單側入路雙側減壓術治療退行性腰椎椎管狹窄癥相關并發癥的研究進展

許錦超，鮑劍航，高文碩，潘浩

(浙江中醫藥大學附屬廣興醫院，浙江 杭州 310007)

退行性腰椎椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)是臨床常見腰椎退行性疾病。經后路全椎板或半椎板切除是治療DLSS的常用術式，但該術式需廣泛剝離椎旁肌并切除后方韌帶復合體，易導致脊柱不穩。單側入路雙側減壓術(unilateral laminotomy for bilateral decompression，ULBD)僅剝離單側椎旁肌，能夠最大限度地保留后方韌帶復合體和對側的椎旁肌、韌帶，術后脊柱穩定性好[1]。隨著脊柱外科微創技術的發展，目前在顯微鏡、單通道內鏡及雙通道內鏡下均可行ULBD。該方法治療DLSS，減壓充分、臨床療效顯著，但仍存在一些相關并發癥。為了提高臨床醫師對ULBD治療DLSS的相關并發癥的認識，本文對其研究進展進行了綜述。

1 ULBD概述

ULBD于1988年由Young等[2]首次提出，早期行ULBD常采用開放手術。隨著微創理念的深入發展，顯微鏡下行ULBD逐漸成為主流。與傳統切開手術相比，顯微鏡下行ULBD創傷較小，但仍需剝離肌肉和軟組織，術后脊柱穩定性較差；為避免出現術后腰椎不穩，常需聯合椎體間融合內固定術；此外，術中對側減壓時需要傾斜手術床、調整顯微鏡角度，操作較繁瑣[3]。近年來，隨著脊柱內鏡技術的日趨成熟，臨床開始采用單通道內鏡下行ULBD，具有創傷更小、出血更少、術野更清晰等優點。但由于手術器械和鏡頭同軸，加上工作套管的限制，術中向同側傾斜的操作比較困難；而增加套管外徑又需要切除較多的椎板和關節突，增加術后并發關節突骨折與脊柱不穩定的風險。此外，單通道內鏡下行ULBD需專門的器械，成本較高，且學習曲線陡峭。De Antoni等[4]于1996年首次報道了采用雙通道內鏡下行腰椎間盤切除手術。Heo等[5]于2017年提出單側雙通道內鏡技術，該技術在脊柱一側做2個切口，建立2個工作通道，內鏡通道用于觀察和生理鹽水持續灌洗，操作通道用于置入不同的手術器械。由于內鏡通道與操作通道相互獨立，內鏡鏡頭與手術器械活動范圍更大、操作更靈活，必要時還可將內鏡通道與操作通道互換。該方法內鏡和手術器械均可越過中線，中央椎管及對側側隱窩視野良好，對側減壓效果更好。此外，手術操作可直接采用咬骨鉗、骨刀等常規手術器械，器械成本低，學習曲線平滑。

2 ULBD治療DLSS的并發癥

2.1 硬脊膜撕裂硬脊膜撕裂是ULBD最常見的并發癥，在治療DLSS患者中的發生率為3.7%[6]。硬脊膜撕裂的發生與DLSS的病理特點存在一定的聯系，椎管狹窄導致硬脊膜緊鄰棘突基底和對側椎板。因此，術中磨除棘突基底部時容易損傷硬脊膜。部分嚴重的DLSS患者，硬脊膜與黃韌帶粘連，牽拉黃韌帶時牽連硬脊膜而導致其撕裂。研究表明，膜椎韌帶將硬脊膜連接于后方的椎板和黃韌帶以及椎管內小動靜脈的血管壁；因此，用力牽扯黃韌帶則可使膜椎韌帶連同部分硬脊膜及血管壁撕裂[7]。Solaroglu等[8]認為，膜椎韌帶與硬脊膜撕裂關系密切，ULBD術中可通過切斷膜椎韌帶減少硬脊膜撕裂的發生。

臨床可采取以下措施防止硬脊膜撕裂的發生：①術中應先去除黃韌帶淺層，保留黃韌帶深層，以避免操作時誤傷硬脊膜；②手術最后再分塊切除黃韌帶深層，以降低拉扯黃韌帶時引起硬脊膜撕裂的風險[9]；③分離黃韌帶與硬脊膜時，應注意仔細探查并切除膜椎韌帶，并在生理鹽水持續流入下，用神經剝離子或刮匙將二者完全分離，注意動作應輕柔[10-11]；④術前控制血壓、術中及時止血以確保視野清晰。

術中發生硬脊膜撕裂，一期縫合被認為是預防假性脊膜膨出和腦脊液持續滲漏的標準治療方法[12]。開放手術可直接縫合或用明膠海綿、人工硬腦(脊)膜補片修補，內鏡下手術可采用無需縫合的人工硬腦(脊)膜補片或脂肪瓣覆蓋裂口，或使用纖維蛋白膠直接粘合裂口[13]。然而，如果內鏡下硬脊膜撕裂較大，應改行開放手術縫合裂口。目前，對于硬脊膜撕裂是否修復仍存在爭議。Park等[14]認為，硬脊膜裂口<4 mm，可采取臥床休息并持續觀察的處理方法；硬脊膜裂口>12 mm，應在顯微鏡下進行修復。Menon等[15]認為，在脊髓蛛網膜完整的情況下，硬脊膜輕微撕裂不會導致腦脊液滲漏，不必進行修補。Str?mqvist等[16]研究發現，硬脊膜撕裂對手術治療的遠期療效和患者生活質量無影響。

2.2 硬脊膜外血腫硬脊膜外血腫是ULBD治療DLSS常見術后并發癥之一，患者通常在術后24 h表現出肢體運動障礙和膀胱功能障礙等。但Anno等[17]研究發現，表現出硬脊膜外血腫相關臨床癥狀的患者中，約43%在術后第4天及以后才出現癥狀。對于發生硬脊膜外血腫的患者，癥狀輕微者通常在術后3周內癥狀會自行消失，影像學上可觀察到血腫在3個月內自然消退[18]。在影像學上，ULBD治療DLSS術后硬脊膜外血腫發生率較高，但其中表現出相關臨床癥狀的患者僅占1.14%[19]。然而，當硬脊膜外血腫直徑占椎管直徑的50%以上時，可能導致患者出現肌無力、嚴重的放射痛和馬尾綜合征[20]。此外，硬脊膜外血腫消散后常會形成瘢痕組織，椎旁肌表面的纖維組織、骨膜纖維層及瘢痕組織共同作用，促使硬脊膜外形成纖維帶，限制了硬脊膜擴張，導致減壓手術不能達到預期效果[20]。

誘發硬脊膜外血腫的因素較多，主要包括椎管壓迫靜脈叢、血壓控制、水泵使用及術后引流等[21-22]。DLSS患者因椎管狹窄，長期壓迫椎管內靜脈叢，導致椎管內靜脈叢血管壁較薄；減壓后椎管壓力下降，血管破裂，引起硬脊膜外血腫[23]。為了減少術中出血，術中通常會進行血壓控制，而在麻醉結束后，血壓突然升高，會導致出血。Yamada等[24]研究發現，麻醉結束后血壓升高超過6.65 kPa是導致硬脊膜外血腫的重要因素。水泵的使用會產生較高的水壓，能夠掩蓋少量出血。Kim等[25]研究發現，采用懸吊的方式注入生理鹽水，能夠顯著降低硬脊膜外血腫的發生率。此外，負壓閉式引流常用于預防硬脊膜外血腫，但引流與硬脊膜外血腫之間是否存在關系目前仍存在爭議。Zeng等[26]認為，引流不暢是導致硬脊膜外血腫發生的重要因素。Ahn等[27]提出，術后是否引流對硬脊膜外血腫的發生率沒有顯著影響。Kao等[28]認為，術后引流是導致硬脊膜外血腫的危險因素之一。

為了預防硬脊膜外血腫的發生，血壓控制是關鍵。Fujiwara等[21]研究發現，血壓管理較差的高血壓患者在拔管時血壓升高更加明顯。因此，不僅應控制術中血壓，術前及麻醉結束后的血壓控制更為重要。電凝是抑制術中出血的常用方法，但當電凝無法達到滿意的止血效果時，可采用微纖維止血膠原(粉)等止血藥物。但是粉末狀止血藥物使用后常殘留藥物顆粒，易導致炎癥發生或肉芽腫形成，引起神經性疼痛。Altun[29]提出，采用凝血酶明膠等流動性的止血劑可避免藥物顆粒殘留。Ahn等[30]研究認為，采用過量的凝血酶會導致血液迅速凝結，血塊無法通過引流管排出，進而加速硬脊膜外血腫的形成。此外，術后1周內應密切監測患者情況，對于可能發生硬脊膜外血腫的患者，應及時行影像學檢查。

2.3 脊柱不穩關節突關節是重要的脊柱穩定結構。Ahuja等[31]研究發現，切除超過30%的關節突關節將增加脊柱的活動度和椎間盤內壓力。然而，采用ULBD治療DLSS對入路側的側隱窩進行探查或減壓時，難以避免破壞入路側的關節突關節。Dohzono等[3]研究發現，顯微鏡下行ULBD，對側關節突關節保留比例為95.2%，入路側為79.2%。Pao等[32]研究發現，采用雙通道內鏡下行ULBD，入路側關節突關節保留比例為84.2%。對關節突關節進行潛行切除是減少損傷的關鍵步驟[25]。Heo等[33]研究發現，雙通道內鏡下行ULBD，入路側關節突關節切面與冠狀面的夾角(88.9°±2.7°)顯著低于顯微鏡下行ULBD(93.6°±3.8°)和單通道內鏡下行ULBD(92.9°±4.3°)；認為雙通道內鏡下行ULBD可以潛行切除入路側關節突，以保留更多的同側關節突關節。

為了避免術后脊柱不穩的發生，應盡可能的保護關節突關節，可采取以下措施：①對于關節突關節寬度較小的L1～L3以及棘突或關節突增生導致椎板寬度變窄的患者，建議采用對側入路進行減壓，可以為神經及硬脊膜囊的移動創造空間；②磨除棘突基底部時在棘突根部去除更多的骨質，可以減小同側關節突關節的切除角度，保留更多的入路側關節突關節。此外，Lim等[34]提出，在手術早期切開黃韌帶進入椎管，顯露和保護同側硬脊膜囊和行走根，以同側行走根作為關節突關節骨減壓的參考，見到神經根的形態和位置恢復正常即說明減壓充分，以避免減壓過度。但即使在直視下操作，缺少黃韌帶的保護還是會增加術中損傷硬脊膜和神經根的風險。早期切開黃韌帶的方式可在確保減壓充分的基礎上保留更多骨質，但是降低了安全性，其臨床效果仍需進一步研究。

2.4 頭 痛內鏡下行ULBD，術中水壓過高會增加腦脊液壓力和顱內壓，導致術后頭痛，甚至誘發癲癇。因此，對于內鏡下行ULBD的患者，術后應留意癲癇發作的早期癥狀，如頸部疼痛、頭痛、視力模糊和嗜睡等[35]。隨著顱內壓的升高，人體的自我調節機制使血壓升高，以維持正常的腦灌注壓；而血壓升高會導致更嚴重的出血，術者則會進一步提高水壓，由此形成惡性循環[36]。為了避免術后頭痛的發生，防止顱內壓過高是關鍵，術中應保持生理鹽水順暢流動。對于較為肥胖或背部肌肉較厚的患者，可通過橫向切開深筋膜和使用引流槽幫助生理鹽水暢通流動。此外，術中應嚴格控制水壓，Wu等[35]建議將術中生理鹽水流速控制在150 mL·min-1以下；田大勝等[37]等提出，如采用體積為3 L的生理鹽水，懸吊高度應維持在50～60 cm；Choi[38]建議，在使用水泵時，將水泵的灌注壓力控制在3.99 kPa以下。

2.5 減壓不充分雙通道內鏡下行ULBD，減壓效果通常較好，但對于嚴重的DLSS患者，可能出現減壓不充分。術前評估與術中減壓范圍存在偏差是導致減壓不充分的主要原因[39-40]。Wu等[11]認為，對于單純DLSS患者，為達到確切的減壓效果，減壓區域應達到椎弓根中段附近，上半部分的側隱窩、椎間盤間隙以及椎間孔內部3個區域都應充分減壓。

2.6 神經根損傷術中不規范的操作和射頻的熱損傷是神經根損傷的主要原因，尤其采用雙通道內鏡下行ULBD，在椎管內使用關節鏡的射頻消融刀頭，會對神經結構造成較大的熱損傷。因此，術中應動作輕柔，仔細辨認神經結構，必要時降低射頻消融的電壓。

3 小 結

ULBD治療DLSS具有減壓充分、術后脊柱穩定性好的優勢。隨著脊柱微創技術的發展，ULBD創傷逐漸減小，但在采用ULBD治療DLSS過程中，仍存在諸如硬脊膜撕裂、硬脊膜外血腫、脊柱不穩、術后頭痛等并發癥。為了在充分減壓的基礎上減少并發癥的發生，臨床醫師應充分了解ULBD相關并發癥的臨床表現、誘發因素以及并發癥發生后的處理措施，并重視術前規劃、術中操作以及術后監測3個環節。