中醫(yī)“肺病治腸”法在慢性阻塞性肺疾病治療中的運(yùn)用進(jìn)展*

李長(zhǎng)清，李紹敏

安徽省寧國(guó)市中醫(yī)院 安徽寧國(guó) 242300

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD），簡(jiǎn)稱慢阻肺，是一種常見(jiàn)的，可以預(yù)防和治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限[1]。慢阻肺的癥狀逐漸加重，并且隨著病情的進(jìn)展及反復(fù)的急性加重等會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥、合并癥，引起全身多系統(tǒng)功能的下降或障礙，進(jìn)而導(dǎo)致慢阻肺發(fā)展到后期治療難度增大。同時(shí)慢阻肺患者每年發(fā)生約0.5～3.5次的急性加重，而慢阻肺急性加重是慢阻肺患者死亡的重要因素[2]。目前來(lái)說(shuō)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也無(wú)治療慢阻肺更多更好的辦法，而很多研究表明中醫(yī)中藥在治療慢阻肺過(guò)程中取得較好療效，本文就中醫(yī)“肺病治腸”法治療慢阻肺研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

病因病機(jī)

1 慢阻肺的中醫(yī)病因病機(jī)

慢阻肺在臨床上主要屬于中醫(yī)學(xué)的“肺脹”范疇，本病的發(fā)生，多因久病肺虛，痰濁潴留，每因感受外邪誘使病情反復(fù)發(fā)作和加劇。其病變首先在肺，子病及母而見(jiàn)脾病，從而肺脾兩虛；然而母病也會(huì)導(dǎo)致子病，故見(jiàn)腎病，腎納氣失常，可致氣喘更甚；同時(shí)肺心相通，心位君，肺之氣輔佐運(yùn)行血脈，肺虛日久失職而見(jiàn)心病。其病理因素主要為痰濁水飲與血瘀互為影響，兼見(jiàn)同病。其病理性質(zhì)多屬標(biāo)實(shí)本虛，但有偏實(shí)、偏虛的不同，且多以標(biāo)實(shí)為急。早期多屬氣虛、氣陰兩虛，晚期氣虛及陽(yáng)，或陰陽(yáng)兩虛，純屬陰虛者罕見(jiàn)。

2 慢阻肺的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病、發(fā)展機(jī)制

慢阻肺的發(fā)生主要與吸煙、污染等相關(guān)，其中吸煙是最重要的環(huán)境發(fā)病因素[1]；還包括其他因素諸如基因、經(jīng)濟(jì)、氣道高反應(yīng)性等等。但是其發(fā)病及發(fā)展機(jī)制仍不明確，主要與以下機(jī)制有關(guān):①炎癥細(xì)胞以及其釋放的炎癥介質(zhì)，如中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞均參與了COPD的慢性炎癥過(guò)程，且通過(guò)釋放多種炎癥介質(zhì)，如白介素-1、白介素-4、白介素-8、腫瘤壞死因子-α等等參與氣道炎癥始終。②蛋白酶—抗蛋白酶失衡。③氧化—抗氧化失衡。另外，腸道菌群微生態(tài)失衡，也直接或間接影響著慢阻肺的病理改變[3]。

“肺病治腸”的理論基礎(chǔ)

“肺病治腸”的中醫(yī)理論基礎(chǔ)是“肺與大腸相表里”。肺在體合皮，其華在毛，其經(jīng)絡(luò)起于中焦，下絡(luò)大腸，與大腸互為表里。肺主宣發(fā)、肅降，通調(diào)水道，大腸主津，為“傳導(dǎo)之官”，其功能是傳化糟粕。肺氣的肅降，有助于大腸傳導(dǎo)功能的發(fā)揮；大腸傳導(dǎo)功能正常，則有助于肺的宣降。肺朝百脈而通他臟，他臟有病可累及于肺，而肺與大腸又經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬，大腸病變更能累及與肺或者是加重肺部本身疾病，同時(shí)肺部疾病可進(jìn)一步加重腸道功能的障礙。

很多古代經(jīng)典均記載了肺與大腸的關(guān)系，進(jìn)一步為“肺病治腸”法提供更多的依據(jù)。《靈樞·經(jīng)脈》記載“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺……，大腸手陽(yáng)明之脈，起于大指次指之端……下入缺盆，絡(luò)肺，下膈，屬大腸”，為“肺與大腸相表里”的理論奠定了基礎(chǔ)?！夺t(yī)精經(jīng)義·上卷》中記載“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之腑……謂傳導(dǎo)肺氣，使不逆也”，表明了肺和大腸的經(jīng)絡(luò)表里相通，且兩者在生理及病理兩方面互相影響。《靈樞·始終》云:“病在上者下取之，病在下者高取之”。肺與大腸的關(guān)系主要體現(xiàn)在氣機(jī)升降和水液代謝方面，肺氣宣發(fā)肅降功能正常，大腸傳導(dǎo)正常則大便暢通；而肺失肅降，津液不能下傳至大腸，則致大便不暢甚至不出；同樣大腸之腑氣不暢，也會(huì)影響到肺氣的宣降，導(dǎo)致肺氣不利而發(fā)生咳喘?！端貑?wèn)·咳論》亦指出:“肺咳不已，則大腸受之。大腸咳狀，咳而遺矢”，也指出了肺與大腸病理上相互影響?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》云“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘……大腸之病，亦能上逆而反之于肺”；清·黃元御《素靈微蘊(yùn)》云:“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易”，清·唐宗?！夺t(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》曰:“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”；均進(jìn)一步說(shuō)明了肺與大腸的病理、生理聯(lián)系。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看慢阻肺會(huì)引起腸道菌群失調(diào)及腸道功能的下降，其原因是多方面的。首先慢阻肺是持續(xù)進(jìn)展的慢性疾病，會(huì)引起各種并發(fā)癥，并出現(xiàn)各種合并癥，引起全身各個(gè)臟器的功能下降以及自身免疫力的下降；同時(shí)慢阻肺患者長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以及胃腸道淤血等；均可使腸道功能的下降導(dǎo)致菌群失調(diào)。其次，慢阻肺患者長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用廣譜抗生素是引起腸道菌群失調(diào)的重要原因。長(zhǎng)時(shí)間的菌群失調(diào)會(huì)導(dǎo)致腸道穩(wěn)態(tài)被破壞，表現(xiàn)為腸黏膜屏障的破壞加重，腸道中炎癥因子的含量也逐漸上升[4]。

同時(shí)“肺病治腸”法具有下列作用:①通腑能夠增強(qiáng)和促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)功能，促進(jìn)排便和排氣，從而使腹內(nèi)壓力降低，直接使膈肌受壓減少，從而進(jìn)一步改善肺臟功能；②通腑能使腸內(nèi)毒素、代謝產(chǎn)物以及病原體、有害物質(zhì)排除體外，促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝；③“肺病治腸”法常用中藥生大黃有活血化瘀之功效，且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其也能抗感染、緩解氣道痙攣，使痰量減少。

“肺病治腸”法在慢阻肺治療中的作用

根據(jù)慢阻肺的中醫(yī)病因病機(jī)，其中醫(yī)治法主要有以下方面:活血化瘀法、清熱化痰法、益氣補(bǔ)陽(yáng)法、通利大腸法、調(diào)補(bǔ)肺脾腎法、溫肺化飲法等等。其中通利大腸法就是“肺病治腸”的主要體現(xiàn)。通利大腸并不是完全等同于通腑瀉下，通利大腸是目的，即保持大腸的通暢，而其他如化痰、清熱、益氣、滋陰、行氣、活血等等治療之法皆可用之。臨床上治療慢阻肺時(shí)，應(yīng)根據(jù)具體的病因病機(jī)，使“肺病治腸”法得到合理應(yīng)用，瀉熱通腑之于痰熱壅肺證、養(yǎng)陰生津潤(rùn)腸之于陰津不足證、補(bǔ)氣通下之于肺氣虧虛、大腸傳導(dǎo)無(wú)力等等均是對(duì)于通利大腸法的靈活運(yùn)用。在慢阻肺患者治療過(guò)程中，“肺病治腸”法一方面直接改善了患者便秘的癥狀，可以避免患者便秘過(guò)程中氣喘加重；另一方面，腑氣通暢，則肺氣降，可以改善患者的咳嗽、氣喘等癥狀，從而達(dá)到“通腑護(hù)臟”的作用。

1 傳統(tǒng)通腑方劑口服在慢阻肺中運(yùn)用

臨床上通腑最常用的經(jīng)典方劑是承氣湯類，包括小承氣湯、宣白承氣湯以及小承氣湯加減等。很多醫(yī)家運(yùn)用此類方劑治療慢阻肺均發(fā)現(xiàn)較單純的西醫(yī)治療效果更好。唐玉華[5]等以“肺與大腸相表里”理論為基礎(chǔ)，從“肺病及腸”的角度，觀察慢支模型大鼠在給予“小承氣湯”干預(yù)后相關(guān)生物因子的變化，發(fā)現(xiàn)小承氣湯“肺病治腸”的藥物干預(yù)機(jī)制可能和降低肺、腸組織的TGF-β1、Smad3等炎性介質(zhì)的表達(dá)有關(guān)。夏清華[6]等運(yùn)用加味小承氣湯灌腸聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣治療慢阻肺急性加重期呼吸衰竭患者，發(fā)現(xiàn)加味小承氣湯灌腸可減少慢阻肺急性加重期呼吸衰竭患者無(wú)創(chuàng)通氣并發(fā)癥，降低氣管插管率，縮短無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間?！靶壮袣鉁本哂行螝?、通腑氣的作用，是基于“肺與大腸相表里”的理論而創(chuàng)的宣肺通腑的代表方劑，很好的體現(xiàn)了“肺腸同治、肺病治腸”。付月蕭[7]等應(yīng)用宣白承氣湯治療慢阻肺急性加重期痰熱壅肺證患者，通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)宣白承氣湯聯(lián)合西藥常規(guī)治療慢阻肺急性加重期痰熱壅肺證療效確切，對(duì)肺功能的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。秦鴻[8]等通過(guò)對(duì)宣白承氣湯合升降散治療慢阻肺急性加重期并肺部感染的臨床研究發(fā)現(xiàn)，治療組（聯(lián)合中藥）在改善患者的臨床癥狀、肺功能及缺氧狀態(tài)等方面和減輕炎癥反應(yīng)方面效果更好。常慶軍[9]用宣白承氣湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療慢阻肺急性加重期，其療效及肺功能改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。顧瑩瑩[10]運(yùn)用宣白承氣湯加減聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療慢阻肺急性加重期患者，結(jié)果顯示可以顯著提高臨床療效，明顯改善患者咳、痰、喘癥狀，顯著改善患者肺功能。

2 自擬通腑方劑口服在慢阻肺治療中的運(yùn)用

有更多的醫(yī)家從肺病治腸的角度辨證運(yùn)用通腑法自擬方藥治療慢阻肺也均取得很好的臨床療效。荊志強(qiáng)[11]等研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用通腑宣肺湯治療造模后的大鼠，經(jīng)對(duì)比其內(nèi)毒素、降鈣素原水平及血?dú)夥治龈纳频母黠@。胡丹丹[12]等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)通腑定喘湯對(duì)慢阻肺急性加重期痰熱壅肺型患者血清MMP-9（基質(zhì)金屬蛋白酶9）、TIMP-1（基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1）失衡有調(diào)節(jié)作用。余金明[13]等應(yīng)用益氣通腑方在臨床上治療68例慢阻肺急性加重期患者后，可以看到該方藥達(dá)到了以下效果:①明顯改善病人呼吸道的炎癥反應(yīng)、②使病人的疾病進(jìn)展情況得到了控制和延緩、③使該類疾病患者的急性加重次數(shù)減少，并且增強(qiáng)了患者的活動(dòng)能力。李建真[14]在臨床中應(yīng)用自擬的養(yǎng)血潤(rùn)腸宣肺通便方來(lái)治療慢阻肺急性加重期患者，發(fā)現(xiàn)治療組的總有效率為97.5%，優(yōu)于對(duì)照組。程茹[15]等選取了114例老年慢阻肺合并呼吸衰竭這樣的患者，治療組是在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予病人口服自擬的通腑平喘湯治療，結(jié)果顯示自擬的通腑平喘湯對(duì)合并有呼吸衰竭的老年慢阻肺患者的治療效果顯著，同時(shí)能夠有效改善患者的血?dú)庵笖?shù)及肺功能等，且安全可靠，值得臨床參考。葉建軍[16]等將110例慢阻肺并發(fā)呼吸衰竭的患者，觀察組在對(duì)照組常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上增加中醫(yī)的通腑法治療，然后對(duì)兩組患者的治療療效進(jìn)行對(duì)比和分析；結(jié)果顯示:對(duì)并發(fā)呼吸衰竭的慢阻肺患者用中醫(yī)通腑法治療，能夠縮短該類病人的臨床表現(xiàn)改善時(shí)間，并使患者的住院時(shí)間縮短，治療有效率和安全性更高。李喬南[17]等通過(guò)在臨床上以西醫(yī)治療為基礎(chǔ)的同時(shí)配合應(yīng)用益氣滌痰通腑湯治療慢阻肺合并呼吸衰竭發(fā)現(xiàn):治療組患者的脫機(jī)成功率明顯優(yōu)于對(duì)照組。姚永華[18]通過(guò)臨床研究指出這項(xiàng)基于對(duì)120例慢阻肺急性加重期患者的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究顯示:瀉肺活血通腑的中醫(yī)治療方法應(yīng)用在慢阻肺急性加重患者的臨床治療上能夠很好的減輕患者臨床癥狀及改善患者動(dòng)脈血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)水平，從而提高臨床療效。劉新宇[19]等通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)宣肺通腑法治療痰熱郁肺型慢阻肺急性加重期較對(duì)照組療效更好。潘軍偉[20]等在臨床上發(fā)現(xiàn)應(yīng)用自擬通腑平喘湯輔助治療老年慢阻肺合并呼吸衰竭患者能夠改善其氧合指標(biāo)及呼吸功能，并能抑制炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)和預(yù)防VAP發(fā)生。彭平[21]運(yùn)用通腑法治療慢阻肺呼吸衰竭患者110例，發(fā)現(xiàn)觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組。楊帆[22]等運(yùn)用通腑法治療慢阻肺并呼吸衰竭的患者108例，發(fā)現(xiàn)可有效改善患者的血?dú)夤δ芗胺喂δ埽熜黠@優(yōu)于對(duì)照組。張遠(yuǎn)杰[23]等運(yùn)用通腑法聯(lián)合鹽酸納洛酮治療慢阻肺伴呼吸衰竭患者，發(fā)現(xiàn)臨床效果顯著。周時(shí)興[24]通過(guò)對(duì)70例慢阻肺急性加重期治療的觀察，發(fā)現(xiàn)AECOPD患者用西藥聯(lián)合宣肺通腑法治療，臨床療效顯著，相比于單獨(dú)使用西藥治療效果更為顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。趙心慧[25]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合“通腑瀉肺”法治療慢阻肺急性加重期，發(fā)現(xiàn)癥狀改善更快，能縮短療程，值得臨床使用。

3 其他“肺病治腸”的中醫(yī)方法在慢阻肺治療中的運(yùn)用

“肺病治腸”法也就是“從腸論治”肺病，“從腸論治”肺疾病不僅僅是運(yùn)用口服中藥治療，穴位敷貼、中藥灌腸均能體現(xiàn)“肺病治腸”。汪小翠[26]等做了中藥臍貼干預(yù)非重度慢阻肺急性加重期的臨床研究，發(fā)現(xiàn)中藥臍貼可明顯改善非重度慢阻肺通氣功能，該研究立論于肺病治腸，并結(jié)合臟腑經(jīng)絡(luò)理論以及肺脹的病機(jī)特點(diǎn)，辨證使用中藥臍貼，通過(guò)改善腸道微環(huán)境使之趨于穩(wěn)態(tài)，從而調(diào)控腸黏膜免疫系統(tǒng)，達(dá)到治療肺病的目的。劉建媛[27]等運(yùn)用化痰行瘀通腑湯保留灌腸治療慢阻肺急性加重期患者，發(fā)現(xiàn)化痰行瘀通腑湯保留灌腸治療慢阻肺急性加重期療效顯著，可有效改善患者氣流受限情況，改善肺功能及痰液炎癥因子水平。胡小梅[28]等運(yùn)用化痰行瘀通腑湯保留灌腸治療慢阻肺急性加重期患者，發(fā)現(xiàn)可明顯改善患者的肺功能及缺氧狀況，減輕炎性反應(yīng)。

4 其他方法

也有研究發(fā)現(xiàn)中藥可能通過(guò)調(diào)整腸道菌群而達(dá)到治療慢阻肺的效果?？灼G華[3]等研究發(fā)現(xiàn)理肺湯可能通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群的結(jié)構(gòu)，拮抗炎性反應(yīng)，達(dá)到治療慢阻肺的效果。

結(jié)語(yǔ)與展望

慢阻肺居全球死亡原因的第4位，預(yù)計(jì)到2020年將成為死因第3位的重大疾病，2013年我國(guó)國(guó)內(nèi)有91萬(wàn)人死于慢阻肺，單病種排名第3位，且慢阻肺所致死亡占我國(guó)全部死因的11%[2]。由于大氣污染、吸煙等危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期難以改善，且隨著人口老齡化，未來(lái)慢阻肺患者將繼續(xù)增多，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)特效方法，因此，探索研究包括“肺病治腸”法在內(nèi)的中醫(yī)治療方法對(duì)于提高療效、改善預(yù)后具有現(xiàn)實(shí)意義。“肺病治腸”法是基于“肺與大腸相表里”的理論，通過(guò)治腸而達(dá)到治肺的目的，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念?？偨Y(jié)近年來(lái)的有關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)“肺病治腸”法能夠改善炎癥反應(yīng)、改善臨床癥狀、改善肺功能、改善血?dú)夥治鲋笖?shù)、改善腸道微環(huán)境等，并能縮短應(yīng)用呼吸機(jī)治療的時(shí)間，初步顯示出其臨床療效及部分作用機(jī)制。但到目前為止，臨床研究缺乏大樣本、多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，多為小樣本臨床觀察，并且基礎(chǔ)研究不夠，不能明確和完整的說(shuō)明作用機(jī)制。相信隨著該法在臨床上的應(yīng)用及研究的不斷深入，基于“肺與大腸相表里”理論的“肺病治腸”法在慢阻肺中的應(yīng)用將會(huì)有更多的理論及臨床證據(jù)支持。