中心，浙江 杭州 310051

社會轉型期，公眾心理問題發生率總體呈上升趨勢[1]，預防心理和行為問題、加強精神障礙防治的必要性日益凸顯。傳統的精神專科醫院服務模式已難以適應當前“精神”“心理”與“社會” 結合的趨勢[2]。2016年12月，國家衛健委等22部委聯合出臺《關于加強心理健康服務的指導意見》(國衛疾控發〔2016〕77號)，提出搭建基層心理健康服務平臺，將心理健康服務作為城鄉社區服務的重要內容[3]，標志著心理健康服務大眾化與全民化的時代已然來臨[4]。

專業服務人員的公平配置是公眾利用服務的前提。隨著“精神衛生”向“心理健康”語境的轉變[2]，精神衛生專業人員的服務對象逐步從患者向居民擴展，服務場所也由醫療機構向社區延伸，但目前我國精神衛生專業人員缺口很大[1]，不能滿足公眾服務需求。而心理咨詢師、精神衛生社工隊伍正發揮越來越重要的作用，但其發展需要成熟的資源和網絡體系支撐[2]。據此，2015年浙江省在每個社區(村)至少配備1名精防人員的基礎上推出精神衛生專業執業范圍加注政策。2018年起部署社會心理服務體系建設工作，在各鄉鎮(街道)、村(社區)建立心理健康服務站點，配備心理咨詢師及精神衛生社工，組建基層心理健康服務的專業隊伍，整合轄區資源為居民提供服務。本文對浙江省基層心理健康服務人員總量及配置的公平性問題進行分析，為進一步促進資源優化配置、提高心理健康服務可及性、加快社會心理服務體系建設提供依據。

1 材料與方法

1.1 資料來源

常住人口、地理面積數據采自《浙江省2020年統計年鑒》；部分基層心理健康服務人員數量來源于浙江省精神衛生工作辦公室(以下簡稱省精衛辦)2019年度統計報表；參考相關研究[5-8]，自編《浙江省基層心理健康服務人員情況調查表》，用問卷星編輯電子問卷，由全省11個市(杭州、寧波、溫州、嘉興、湖州、紹興、金華、舟山、臺州、衢州、麗水)精衛辦組織所轄鄉鎮(街道)、村(社區)心理健康服務人員填報基本情況后進行數據審核，上報省精衛辦。

1.2 研究方法

1.2.1 概念界定 本研究中的基層心理健康服務人員指的是在基層醫療衛生機構(鄉鎮街道衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室)的基層社會心理服務站點、社會心理服務輔導站、村(社區)心理咨詢室中實際從事心理健康服務的人員。精神衛生防治人員[9](以下簡稱精防人員)是指在基層醫療衛生機構從事精神衛生防治工作的人員；精神衛生專業執業加注醫生是指鄉鎮(街道)衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室在崗臨床類別醫生，因工作需要從事精神障礙診療工作的，參加統一培訓并通過考核后，增加注冊精神衛生專業執業范圍，可在全省基層醫療衛生機構范圍通用。心理咨詢師是指具有心理咨詢相關資質、在基層社會心理服務站點從事心理咨詢工作的人員。精神衛生社工[2,10]指參加過精神衛生專業培訓、從事精神衛生相關工作的社工，心理社工是指精神衛生社工中持有心理咨詢師證、在社會心理服務站點擔任心理咨詢師崗位者。

1.2.2 研究方法 對浙江省2019年底基層心理健康服務人員配置現狀采用描述性方法進行分析，將11個市按照各類人員數量進行排序，對試點市和非試點市基層心理健康服務人員配置特征進行比較。配置的公平性采用洛倫茲曲線(Lorenz curve) 和基尼系數( Gini)[5]，按人口、地理面積對心理健康服務人員總數、精防人員總數、精神衛生執業加注醫生數、心理咨詢師數和精神衛生社工數(心理社工歸入心理咨詢師)進行分析。洛倫茲曲線用曲線與絕對公平線所夾區域面積的大小來反映收入資源配置公平性，面積越小表示公平性越好，反之則越差; 基尼系數基于洛倫茲曲線計算而得出，取值介于 0～1 之間， 數值越小代表資源配置公平性越好，反之則越差， 國際上通常把 0.4 作為公平性的“警戒狀態”[11]。

1.2.3 統計分析 采用 Excel 2017 對數據進行錄入和整理，對基層心理健康服務人員的數量和結構進行描述性分析；繪制洛倫茲曲線并計算基尼系數來分析人員配置的公平性。采用SPSS 22.0做卡方檢驗對各類心理健康服務人員數量進行單因素分析。

2 結果

2.1 全省基層心理健康服務人員配置總體情況

至2019年底，浙江省共有基層心理健康服務人員26 022人，每萬人4.47名，每平方公里0.25名。從總量來看，排前五位的依次是金華(4 417名)、杭州(4 081名)、溫州(3 361名)、紹興(2 853 名) 、寧波(2 830名)。從每萬人擁有的心理健康服務人員數量來看，排前五位的依次是麗水(9.11名)、金華(7.85名)、紹興(5.64名)、湖州 (4.41名)、杭州(3.94名)；從每平方公里擁有的心理健康服務人員來看，金華(1.05名)、紹興(0.34名)、舟山(0.32名)、 寧波(0.29名)、溫州(0.28名)。精防人員、精神衛生專業執業加注醫生、心理咨詢師和精神衛生社工占心理健康服務人員總數的比例，在國家社會心理服務試點市與非試點市之間的差異存在統計學意義(χ2=911.867，P<0.001)，試點市精防人員占心理健康服務人員總數的比例顯著低于非試點市(表1)。

2.2 基層醫療衛生機構心理健康服務人員基本情況

全省基層醫療衛生機構共有心理健康服務人員20 285名，3.47名/萬人，0.19名/平方公里。其中精防人員19581名、3.35名/萬人、1.85名/平方公里，精神衛生執業加注醫生704名、0.12名/萬人、0.01名/平方公里。 按每萬人擁有的各類人員數，精防人員人數最多的是麗水(7.05名)和金華(6.80名)，精神衛生加注醫生最多的是舟山(0.64名)；按每平方公里擁有的各類人員數，精防人員最多的是金華(0.91名)，精神衛生執業加注醫生最多的是舟山(0.05名)。

2.3 全省基層社會心理服務機構心理健康服務人員配置情況

全省鄉鎮(街道)、村(社區)社會心理服務站點共有心理健康服務人員5 737名，其中心理咨詢師1 766名、0.30名/萬人、0.17名/平方公里，多數為兼職(1 544人，71.74%)，平均年齡41.21±10.45歲，本科學歷最多(972人，55.04%)，除醫學、心理學和社會工作以外的其他專業最多(614人，34.77%)，心理咨詢相關工作經驗不足5年者最多(65.52%)；精神衛生社工3 971名、0.68名/萬人、0.38名/平方公里，多數為兼職(3 110人，78.32%)，平均年齡40.61±5.74歲，本科以下學歷居多(2 388人，60.14%)。按每萬人擁有的各類人員數，心理咨詢師較多的是麗水(0.68名)、紹興(0.50名)和金華(0.38名)，精神衛生社工較多的是紹興(1.34名)、麗水(1.28名)和杭州(1.00名)；按每平方公里擁有的各類人員數，心理咨詢師較多的是金華(0.05名)，精神衛生社工較多的是紹興和金華兩市(0.08名)。見表1。

表1 2019年浙江省基層心理健康服務人員配置情況

試點市和非試點市基層心理咨詢師的性別、年齡差異存在統計學意義(χ2=4.175，P<0.05；χ2=30.417，P<0.001)，試點市心理咨詢師臨床醫學、其他醫學、社會工作專業占比顯著高于非試點市，心理咨詢師年齡13～29歲占比顯著低于非試點市(7.3%vs13.4%)，50歲及以上占比顯著高于非試點市(22.7%vs15.1%)；男性占比顯著高于非試點市；試點市和非試點市精神衛生社工的年齡、性別、專兼職、學歷差異存在統計學意義(χ2=204.073、347.834、31.59、409.392，P<0.001)，50歲以下占比顯著高于非試點市，男性占比顯著高于非試點市，兼職占比顯著高于非試點市，學歷本科以下和碩士及以上者占比顯著高于非試點市。見表2。

表2 2019年浙江省鄉鎮(街道)、村(社區)社會心理服務站點心理健康服務人員結構

2.4 浙江省基層心理健康服務人員配置公平性分析

2.4.1 基于洛倫茲曲線的基層心理健康服務人員配置公平性分析 基于2019 年浙江省基層各類心理健康服務人員總數、精防人員、精神衛生執業加注醫生、心理咨詢師、精神衛生社工分別按人口和地理面積配置繪制的洛倫茲曲線可以看出，精防人員、精神衛生執業加注醫生、心理咨詢師按人口配置公平性優于按地理面積配置的公平性；精神衛生社工按地理面積配置的公平性優于按人口配置的公平性。各類人員從人口配置公平性來看，精防人員配置的公平性最好，精神衛生執業加注醫生配置的公平性最差； 從地理面積配置公平性來看，心理咨詢師配置的公平性最好，精神衛生執業加注醫生配置的公平性最差。見圖1、2。

圖1 2019 年浙江省基層心理健康服務人員按人口配置公平性洛倫茲曲線

2.4.2 基于基尼系數的基層心理健康服務人員配置公平性分析 2019年浙江省基層心理健康服務人員總數按人口配置的基尼系數小于按地理面積配置的基尼系數，即全省基層心理健康服務人員即按人口配置的公平性優于按地理面積配置的公平性。按人口配置公平性來看，四類人員的基尼系數均未達到分配差距警戒線(0.4)，其中精神衛生執業加注醫生(0.349)最高。按地理面積配置公平性來看，精防人員、心理咨詢師、精神衛生社工的基尼系數均未超過分配差距警戒線(0.4) ，而精神衛生執業加注醫生(0.427)超過分配差距警戒線(0.4)，處于高度不均衡狀態。見表3。

圖2 2019 年浙江省基層心理健康服務人員按地理面積配置公平性洛倫茲曲線

表3 2019 年浙江省基層心理健康服務人員按人口與地理面積配置的基尼系數

3 討論

3.1 促進基層心理健康服務能力多元化發展

近年來，我國精神衛生醫療資源總量顯著增長，但能力單一(缺乏心理咨詢師、社工等)等問題仍較突出[2]。本研究結果表明，2019年全省基層醫療衛生機構的心理健康服務人員達到26 022名，3.47名/萬人、0.19名/平方公里，已大大高于2015年全國基層醫療衛生機構精神衛生工作人員0.048名/萬人、0.039名/平方公里。浙江省作為國家精神衛生綜合管理試點，為進一步加強嚴重精神障礙患者管理，自2015年起在村(社區)成立“關愛幫扶小組”，一些地區開始聘用精神衛生社工參與精防工作。2019年全省基層精神衛生社工3 971名，有9個市的精神衛生社工人數高于2020年北京市基層精神衛生社工人數[10]。2018年初部署基層社會心理服務站點建設工作，在此之前，基層尚未配備心理咨詢師。2年間基層心理咨詢師人數增長較快，共1 766名，0.30名/萬人，目前缺乏其他省份基層心理咨詢師人數與之比較，但已高于2015年全國精神衛生機構內的心理治療師/咨詢師0.14名/萬人[12]。心理咨詢師與精神衛生社工共計5 737名，占全省基層心理健康服務人員總數的24.75%，提示嚴重精神障礙患者管理治療仍是基層心理健康服務的主體，面向居民的心理健康服務能力發展還有較大空間。其原因一是社會心理服務體系建設還在試點工作階段，很多地區尤其是非試點市仍按照基本要求配置專業人員；二是居民對心理健康服務的需要還沒有轉化為有效的需求[2]，基層社會心理服務站點據此并未增加專業人員。

因此，發展基層心理健康服務應通過心理健康教育提高居民的認識水平，激發其服務需求，社會心理服務站點根據居民需求調整建設標準，及時增加心理咨詢師、精神衛生社工等專業人員數量，發揮各類專業人員的優勢，逐步實現基層心理健康服務能力的多元化。

3.2 提高基層心理咨詢師、精神衛生社工人員的素質

本研究結果顯示，全省基層社會心理服務站點的心理咨詢師專業以非醫學、心理學的“其他專業”為主、“心理咨詢相關工作經驗5年以下”占比最高(65.46%)，精神衛生社工學歷以本科以下居多，說明人員專業水平還須進一步提升。試點市精防人員占基層心理健康服務人員總數的比重顯著低于非試點市，心理咨詢師兼職占比顯著高于非試點市，即試點市更注重專業人員類別和數量的增補。試點市心理咨詢師男性占比、本科以下和碩士及以上學歷者顯著高于非試點市，臨床醫學、其他醫學、社會工作專業占比顯著高于非試點市；精神衛生社工50歲以下占比顯著高于非試點市。這可能是試點市推進速度較快，在招募人員時對學歷、資質提出更高要求，但對于一項全新的公益性質的服務，有意愿參與者兩方面條件兼具的并不多；試點市民政部門與社會心理服務站點建立較好協同機制，或通過購買服務形式引入新的精神衛生社工，因此中青年社工參與度更高，而非試點市可能更多依靠原有的精神衛生社工隊伍，整體年齡偏大。

各地在基層心理咨詢師隊伍建設方面應注重人員性別、年齡、專業、學歷、工作經驗的均衡性。加快研究制訂鄉鎮(街道)、村(社區)社會心理服務站點的服務標準、服務規范與指南，逐步實現標準化、規范化建設，為評價基層心理健康服務人員勝任力提供依據。另外，心理社工已占心理咨詢師的14.78%，提示各市應積極開展心理社工培育工作。在一些地區，社會心理服務站點尚未建立，但提供精神衛生服務和心理衛生咨詢服務是基層醫療衛生機構的基本功能之一，全科醫生擔負有開展精神衛生服務的責任，包括臨床心理咨詢、心理治療和社區精神病防治[1]，因此可引導其在日常工作中開展心理健康服務。

3.3 加強精神衛生專業執業加注培訓

基層精神衛生是我國衛生防治體系和衛生服務網絡的基底[13]，其服務內容主要是社區嚴重精神障礙患者的管理治療，多由兼職精防人員承擔。2019年全省基層精防人員19 581名，比2018年18 100名增加了8.18%。但很多精防人員因不具備精神衛生專業的執業資格，對出院后的精神障礙患者常難以進行有效管理和隨訪。為了補足這一短板，浙江省衛健委推出精神衛生執業加注政策，規定經過統一培訓并考核合格者可獲得精神衛生專業的執業資格。本研究結果顯示，至2019年底，全省精神衛生專業執業加注醫生共704名，比2018年575名增加了22.43%，但總數仍較少，難以對基層精防隊伍起到有效的補給作用。其原因一是相當一部分人員在接受培訓后因工作調動、離職等原因不再從事精神衛生工作，選擇放棄完成加注；二是基層醫生需要兼職開展精神衛生工作，面臨不斷增加的工作量，對加注執業范圍的意愿并不高。因此，應建立基層醫生的激勵機制，使其得到與工作負荷相匹配的待遇，提高他們參加精神衛生專業執業加注培訓、開展心理健康服務的積極性。非試點市尤其要加強基層醫療衛生機構與縣級以上醫療衛生機構的協同，讓更多精神(心理)科醫護人員為基層心理健康服務提供技術支持。

各地應明確政府職責，做好人才隊伍建設中長期規劃[1]，進一步加強精神衛生專業執業加注培訓；面向基層衛生技術人員開展心理健康服務技能培訓，促進服務能力的提升。

3.4 提升基層心理健康服務人員配置的公平性

從洛倫茨曲線和基尼系數看，全省基層心理健康服務人員、精防人員、精神衛生執業加注醫生、心理咨詢師、精神衛生社工的總體配置公平性尚可，按人口配置公平性優于按地理面積配置的公平性，這可能與我國資源配置方式通常按照人口來進行規劃有關[14]；按人口配置公平性來看，精防人員配置的公平性最好，按地理面積配置公平性來看，心理咨詢師配置的公平性最好，精神衛生執業加注醫生無論按人口還是地理面積配置的公平性都最低，處于高度不平衡狀態。各類心理健康服務人員在11個地市間分布不均衡，其中麗水、金華、舟山、紹興的人員配置較其他地市更有優勢。

各地在制訂心理健康服務及社會心理服務體系建設規劃時，要兼顧人口公平性和地理面積公平性，結合服務人口與服務半徑、服務需求等，制訂符合實際情況的人員配置標準；建立多部門協同機制，完善服務網絡，鼓勵和引導社會力量參與基層心理健康服務；發揮高校人才資源優勢，鼓勵精神病學、心理學專業師生到基層參與心理健康服務，建立專業志愿者隊伍；不斷推進“互聯網+心理健康”服務的發展，提高服務可及性。

4 本研究的局限性

本研究所討論的基層心理健康服務人員僅指在縣以下基層醫療衛生機構、社會心理服務站點提供心理健康服務的專業人員，不包含社區精神障礙康復機構、縣以下民營診所的專業人員和志愿者。此外，社會心理服務體系建設自 2018年初開始正式啟動，有些基層心理健康服務資源可能正處在籌建和審批中，本研究尚難以囊括整個人員現狀，故本研究結果僅適用于對浙江省未來基層心理健康服務人員配置規劃提供參考。

利益沖突無