1例腹膜透析治療的慢性腎功能不全繼發腦出血破入腦室行腦室外引流術的護理

盧 紅

1 病例資料

55 歲女性，因血糖升高、肌酐高、浮腫于2019 年6 月13日入住腎內科。入院體格檢查：神志清楚，GCS評分15分；顏面部浮腫，雙眼瞼水腫；雙側瞳孔等圓等大，對光反射靈敏；腰骶部輕度凹陷性水腫；四肢肌力正常；右腹部留置腹膜透析管。心臟彩色超聲多普勒檢查顯示先天性心臟病、房間隔缺損、輕度肺動脈高壓、室間隔與左室后壁稍厚。泌尿系統彩色超聲多普勒檢查顯示雙腎彌漫性損害改變。既往有慢性腎病、腎性貧血、腎性高血壓、2型糖尿病、先天性房間隔缺損、梅毒、大皰性類天皰瘡病史。6月15日，出現血壓明顯升高，219/111 mmHg，意識不清，口吐白沫，雙側瞳孔不等大，對光反射遲鈍。急診CT 顯示急性腦出血，破入腦室。6 月15日，行雙側腦室外引流術，術中輸注3 U 同型紅細胞懸液。6月24日，雙腦室外引流處于夾閉狀態，雙側瞳孔不等大，對光反射消失，四肢肌力3 級。6 月25 日，拔除左腦室外引流管。6月27日，拔除右腦室外引流管。7月26日，病人出院。

2 術后護理

2.1 腹膜透析治療的護理 術后根據病人出入量、腎功能、肝功能指標的變化，合理制定腹透方案。根據需要請腎內科透析小組會診，觀察透析管的透析狀態，透析液的性狀、顏色、量；準確記錄透析液的進出量，警惕腹透并發癥。

2.2 腸內營養的護理 鼻飼前檢查鼻胃管的固定情況，確認胃管前端在胃內后，進行鼻飼。鼻飼速度從20 ml/h開始，每四小時回抽一次胃液，根據消化情況，調節營養液泵入速度。

2.3 血糖的監測 皮下注射短效胰島素諾和靈R 加長效甘精胰島素控制血糖，每天監測血糖4次。隨機血糖盡可能控制在＜11 mmol/L。根據隨機血糖浮動規律，請內分泌科會診制定和調整血糖控制方案。病人右側腹壁下有留置的腹膜透析管穿行，腹壁皮下注射時，避開右側腹壁，選擇左側腹壁皮下注射，避免穿刺到皮下的腹膜透析管。

2.4 積極維持水、電解質的平衡 精確記錄每天腹透液的進出量，嚴密監控腎功能和肝功能情況，出現電解質異常時，及時調整。因有房間隔缺損、肺動脈高壓，靜脈給藥時，使用輸液泵控制靜脈輸注，速度控制在＜60 ml/h。

2.5 腦室外引流管的護理 引流管留置期間，保持引流管高于外耳道15 cm。引流管保持通暢，防止管道扭曲。密切監測顱內壓變化，顱內壓＞20 mmHg時，及時CT掃描，早期發現遲發性血腫及術后復發血腫、腦水腫。嚴密觀察和記錄腦脊液的引流情況，準確記錄24 h腦脊液的引流量。

2.6 控制血壓和甲狀腺激素補充藥物治療 密切監測每小時的血壓波動，血壓波動幅度大時，定時鼻飼降血壓藥。收縮壓＞160 mmHg時，及時調整降壓藥給藥時間和給藥方案。視情況請心內科會診，調整降壓藥用藥方案。

病人切除了部分甲狀腺，甲狀腺激素分泌不足，每天早上鼻飼左甲狀腺素鈉片75 μg。定期監測甲狀腺功能，根據檢查結果，調整優甲樂鼻飼藥物劑量。

2.7 糾正貧血和低蛋白血癥 皮下注射重組人促紅素，刺激髓質內紅系干細胞增殖和分化，糾正紅細胞低下狀況。血紅蛋白濃度＜70 g/L時，輸注同型紅細胞懸液。定期監血清白蛋白情況，當血清白蛋白＜25 g/L，可靜脈滴注人血白蛋白。

2.8 抗感染治療 監測體溫和血常規變化，出現異常時，結合血培養、腦脊液培養、透析液培養、痰培養等情況，選用有效抗生素治療。病人梅毒抗體陽性，合并尿培養多重耐藥菌大腸埃希菌，除標準預防外，還執行接觸隔離。病人置單間，床尾放置消毒洗手液。房間物表和地面每天使用1 000mg/l 含氯消毒劑消毒2 次；不能耐受含氯消毒劑的物表，每天使用75%酒精擦拭2 次。指導病人家屬和陪護每天使用2%氯己定沐浴液給予病人擦浴，減少和預防多重耐藥菌的定植。接觸病人體液的操作，穿戴手套，隔離衣。接觸病人的所有垃圾，置入黃色醫用垃圾袋處理。病人所換下的衣服、被褥等個人被服用品，放入白色塑料袋雙層密封后送洗消毒。

3 體會

現在臨床分科越來越細，對于病情復雜的病人，需要多學科合作配合，開放式溝通，對病人進行制定合理的個體化護理方案，幫助病人達到早日康復的目標。