膝關節(jié)前外側韌帶損傷的診治進展

柳直，姚五平，李盛華

(甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)重建術是治療ACL損傷最常見的手術方式，然而單純ACL重建術后仍有10%～20%的患者存在膝關節(jié)前后向不穩(wěn)及旋轉不穩(wěn)，后期還可伴有半月板及軟骨損傷，而且旋轉不穩(wěn)定導致ACL重建的失敗率也增高[1-2]。前外側韌帶(anterolateral ligament，ALL)為膝關節(jié)重要的穩(wěn)定結構，具有限制膝關節(jié)過度內旋和前移的作用。盡管ALL在穩(wěn)定膝關節(jié)方面的作用許多年前已被認識到，但目前學者們在ALL的解剖結構、生物力學等方面尚存爭議，在ALL損傷的臨床診治方面也未達成共識[3-4]。本文就膝關節(jié)ALL損傷的診治進展進行了綜述。

1 ALL的解剖特點和生物學特性

雖然人們已經對膝關節(jié)外側的主要穩(wěn)定結構有了充分的認識，但是對于ALL的了解還很少。法國醫(yī)生Paul Segond最早對ALL進行了描述，他提出了在膝關節(jié)前外側存在一條類似珍珠色的強韌纖維帶[5]。此后關于這一結構在文獻中出現了許多不同的名稱和描述，如外側中部關節(jié)囊韌帶、外側關節(jié)囊韌帶、外側前1/3關節(jié)囊韌帶、前外側束、膝關節(jié)前外側關節(jié)囊增厚的帶狀結構等[6-7]。直至2013年Claes等[8]通過解剖研究對這一結構進行了更詳細的解剖描述，并確定該結構為ALL。有研究[9-10]認為ALL股骨止點位于外側副韌帶(lateral collateral ligament，LCL)及腘肌腱股骨止點之間。也有研究認為股骨止點位于LCL止點的偏后、偏近端[11]。ALL位于腓骨頭與脛骨前外側的Gerdy結節(jié)之間[7]，其長30.41～59.0 mm、寬4.00～7.00 mm、厚1.00～2.00 mm[12]。ALL與其表面的髂脛束、Kaplan纖維及深面的關節(jié)囊韌帶組成前外側角[13]?？梢?，ALL并非導致膝關節(jié)旋轉不穩(wěn)的唯一關節(jié)外因素，目前在此問題上學者們已基本達成共識。Parsons等[14]認為，在屈膝大于35°時，ALL可限制膝關節(jié)內旋，但對膝關節(jié)前后向的穩(wěn)定作用較小。Rasmussen等[15]認為，在ACL缺損時ALL在限制膝關節(jié)內旋方面具有重要作用。但也有報道[15-18]認為，在ACL缺損時ALL在限制膝關節(jié)內旋方面并不起主要作用。Sonnery-Cottet等[17]認為，在屈膝20°、90°及軸移試驗時髂脛束及ALL可以明顯限制膝關節(jié)內旋，且髂脛束限制膝關節(jié)內旋的作用更明顯。有研究[18]認為，當屈膝大于30°時ALL才作為限制膝關節(jié)內旋的重要結構而發(fā)揮作用。

2 ALL損傷的診斷方法

目前，臨床上對于ALL損傷尚無特殊的體格檢查手段。MRI檢查對ALL損傷具有較高的診斷價值。有研究[18]認為，3.0 T的MRI較1.5 T的MRI能更好地識別ALL損傷。在冠狀面MRI上，ALL的股骨止點在LCL股骨止點的前遠側[19]；ALL向遠端走行于腘肌腱淺層，一部分附著于外側半月板；而其脛骨止點位于外側脛骨平臺遠端5 mm處[20]。在橫斷面MRI上，ALL的股骨止點也在LCL的前遠側，但較難區(qū)分；在向遠端走行的過程中，ALL向遠端走行于髂脛束與LCL之間；而其脛骨止點在LCL與髂脛束之間，位于外側脛骨平臺遠端5 mm處[19]。

3 ALL損傷的治療方法

目前臨床上主要采用修復重建術治療ALL損傷。當屈膝大于30°時，ALL作為膝關節(jié)前外側重要的穩(wěn)定結構可明顯限制膝關節(jié)內旋[21]。ALL損傷后，膝關節(jié)內旋角度可增加1.7°～1.8°[22]。研究[23]表明，當ALL、ACL同時損傷時，重建ALL和ACL較單純重建ACL能更好地糾正膝關節(jié)內旋，而單純重建ACL會殘留膝關節(jié)內旋不穩(wěn)。目前，臨床上ALL修復重建術主要有關節(jié)外重建術、解剖修復重建術及縫線加強術。Lemaire最早提出ALL關節(jié)外重建手術[24]。此后Manoj等[25]對Lemaire技術進行了改良，即將髂脛束后半部分(寬約1 cm，長約8 cm)肌腱(注意保留Gerdy結節(jié)止點的完整)經LCL深面固定于腓腸肌外側頭前方偏近端處，屈膝60°位調整張力后行韌帶縫合術。Jorge等[26]提出了ALL解剖重建技術，即將半腱肌肌腱于髂脛束深面經脛骨骨道及股骨骨道后，用擠壓釘于屈膝30°位調整張力后固定，此技術重點在于確定脛骨隧道及股骨隧道。脛骨隧道定位為膝關節(jié)線以下9.5 mm、Gerdy’s結節(jié)與腓骨頭之間的中點，股骨隧道定位為LCL股骨止點偏后及偏近端4.7 mm處[12]。Christiaan等[27]提出了利用縫線加強技術修復ALL，該技術不需要肌腱移植，允許早期功能鍛煉和鼓勵自然愈合。Edoardo等[28]利用縫線加強技術修復急性期ALL損傷，并取得了滿意的療效，該技術與Christiaan技術類似。

4 ALL損傷的手術適應證

在修復重建ACL時是否需要修復重建ALL，目前學術界尚未統(tǒng)一。有研究認為，為減少ACL重建術后ACL再損傷及移植物失效，可考慮行ALL修復重建手術。這種情況主要適用于年輕患者[19-20，29]、高速旋轉運動(如橄欖球、滑雪、足球等)中膝關節(jié)前外側不穩(wěn)者[21，30-31]、脛骨后傾大于12°者[32]以及半月板缺損者[33]。Musahl等[34]認為，Ⅱ級以上軸移試驗陽性者應行ALL修復重建術。Kraeutler等[35]認為，ALL修復重建術的相關適應證應包括較高級別的軸移試驗陽性者、行ACL翻修手術者以及ACL伴隨Segond骨折者。Sonnery-Cottet等[36]認為，ALL修復重建的手術適應證除了ACL損傷伴隨Ⅲ級軸移試驗陽性外，還應包括對運動要求較高的運動員患者、行ACL翻修術者及慢性ACL損傷者。

5 小 結

ALL在維持膝關節(jié)穩(wěn)定方面具有一定的作用，其損傷后可通過MRI檢查進行診斷。目前，雖然有關ALL的解剖學和生物力學研究取得了一定的成果，但對于ALL修復重建的指征仍缺乏統(tǒng)一標準。期待更多有關ALL修復重建術的基礎研究及大樣本隨機對照臨床研究的出現，為臨床診治ALL損傷提供更確切的理論依據。