微血管減壓術與經皮微球囊壓迫術治療原發性三叉神經痛的療效對比

張銳光 陳浩龍 曹 西 朱廣富 任新亮

原發性三叉神經痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）表現為反復性、間歇性、電擊樣疼痛，多見于中老年人，首選藥物治療，一線藥物為卡馬西平。對于藥物療效不理想或不耐受的病人，可選擇手術。 目前，微血管減壓術（micro- vascular decompression，MVD）和經皮微球囊壓迫術（percutaneous microballoon compression，PMC）廣泛應 用[1～5]。2012 年9 月 至2016 年5 月 采 用MVD 和PMC治療PTN共76例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：①術前影像學資料排除占位性病變，PTN 診斷明確；②除口服藥物外，未進行其他外科干預；③未合并其他顱內疾?。虎芸膳浜线M行術后隨訪。MVD 治療41 例（MVD 組），其中男18例，女23 例；年齡41～70 歲；疼痛位于左側19 例，右側22例。PMC治療35例（PMC組），其中男19例，女16 例；年齡44～75 歲；疼痛位于左側21 例，右側14例。兩組性別、年齡、疼痛側別無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 手術方法

1.2.1 MVD 取健側臥位，行患側枕下乙狀竇后直切口，暴露顱骨，鉆孔兩個，銑刀開顱，暴露橫竇和乙狀竇交匯處，弧形剪開硬腦膜。顯微鏡下輕拉小腦半球，緩慢釋放腦脊液，銳性松解橋腦小角池的蛛網膜，暴露面、聽和三叉神經，沿三叉神經行程尋找責任血管，確認后用Teflon棉隔開神經血管，用地塞米松和罌粟堿的溫生理鹽水沖洗術區，縫合硬腦膜，還納顱骨。

1.2.2 PMC 取仰臥位。設計患側口角外側2 cm為穿刺點，穿入頰部，透視機下可見穿刺針于顱底顴弓中點部，向內側穿刺，有落空感，置于卵圓孔開口處。觀察生命體征，導入球囊，推入造影劑0.5～1 ml，可見梨形或啞鈴型球囊充盈，形態滿意，持續壓迫3 min，撤去穿刺針及球囊導管。

1.3 術后處理 術后嚴格臥床72 h，密切觀察生命體征、意識、瞳孔、肢體活動等。

1.4 疼痛評估 采用視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）評分評估疼痛[6]：0～2分，無疼痛；3～4 分，輕微疼痛，無須服藥；5～6 分，疼痛需要口服藥物治療，可以完全緩解；7～8 分，疼痛口服藥物后不能完全緩解；9～10分，口服藥物無法控制。0～4為疼痛緩解。

1.5 統計學方法 應用SPSS 22.0軟件分析；計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2驗；等級資料采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術結果比較 術后當天，MVD組疼痛緩解率（95.1%，39/41）與PMC組（88.6%，31/35）無統計學差異（P＞0.05）。術后18 個月，MVD 組疼痛緩解率（90.2%，37/41）與PMC組（94.3%，33/35）無統計學差異（P＞0.05）。

2.2 兩組手術并發癥比較MVD 組術后出現面部麻木7例、咬肌無力2例、口唇皰疹7例、聽力減退1例；PMC 組術后出現面部麻木29 例、咬肌無力13 例、口唇皰疹2 例、角膜炎3 例。MVD 組術后并發癥發生率（29.3%，12/41）明顯低于PMC組（85.7%，30/35；P＜0.05）。

3 討論

目前，PTN的病因尚不明確，三叉神經出腦干范圍被血管壓迫是目前最被接受的理論[7]，脫髓鞘病變可能是主要的病理生理機制[8，9]。PTN 首選藥物治療，卡馬西平是首選藥物，療效較肯定，但有困倦、頭暈、皮疹及白細胞減少等副作用[10]。對于藥物治療后期效果差或一開始藥物無效的病人，仍需要手術治療。目前，臨床應用最廣泛的手術方法是MVD，但對基礎疾病多、不能耐受開顱手術或拒絕開顱手術的病人，PMC是安全有效的[11]。事實上，兩種手術的療效與術者有很大的關系。因為MVD 不損傷三叉神經，術后并發癥少，較PMC更有優勢。另外，經驗豐富的術者熟悉橋腦小角區的解剖結構，術中操作精細，明確責任血管，減少對周圍組織的牽拉與破壞，預后好[12，13]。對PMC而言，手術的成功與否在于準確的穿刺、適當的球囊壓力及壓迫時間[14]。穿刺失敗可能引起心率血壓驟變，或刺入頸內動脈危及病人生命。

MVD 也存在著各種并發癥。本文MVD 組術后出現聽力減退1例、面部麻木7例，咬肌無力2例；發生口唇皰疹7 例，其中4 例有皰疹病史，考慮手術操作原因使體內的皰疹病毒再次致病。據相關文獻報道，MVD并發癥還包括靜脈損傷、小腦損傷、腦脊液漏、顱內感染、顱內出血、皮下積液等[15]。

總之，MVD 和PMC 均是治療PTN 的有效方法，但PMC 的并發癥較多，在無手術禁忌癥情況下，建議采用MVD治療。