自發性腦實質出血繼發腦室出血的治療進展

孫樹平綜述 石長斌審校

腦室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）是指血液破入腦室系統，分為原發性和繼發性兩種。繼發性IVH較為常見，多見于自發性腦實質出血、外傷、動脈瘤破裂、血管畸形破裂，約54%的自發性腦實質出血繼發IVH[1]。IVH 有較高的病死率、致殘率，治療復雜，并發癥多，預后極差[2]。本文就自發性腦實質出血繼發IVH的治療進展進行綜述。

1 病理生理變化

IVH后，早期血腫堵塞腦室通道，可致急性腦積水；異常存在的紅細胞、裂解產物及其他血液成分（凝血級聯的元素、免疫細胞）與腦神經功能進行性損害有關，但具體機制不詳[3]。此外，腦脊液（cerebral spinal fluid，CSF）分泌增加與吸收障礙也是出血后腦積水（post-hemorrhagic hydrocephalus，PHH）的重要發生機制[4]。

2 臨床評分系統

對于IVH 病人，腦室內的初始血量與預后直接相關[5]，因此，多種量表被臨床用于量化出血的嚴重程度。目前，臨床常用的IVH 評測方法有：①Graeb評分，總分12分，1～4為輕度，5～8為中度，9～12為重度；②修正Graeb 評分，Morgan等[6]在Graeb 評分基礎上進行改良，總分32 分。CLEAR IVH（phase Ⅱ）及VISTA 研究顯示修正Graeb 評分優勢在于能夠預測IVH病人預后[7]。

3 治療

研究證實，IVH預后不良的主要因素包括：腦室擴張程度、顱內壓增高程度以及腦室內血腫體積等?？刂七@些因素是治療的主要目標[8～10]。

3.1 腦室外引流術（external ventricular drainage，EVD）EVD是最早應用于IVH的急救與治療的手術方式，操作簡單，可快速引流腦脊液，緩解腦疝、顱內壓增高；亦可在后續治療中，持續引流血性腦脊液，清除腦室內血腫；還可逆向腦內注藥、監測顱內壓，從而指導治療，因此，其在IVH的治療中一直占有重要的地位[11，12]。

文獻報道標準測量和徒手定位置管的成功率無明顯差異[13]。影響EVD效果的主要因素是堵管事件[14]。Ramayya 等[15]發現引流管腦室端位于患側側腦室或腦室間孔附近可減少堵管事件。還有文獻報道引流管管徑與堵管事件發生率呈負明顯相關；快速移除引流管可減少住院時間，但對腦室-腹腔分流術風險沒有明顯影響；持續引流較間斷引流可增加并發癥的風險，如腦室引流管堵塞、腦室炎等[16]。

研究顯示，單側與雙側引流的血腫清除率無明顯差異，但雙側引流可增加顱內感染發生率[17，18]。然而，文獻報道雙側引流較單側引流可明顯提高血腫清除率，尤其是腦室內血腫體積＞40 ml 時[18，19]。此外，張偉等[20]報道雙側置管灌洗可明顯加速血腫清除并降低顱內感染發生率。

3.2 神經內鏡治療 近年來，神經內鏡在腦出血、微血管減壓等方面應用廣泛，且效果顯著[21，22]。神經內鏡可在直視下清除血腫，還可經透明隔造瘺[23]。相較于EVD，神經內鏡治療可明顯降低病死率，提高血腫清除率，減少并發癥發生率，尤其減少顱內感染發生綠；加速腦脊液正?；瑴p少住院時間和遠期永久分流率[24]。神經內鏡的優勢[25～28]：①快速清除血腫，降低顱內壓，減少血液及其降解產物對腦組織毒性作用；②電凝脈絡叢，減少腦脊液產生；③腦室壁血管少的特性，較適合行內鏡手術；④EVD中可將管口放置適當位置；⑤可直接行第三腦室底造口，預防遠期梗阻性腦積水。

神經內鏡的難點包含以下幾點：很難清除緊密粘附于腦室壁的血凝塊；封閉系統的連續灌注可導致病理性顱內壓增高；手術時間因操作空間狹小而延長；解剖學定位問題以及止血的潛在困難。

3.3 腰大池引流術 腰大池引流術從腰椎低位更低壓力處引流，與EVD 的腦脊液流動方向完全相反，優勢在于：操作簡單，可減少腰椎穿刺術負損傷；穿刺管較腦室引流管細，腦脊液流出緩慢，相對較安全；作為EVD 的序貫治療，可減少腦室置管時間，減少EVD 的并發癥；持續引流腦室內殘余血塊的降解產物，減少血性腦脊液對腦組織的炎性刺激；創造低壓環境，促使蛛網膜下腔的陳舊紅細胞向腰池方向移動，減輕陳舊紅細胞對蛛網膜顆粒、腔隙的堵塞以及炎性刺激，促進腦脊液的吸收[29]。

3.4 藥物輔助治療

3.4.1 纖溶藥物 腦室纖溶藥物的應用是安全、有效的[30，31]。①CLEAR（phase Ⅲ）試驗發現[6，32]：當IVH＞20 ml，使用腦室內纖溶藥物（intraventricular fibrinolysis，IVF）可改善病人預后；②亞組分析發現發病48 h 內IVF 治療亦可以改善病人預后；③大劑量阿替普酶并不能明顯改善血腫清除率，增加無癥狀出血及血腫周邊水腫等并發癥。此外，關于尿激酶與阿替普酶的使用，目前仍然存在爭議。有研究報道尿激酶及阿替普酶均能有效地溶解腦室內積血，但尿激酶誘發腦室內炎性反應較小[33]。

3.4.2 其他新型藥物 動物實驗發現：①肝素可以減輕腦出血后白質損傷，減少白質束內細胞凋亡[34]；②辛伐他丁可加速血腫吸收、減小腦室體積，減輕鐵蓄積、增加室管膜纖毛細胞的存活，上調小膠質細胞CD36 表達，促進小膠質細胞對紅細胞的吞噬[35]；③間充質干細可抑制炎性反應，誘導腦出血后神經生發和改善病人神經功能[36]。此外，研究發現炎癥，除對腦神經的毒性作用外，還可通過激活脈絡叢上皮TLR4 受體和刺激NKCC1 活性，誘導腦脊液高分泌（與紅凝塊降解的血紅蛋白和血紅素相關），從而促進出血后腦積水的形成。

綜上所述，IVH病死率、致殘率高。EVD是重要的治療方法；但神經內鏡可更快、更徹底的清除腦室內血腫，還可減輕血液代謝產物對神經功能的遲發性損害，改善病人預后。