黨的衛生工作方針賦能農村衛生事業發展

胡志

1.安徽醫科大學衛生管理學院，安徽 合肥 230032；2.安徽醫科大學衛生管理研究所，安徽 合肥 230032；3.安徽省健康發展戰略研究中心，安徽 合肥 230032

農村衛生工作是我國衛生工作的重點，關系到維護廣大農村居民身心健康，保護農村勞動生產力、推進鄉村振興發展、維護農村社會發展穩定的大局，對全面建設健康中國和實現中華民族偉大復興都具有重大意義。在中國共產黨建黨百年之時，回顧在黨的衛生工作方針指引下，我國農村衛生事業發展由小到大，由弱到強，以及所取得的偉大成就，我們看到了一幅農村衛生改革與發展的歷史畫卷，新的時代我國鄉村振興和健康中國建設的美好前景。

1 新中國成立初期制定的黨的四大衛生工作方針從根本上改變了我國城鄉衛生工作一窮二白的落后面貌，人民的健康水平得到快速提高

新中國成立之初，由于我國是從半封建半殖民地脫胎而來的社會，經濟發展和人民生活極度困乏，農村衛生工作可謂一窮二白。當時我國傳染病發病率20%，人口死亡率13.7%，農村嬰兒死亡率200‰，孕產婦死亡率1500/10萬，人均預期壽命只有35歲[1-2]。人民群眾健康正遭受各種傳染病、寄生蟲病和地方病的嚴重威脅。由于醫療條件差，導致農村地區面臨嚴重缺醫少藥的困境；由于生活環境差，導致農村地區疾病叢生和流行病暴發；由于生活質量差，導致農村居民嚴重營養不良。天花、霍亂、鼠疫等16種傳染病嚴重危害人民健康，每年死亡人口中近半數死于傳染病[3]。嚴峻形勢之下，首當其沖的是要盡快明確我國衛生工作發展的指導思想，明確衛生事業發展的重點，盡快解決我國占絕大多數的農村地區人民群眾缺醫少藥的窘境，盡快提高人民群眾的健康水平。

在1950年和1952年召開的第一屆和第二屆全國衛生工作會議上，根據毛澤東主席，周恩來總理等人對衛生工作發展所形成的思想，明確提出了我國衛生工作“面向工農兵”“預防為主”“團結中西醫”“衛生工作與群眾運動相結合”四大原則，成為指導我國衛生事業發展的總方針[4]。在這四大方針的指引下，我國衛生事業采取了一系列發展措施，如城鄉三級醫療預防保健網的建立，包括逐步建立健全的城鄉各級各類醫院和衛生院、衛生防疫站、婦幼保健站、專科疾病防治所(站)、衛生宣傳站等衛生機構，為我國醫療衛生事業發展特別是農村醫療衛生工作發展奠定了重要的組織基礎；醫療保健制度的建立，包括建立了干部的免費醫療，工人的勞保醫療和農民的合作醫療，國家采取福利性的衛生事業性質，為有效保障人民群眾能夠得到及時看病就醫提供了重要的經費保障；衛生人才的培養培訓，包括形成的為縣級醫療衛生機構培養以本科為主專科為輔、鄉鎮衛生院以專科為主中專為輔和村衛生室以中專為主赤腳醫生為輔的醫療衛生人才配置思想[5-6]，為我國農村三級醫療衛生機構培養了大批醫療衛生人才，初步解決了人才資源缺乏問題。

由于四大衛生工作方針的確立，促使20世紀50年代以后我國農村衛生工作取得了巨大成就[7-9]。主要表現在：第一，明確了農村衛生事業發展的方向。衛生工作四大方針成為推動我國農村衛生工作發展的強大動力，廣大醫療衛生工作者自覺地貫徹這一原則，以實際行動保護農村人群健康。第二，形成了中西醫人員大團結的局面。衛生工作四大方針促進了中西醫藥兩類人員的團結，使他們在各自的工作崗位上相互促進并發揮了重要作用。第三，開展了有效的疾病預防控制工作。四大衛生工作方針推動了各級衛生防疫機構的建立，有效開展了重大傳染病和地方病的疾病預防控制工作，在短期內取得了明顯的效果。第四，通過新法接生推動了婦幼保健工作開展。衛生工作四大方針的貫徹加快建立了婦幼保健機構，廣泛開展改造舊法接生，實行新法接生，孕產婦和嬰幼兒保健取得了明顯的成績。第五，加快了防治寄生蟲病和地方病機構的建立。衛生工作四大方針的貫徹加快了血吸蟲病和寄生蟲病防治所(站)等迅速成立，通過組織專家，發動群眾，很快取得寄生蟲病和地方病的防治效果。在衛生工作四大方針指導下，我國采取的是福利性的衛生事業性質[10]，國家在當時非常困難的條件下，對衛生事業發展投入了巨大資源。經過30年的努力，到改革開放初期，我國衛生工作取得了巨大成就。農村人口死亡率由新中國成立初期的13.7%降低到6.7%，農村嬰兒死亡率由解放前的200‰下降到34.7‰；農村孕產婦死亡率由1 500/10萬下降到111/10萬；平均期望壽命已由解放前的35歲提高到67.4歲[11-12]。這些健康指標的變化，充分說明我國制定的四大衛生工作方針的重要性以及在促進農村衛生事業發展和提高人民健康水平方面所發揮的作用。

總結這一時期的經驗，主要是我國采取了重大的福利性衛生政策措施[10, 13]。第一，明確了衛生機構所有制政策，以公有制為主體，個體私有制為補充，對全民所有制和集體所有制分別實行全額補助和差額補助，這些機構主要承擔政府的醫療衛生保健福利分配職能。第二，明確制訂了醫療保障制度政策，使絕大多數人民群眾得到了基本的醫療衛生保健服務，政府提供衛生經費來源的主渠道有了保證。第三，國家規定在基本的醫療項目中實行低于成本的收費標準，為了使低于成本收費標準的醫療機構能夠維持簡單再生產和擴大再生產，國家對醫療機構采取政府撥款、不繳納利稅、供應計劃物資政策。第四，對特殊疾病實行免費治療，對低收入者的醫療費用由民政部門給予一定的救濟。第五，政府對兒童免費提供基礎免疫接種。在四大衛生工作方針指導下，我國農村衛生工作綜合實力得到加強，農村衛生工作發展迅速，成效顯著，低投入高效益成為國際衛生工作發展的典范[2, 7]。

2 改革開放后我國制定的黨的新時期衛生工作方針，為轉型時期我國農村衛生事業發展明確了重要的指導思想，以初級衛生保健推動農村衛生工作科學發展取得重大成就與經驗

改革開放后，我國逐步實行了社會主義市場經濟體制。在新的社會經濟環境背景下，我國農村衛生工作受到經濟體制變化的影響，農村衛生工作既面臨機遇也面臨挑戰，其中一個重要的影響就是政府對農村衛生工作的投入在不斷減少，衛生資源配置出現嚴重的倒三角。在我國經濟體制轉型的歷史關頭，1991年七屆全國人大四次會議確定了我國新時期衛生工作應“貫徹預防為主,依靠科技進步，動員全社會參與，中西醫并重，為人民健康服務的方針，同時把醫療衛生工作的重點放在農村”[14-15]。特別是在1996年，我國召開了新中國成立以來第一次全國衛生工作會議，在之后頒布的《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》中，進一步制定了新時期衛生工作方針：“以農村為重點，預防為主，依靠科技進步，動員全社會參與，中西醫并重，為人民健康服務，為社會主義現代化服務”[16]，這是50年代制定的衛生工作方針的繼承和發展，對于新時期農村衛生工作的發展和改革具有重要的指導意義，新時期衛生工作方針的首要條款提出“以農村為重點”，表明黨和政府十分關心農村衛生工作，因為農村衛生關系到農民健康和振興農村經濟的大局。關于如何落實“以農村為重點”的方針？農村衛生工作的抓手在哪里？從上世紀80年代開始，我國廣大農村地區積極響應并參與實施世界衛生組織提出的“2000年人人享有衛生保健”的全球目標[17]，開始了農村衛生工作與初級衛生保健相結合的工作模式，我國農村衛生工作走出了傳統的經驗型管理模式，向著具有時代氣息的初級衛生保健管理科學模式發展，創造了舉世矚目的農村衛生工作成就。

為了找到在社會主義市場經濟時期農村衛生工作的有效發展路徑，在《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》中指出：“初級衛生保健規劃提出了到2000年不同地區農村衛生工作的重要任務和目標，落實初級衛生保健規劃是做好農村衛生工作的關鍵”[17]。大量的實踐也表明，初級衛生保健涉及政府行為、財政投入、健康保障、健康教育、愛國衛生等跨部門、多層次的社會工作內容。由此可見，抓住了初級衛生保健，有利于各級政府對農村衛生工作的整體部署，有利于政府各部門的協同作戰，有利于得到全社會各方力量對衛生工作的重視，能使農村衛生工作得到整體推進和全面發展。

特別是1990年3月，衛生部、國家計劃委員會、農業部、國家環境保護局和全國愛衛會聯合下發了《關于我國農村實現“2000年人人享有衛生保健”的規劃目標》[18-20]。它標志著我國農村衛生事業的發展走上了一個科學管理的軌道，為確保我國廣大農村實現“2000年人人享有衛生保健”指明了方向，對我國農村衛生工作產生了重大影響。初級衛生保健對我國農村衛生工作起到的重要作用主要表現在：明確了各級政府和相關部門以初級衛生保健為基本途徑，推動我國實現“人人享有衛生保健”戰略目標的職責與任務；凝聚了社會各界和廣大人民群眾共同發展農村衛生事業的智慧和力量；創造了具有我國特色的初級衛生保健工作精神和工作效應；探索了一條低投入、高效益、窮國辦大衛生的衛生發展道路。我國僅用世界上1%的衛生經費改善了占世界1/4人口的健康，究其原因，在于我們走出了一條以初級衛生保健為主要形式發展我國農村衛生事業的路子。依靠群眾，移風易俗，預防為主，防治結合，建立網絡，合作醫療，實用人才，適宜技術，科學管理等，都是低投入、高效益的具體措施。實踐證明，初級衛生保健是多快好省發展農村衛生事業的必由之路[20]。

在總結我國農村初級衛生保健推動農村衛生事業發展的主要成就與經驗時，我們認識到：提高了各級政府把初級衛生保健納入當地社會經濟發展規劃和政府任期目標的意識，加強了對農村衛生工作的領導。各相關部門協同努力，基本形成了以初級衛生保健為龍頭全面推進農村衛生工作的社會格局；鞏固了農村三級醫療預防保健網，強化了管理，農村衛生三項建設成績顯著，農村衛生基礎設施狀況得到有效改善；廣開發展農村衛生事業的籌資渠道，多種形式地開展集資醫療，合作醫療有了良好的起步，并探索了不同地區開展合作醫療的有效形式、運行機制和操作方法，使保障程度和管理水平有了很大提高；農村衛生工作中以初級衛生保健為主要內容的目標任務卓有成效地完成，使農村衛生總體水平有了很大的提高；加強了對農村衛生事業的管理，培養了一批熱心農村衛生工作、樂于奉獻的初級衛生保健管理與技術隊伍。上述成就表明，我國廣大農村開展衛生工作幾十年來，是初級衛生保健真正使農村衛生工作走上規范化和科學化發展之路[20]。呼應了黨的“以農村為重點”衛生工作方針在社會主義市場經濟時期以初級衛生保健的形式得以貫徹落實。

3 健康中國建設時期制定的黨的衛生與健康工作方針，將引領我國農村衛生健康事業走上縣域衛生健康治理現代化發展之路，推動鄉村振興大業蓬勃發展

黨的十八大以來，中國特色社會主義進入新時代。以習近平同志為核心的黨中央把全民健康作為全面小康的重要基礎，強調把健康放到優先發展的戰略地位[21]。2016年8月19日，全國衛生與健康大會召開，明確提出我國新時代的衛生與健康工作方針是“以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”[22]。這一時期的衛生與健康工作方針與之前的衛生工作方針相比有很多特色與創新之處，其中首要條款將既往方針中的“以農村為重點”調整為“以基層為重點”，深刻反映了我國經濟社會發展的新形勢和新需求，體現了隨著我國城鎮化的推進，“農村”越來越城鎮化，在這種時代背景下，衛生工作重心要下移，醫療預防關口要前移，不僅僅要往農村下移，同時也要往城市的基層社區下移，這為我們更好地實施醫改“分級診療”戰略目標“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”提供了重要的指導思想[23]。

在新時代衛生與健康工作方針指引下，面向未來，農村和基層衛生與健康工作主要做好兩件事情，一是提升縣域衛生健康治理能力，二是發揮衛生健康在推進鄉村振興戰略中的作用。提升縣域衛生健康治理能力的重點就是要把縣域醫療衛生機構做強，真正實現“大病不出縣”，實現90%的住院病人能在縣域醫療衛生機構解決的戰略目標[24]。“大病不出縣”當前重要的是強化縣級醫院建設，國家衛生健康委員會提出要做強500家縣級醫院，使其能夠達到三級醫院的水平[25-26]。在此基礎上提高縣域醫共體的診療水平，使人民群眾真正能在家門口享受到高質量的醫療衛生服務。提升縣域衛生健康治理能力還要充分考慮縣級醫療衛生機構與基層醫療衛生機構的改革關系，以及醫療衛生機構與非醫療衛生機構改革的關系。縣級醫療衛生機構是龍頭必須強，基層醫療衛生機構是龍體和龍尾，基礎必須好，才能體現強基層補短板，發揮基層醫療衛生資源的作用；縣域醫療衛生機構是衛生服務系統的供方，是醫改的重要環節和主力軍，但醫保、價格、人事、薪酬這些政策也必須同步改革，才能使縣域醫改協調發展，才能使縣域衛生健康治理行穩致遠。縣域衛生健康治理的主要思路就是縣強、鄉活、村穩、信息通、上下連、模式新，這是縣域衛生健康治理的主線，也是落實“以基層為重點”衛生工作方針內容的具體化，通過打造健康家庭、健康社區、健康企業、健康政府，最終實現健康中國的目標。

黨的十九大提出“鄉村振興”戰略[27]。習近平總書記指出：“實施鄉村振興戰略是關系全面建設社會主義現代化國家的全局性、歷史性任務”[28]。實施鄉村振興戰略的最終目標就是讓老百姓過上更加幸福美好的生活。在這一過程中，落實“以基層為重點”的衛生工作方針，發揮衛生健康在推進鄉村振興戰略中的作用是一項不可或缺的工作。其中首要的任務就是要提高農村居民健康水平。小康不小康，關鍵看老鄉，老鄉要健康。雖然貧困地區人口已經脫貧，農村的經濟和生活條件都有了很大改善，但極端的脆弱性仍存在，農村的保障體系特別是醫療保障體系尚不健全，一旦罹患重大疾病或者需要長期服藥的慢性病，在巨大的疾病經濟負擔面前，極易出現因病致貧和因病返貧，這必須引起高度重視。其次提升農村醫療衛生服務能力。當前我國農村地區的醫療衛生依然存在著人才不足、整體服務水平低、區域差距大等諸多問題。在鄉村振興的背景下，需要繼續深化基層醫療衛生改革，統籌各項資源，提升農村的醫療服務能力。在人才隊伍上，切實打通醫療衛生人才服務基層的通道，提升基層醫務人員的業務能力，完善基層醫務人員的保障及晉升體系，建立適宜的工作環境和有效的工作機制，依法保障基層醫務人員的合法權益。在基礎設施上，通過加大政府投入和拓寬籌資渠道，加快完成標準化鄉鎮衛生院和村衛生室的建設。在體系建設上，繼續推進縣域醫共體建設，通過利益綁定，推動縣級醫院主動加強對鄉鎮衛生院和村衛生室的建設。在服務模式上，樹立“以健康為中心”的理念，推進醫防融合建設，實現農村地區各類疾病的早發現、早診斷、早治療。第三要提升農村居民健康素養。《“健康中國2030”規劃綱》提出“普及健康生活”。“普及健康生活”必須著眼于提高全民健康素養，強化健康教育工作，建立預防為主的思想。農村居民的健康素養對自身和所處的群體都有較強的促進作用，健康素養水平不高會導致其難以發現存在于日常生活中的社會、經濟和環境等健康危險因素，從而也難以采取措施緩解影響。健康素養的提升對實現農村居民的全面發展、提升健康狀況，促進農村居民積極參與鄉村生態環境建設具有重要意義，是維持鄉村振興內在驅動力的重要保障[29]。

當前，農村和基層衛生事業發展進入改革再出發的新時代，城鄉醫聯體和縣域醫共體的建設、社區全科醫生的培養與使用、分級診療與簽約服務的開啟、基本公共衛生服務均等化的實施、醫防融合工作的推進、健康中國建設等眾多改革進程，無不體現著“以基層為重點”方針在基層醫療衛生事業發展中所發揮的定海神針的作用，要通過基層衛生服務體系整合、人才管理制度的改革、績效激勵機制的建立、互聯網+遠程醫療的科學利用，努力為我國鄉村振興大業的發展提供堅實的醫療衛生保障基礎。

利益沖突無